1. SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN
NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES
SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA S.A
TRÁMITE
Afiliación Traslado Fecha de diligenciamiento (día mes año) Fecha de Radicación día mes año)
II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE
Tipo de documento NIT. C.C. C.E. No. de documento Nombre o razón social
Dirección sede principal Municipio Departamento Teléfono Fax
Cra 48 A #13-27 Santiago de Cali Valle del Cauca 3809923
III. INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCERÁ SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR
INDEPENDIENTE
Actividad económica Código del centro de trabajo Clase de riesgo Dirección Municipio
2142 36 Cra 48 A #13-27 Santiago de Cali
Departamento
Valle del Cauca Teléfono Fax 3809923 Correo electrónico: EmpresaMEWLTDA@hotmail.com
IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR
TD No. de documento Primer apellido Segundo apellido Nombres
28.521.341 Palma Robayo Laura
Fecha de nacimiento (día mes año) Sexo Masculino Femenino x EPS
AFP Tipo de contrato: Civil Comercial Administrativo
x
Recibe transporte del
Contratante SI NO Forma de pago de la cotización Anticipado Mes vencido
Fecha inicio contrato (día mes año) Fecha terminación contrato (día mes año) Fecha inicio cobertura (día mes año)
13 febrero 2013 13 febrero 2015 16 febrero 2013
Ingreso Deducciones Ingreso mensual IBC Actividad a desarrollar Vigente Clase de riesgo dela actividad a ejecu
Asesoría Contable y financiera 12 meses