Formato de solicitud de licencia para interinato por maternidad en el Ministerio de Educación de Guatemala

1. RHA-FOR-10
FORMULARIO
SOLICITUD DE LICENCIA
Del Proceso: Recursos Humanos Administrativos
Código: RHA-FOR-10
Versión 6
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II. Para ser llenado por el Médico Jefe del Centro de Salud en casos de maternidad o enfermedad de empleados no cubiertos por el IGSS.
Fecha del Examen Médico
Fecha de Suspensión
Fecha probable del parto
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Observaciones del Médico (Diagnóstico y período de suspensión)
PREPRIMARIA
PRIMARIA
MEDIA
ADMINISTRATIVO
Puesto que ocupa
TÉCNICO ADMINISTRATIVO
Especialidad del Puesto
NombreDependencia:
Código de del Médico
Firma y Sello Del Médico
Nombre de la Dependencia o Establecimiento:
DirecciónColegiado
No. de de Dependencia:
Cargo
TIEMPO SOLICITADO
FECHA INICIO
FECHA FINAL
ENFERMEDAD
PERSONAL
MATERNIDAD
OTROS
SIN SUELDO
ASCENSO TEMPORAL
ACCIDENTE
LICENCIA:
CON SUELDO
PRORROGA
Firma del solicitante
III. Para ser llenado por el Director o Jefe inmediato del Solicitante
FECHA:
Nombre
Observaciones:
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Fecha de Envió a Supervisión
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Firma y Sello del Director o Jefe inmediato
IV. Para ser llenado por el Supervisor
FECHA:
Nombre
Fecha de Envió a Dirección
Personal
Distrito:
¿Ha gozado el interesado de otra
licencia en este ciclo?
SI
NO
¿Cuánto
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MOTIVO
PROPUESTA INTERINA
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
Cédula de Vecindad
APELLIDO DE CASADA
PRIMER NOMBRE
Departamento
SEGUNDO NOMBRE
Municipio
Dirección Particular:
Teléfono:
Título
ESCALAFON
Nivel
Escalafo
nario
Especialidad
No. de Registro
Clase
Folleto
PREPRIMARIA
SECUNDARIA
EDUCACION ESPECIAL
PRIMARIA
VOCACIONAL
TECNICO-ADMINISTRATIVO
Fecha de recepción Dirección de Personal:
DTP/AI/MG
TERCER NOMBRE
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Nombre y firma de quien recibe
Firma y sello del supervisor