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1. 8. Su último impuesto sobre ingreso
9. Cuentas Bancarias (incluyendo cuentas de ahorros y préstamos, Uniones de crédito, IRA, Planes de retiro, Certificados de Depósito, etc.)
Nota: Complete todas las casillas, excepto las áreas obscurecidas. Escriba "NA" (no se aplica) en Ias casillas que no se aplican a usted.
2. Teléfono de su negocio1. Nombre y dirección del contribuyente
3. Marcar Ia casilla adecuada
Otro (Especifíque)Propietario único
Asociado
Corporación
Distrito (Condado)
6. Tipo do negocio4. Nombre y título de la persona entrevistada 5. Número de identificación
del empleador
7. Información acerca de propietarios, socios, oficiales, accionistas, etc.
Número
Telefónico
Interés Total de
las Acciones
Número de
Seguro Social
Fecha
Effectiva
Dirección del DomicilioNombre y Título
Sección I. Información General Financiera
Forma Año Tributario Ingresos netos antes de los impuestos
DirecciónNombre de Ia Institución BalanceNúmero de cuentaTipo de cuenta
Entre el total en la casilla 17
10. Crédito del Banco Disponible (Iínea de cobro, etc.)
Cantidad
de Crédito
Disponible
Límite de
Crédito
Cantidad
Adeudada
Pago
Mensuales
DirecciónNombre de la Institución
Totales (Entre en la casilla 24 ó 25 como sea adecuado)
11. Ubicación, número de caja y contenido de todas las cajas de seguridad rentadas o accedidas.
Form 433-B (SP)
(Rev. February 2000)
Department of the Treasury - Internal Revenue Service
Información de Cobro — Informe Personal para Negocios
(Si usted necesita espacio adicional, adjunte una hoja separada)
Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 1 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000)
( )

2. Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 2 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000)
Sección I - Continuación Información General Financiera
12. Propiedad Inmueble
Descripción breve y tipo de propiedad Dirección Física
a.
Distrito (Condado)
b.
c.
d.
13. Póliza de seguro de vida con el negocio como beneficiario
Valor del
Préstamo
Disponsible
Cantidad
Neta
Número de
Póliza
TipoCompañíaNombre del Asegurado
Total (Entre en la casilla 19)
14a. Información adicional en cuanto a su condición financiera (Procedimientos del tribunal, quiebras radicadas o anticipadas, ceder de bienes por menos de su
valor completo, cambios en Ias condiciones del mercado, etc.; incluya información con relación a Ia participación de Ia compañia en fideicomisos, herencias, planes de
compartir ganacias, etc.)
a. ¿Quien pidió prestado los fondos?
b. ¿Quien suministró los fondos?
15. Cuentas/Notas Activas (incluya contratos de trabajo, préstamos a accionistas, funcionarios, socios, etc.)
Nombre Dirección Fecha de Pago EstadoCantidad Adeudada
$
Distrito (Condado)
Distrito (Condado)
Distrito (Condado)
b. Sabe usted de alguna persona u
organización que pidió prestado o de
alguna otra manera proporcionó
fondos para pagar la nómina neta:
Total (Entre en la casilla 18) $

3. Valor
Neto de
Activos
Sección II. Análisis de Pasivos y Acitvos (Bienes y Deudas)
Valor
Corriente
del
Mercado
Descripción
Pasivos
Balance
Adeudado
Fecha de
Empeño
Nombre y Dirección del Gravamen/Poseedor
del Pagaré/Obligado
(f)(b) (h)(a) (d) (g)(c) (e)
16. Dinero en efectivo
17. Cuentas bancarias
18. Cuentas por cobrar
19. Valor del préstamo de seguro de vida
a.
20. Propiedad
Inmueble
(de la
casilla 12)
b.
c.
d.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
26. Impuestos Federales Adeudados
27. Total
Cantidad
de Pago
Mensual
Fecha del
Pago Final
21. Vehículos
(modelo,
año, y
licencia)
22. Máquinas y
Equipo
(Especifíque)
23. Inventario de
Mercancias
(Especifíque)
24. Otros Bienes
(Especifíque)
25. Otras Deudas
(Incluyendo
notas y
juicios)
Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 3 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000)

4. Sección Ill. Análisis de Ingresos y Gastos
Método de Contabilidad UsadoLa siguiente información se aplica a ingresos y gastos durante el
período de a .
Ingresos Gastos
34. Materiales comprados28. Recibos totales de ventas, servicios, etc. $ $
35. Salarios y sueldos netos
Número de empleados29. Ingresos de renta totales
36. Renta30. Interés
37. Pagos a Plazos permitibles31. Dividendos
32. Otros Ingresos (Especifíque) 38. Materiales
39. Utilidades/Teléfono
40. Gasolina/Aceite
41. Arreglos y Mantenimiento
42. Seguro
43. Impuestos actuales
44. Otro (Especifíque)
45. Gastos Totales (Uso único del IRS)33. Ingresos totales $ $
48. Diferencia del precio neto
(Uso único del IRS)
Bajo penalidad de perjurio, yo declaro que bajo mi mejor conocimiento y creencia, esta
declaración de bienes, deudas y cualquier otra información es verdadera, correcta y completa.
47. Firma 48. Fecha
Para el uso único del IRS debajo de esta Iínea
Verificación/Análisis Financiero
Fecha de Información
o Embargo verificado
Fecha de inspección
de la propiedad
Cantidad estimada de
la venta forzadaDescripción
Fuentes de ingresos/crédito (Reporte de D&B)
Gastos (Costos)
Propiedad inmueble
Vehículos
Maquinaria y equipo
Mercancía
Cuentas por cobrar
Información de la corporación, si aplica
Mayor o manor poseedor del gravamen
Otros pasivos/activos
Explique cualquier diferencia entre el encasillado 46 (ó P&L) y la cantidad de pagos a plazos:
Certificación:
Catalog No. 20596B www.irs.gov Página 4 Form 433-B (SP) (Rev. 2-2000)
Nombre del Originador y el número del IDRS Fecha
$