1. NUMERO CENTROS
DE TRABAJO
LAGELETNATNESERPERUSORODAELPMELEDAMRIF
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OVITUCESNOC
FECHA RADICACION
NOICCERIDEDOIBMAC
TIPO DE DOC.CAMBIO DE NUMERO DE IDENTIFICACION REPRESENTANTE LEGAL No. DE
DOCUMENTO
TIPO
DOC.
ACIMONOCEDADIVITCAOIBMAC
LAICOSNOZAREDOIBMAC
DADEVONELLATED.II
OJABARTEDORTNEC
OJABARTEDORTNECNOICAMROFNI.VI
o.N
.BART
OGIDOC
ORTNEC
DADIVITCAOGIDOC
ACIMONOCEACIMONOCEDADIVITCA
DOC
VON
IS
ON
IS
ON
IS
ON
IS
ON
IS
ON
IS
ON
%
%
%
%
%
%
IS
ON %
XAFOIPICINUM OTNEMATRAPEDNOICCERID
ARTSINIMUS
.PSNART
ESALC
OGSEIR
AFIRAT
NOICALUCNIV
ASERPMEALEDSELARENEGSOTAD.III
VDNo. DE DOCUMENTO
No. DE DOCUMENTO
OILICIMOD
LAPICNIRP
OIPICINUM
CORREO
ELECTRONICO
TEL. FAXDEPTO.
EDOREMUN
SELASRUCUS
DADIVITCA
ACIMONOCE
TIPO DOC.
LAICOSNOZAR
ERBMONO
VALOR
NOMINA
NUMERO INICIAL
DE TRABAJADORES
LAGELETNATNESERPERERBMON
OGRAC
TIPO DOC.
INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
OGIDOC
PAGO
DE
APORTES SUCURSAL
CONSOLIDADOPERIODO
DE PAGO MENSUAL
QUINCENAL
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
ARL
CUS
GAP ONOFELETROTCES
ONABRU
LARUR
ROTCES
ACIDIRUJANOSREP LARUTANANOSREP ODAICOSAOJABARTAVITAREPOOC NOICAICOSAONOICAIMERGA ORTO
ETIMART.I
AFILIACION
ZEVAREMIRP
1 A
Ñ
O
D
I
A
M
E
S
ROIRETNAARODARTSINIMDATIN
AFILIACION POR
ODALSART
VD
2
CORREO
ELECTRONICO
EBICEREUQOIRANOICNUF
SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES
FORMULARIO DE AFILIACION Y/O
ACTUALIZACION DE EMPLEADORES
O.P.236189-10/12
- EMPLEADOR -
-ARL-
NIT 860.011.153-6
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
AVDA. CRA. 45 (AUTOPISTA NORTE)
No. 94-72 BOGOTA, D.C.
www.positiva.gov.co
ESTATAL
PRIVADA
MIXTA
NATURALEZAPERSONA RESPONSABLE CARGO
B.3000-01-05Rev.3Nov.2012
AutorizadoporlaSuperintendenciaFinancieraparaoperarelramodeSegurosdeRiesgosLaborales,medianteResoluciónNo.3187
del28deDiciembrede1995.ParatodoslosefectosdeafiliaciónycoberturadelSistemaGeneraldeRiesgosLaborales.
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
URBANO
RURAL
URBANO
RURAL
URBANO
RURAL
URBANO
RURAL
URBANO
RURAL
URBANO
RURAL
URBANO
RURAL
INDIQUE EMPRESA ANTERIOR
RAZON SOCIAL O NOMBRE
NOICALUCNIVSEDEDATRAC
SOBICERAXENA
EDAIPOCATNUJDA
NOICAILIFAEDAICNATSNOC
ROIRETNAPRA
NOVEDAD3
TARIFA ARL ANTERIORFECHA INICIO DE LA VIGENCIA CON LA ARL
INTERMEDIARIO
TIPO DOC.
SI NO
NOMBRE INTERMEDIARIO
CLAVE
C E N P
%
Con este formulario se perfecciona la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales y constituye el respectivo
contrato de administración de Riesgos Laborales Ley 1562 de 2012, regido en todos sus aspectos por lo dispuesto
en la Ley 100 de 1993, en el Decreto 1295 de 1994.