gffgfd

1. POLIZA DE SALUD
SOLICITUD DE SEGURO Y
DECLARACION DE SALUD
E0301043 –09/04 MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL N° 12
FECHA DE SOLICITUD
NUMERO DE POLIZA FECHA DE INICIO POLIZA FECHA INICIO CERTIFICADO
2.DATOS DEL TOMADOR
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL
C.I. / RIF INGRESO PROMEDIO MENSUAL
FINANCIADO CARGO EN CUENTA (LLENAR AUTORIZACION)
CONTADO:
EFECTIVO CHEQUE
PERSONA
1.DATOS DE LA POLIZA
3.FORMA DE PAGO
2DO. APELLIDO O APELLIDO DE CASADA 1ER. NOMBRE E INICIAL DEL 2DO.
5.PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA
1ER APELLIDO
1ER NOMBRE E
INICIAL DEL 2DO
2DO APELLIDO O
N° CEDULA DE IDENTIDAD
APELLIDO DE CASADA
FECHA DE
NACIMIENTO
1
2
3
4
5
6
ASEGURADO TITULAR
CORRIENTE AHORRO
TARJETA DE CREDITO VISA MASTER VENCIMIENTO________________
N° DE CUENTA_______________________ BANCO____________________
4.DATOS DEL SOLICITANTE (ASEGURADO TITULAR)
1ER. APELLIDO
DIRECCION DE HABITACION
CIUDAD ESTADO TELEFONO HABITACION TELEFONO CELULAR
PROFESION / OCUPACION NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA
TELEFONO TRABAJO FECHA DE INGRESO FECHA DE MATRIMONIO
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
INGRESO PROMEDIO MENSUAL
N° DE SOLICITUD
FIRMA DEL SOLICITANTE __________________________________ 1/3

2. NOTA: COLOCAR LA INFORMACION DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA DE ACUERDO AL NUMERO
CON EL CUAL FUERON IDENTIFICADAS EN EL RECUADRO ANTERIOR
1 TITULAR
2
3
4
5
6
ESTADO CIVIL
S C D V
SEXO PESO ESTATURA
DEPORTE QUE
PRACTICA
TRABAJA
SI NO
PERSONA
N°
RELACION CON
EL TITULAR
6.COBERTURAS SOLICITADAS
PLAN DEDUCIBLE RIESGOS EXTRAORDINARIOS
MATERNIDAD INDIQUE EL NRO DE LA PERSONA, INDICADA EN EL
CUADRO ANTERIOR __________________________
SI NO
SI NO
7.DECLARACION DE SALUD
(Favor responder tomando en cuenta a cada persona a ser incluida en la póliza)
SECCION I
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
1. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES NEUROLOGICAS, EJEMPLO: TUMORES, ANEURISMAS,
CONVULSIONES, PARALISIS?
2. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES RESPIRATORIA S, EJEMPLO: ASMA SINUSITIS, NEUMONIA,
TUBERCULOSIS?
3. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, EJEMPLO: VARICES, INFARTO,
HIPERTENSION ARTERIAL, SOPLOS?
4. ¿HA PADECIDO O PADECE ALTERACIONES O ENFERMEDADES EN LAS GLANDULAS MAMARIAS?
5. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFEMEDADES GASTROINTESTINAL, EJEMPLO: GASTRITIS, ULCERAS, HEPATITIS,
VESICULA,ENFERMEDAD INTESTINAL?
6. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO, EJEMPLO: CALCULOS
RENALES, INFECCIONES URINARIAS?
7. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES, EJEMPLO: ARTRITIS, HERNIAS,
REUMATISMO?
8. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES ENDROCRINAS, EJEMPLO: DIABETES, HIPERTIROIDISMO,
HIPOTIROISDISMO?
SECCION II
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
9. ¿RECIBE TRATAMIENTO ONCOLOGICO?
10. ¿PADECE DE SIDA O TIENE PRUEBAS POSITIVAS DEL VIRUS?
11. ¿RECIBE TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS O RIÑON ARTIFICIAL?
12. ¿PADECE O HA PADECIDO DE ALCOHOLISMO?
13. ¿PADECE O HA PADECIDO DE TOXICOMANIA?
14. ¿PADECE ALGUNA LIMITACION FISICA ?
15. ¿PADECE ALGUNA LIMITACION PSIQUICA ?
16. ¿PADECE ALGUNA LIMITACION FUNCIONAL?
SECCION III
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
17. ¿HA ESTADO EN OBSERVACION EN ALGUN CENTRO DE SALUD?
18. ¿HA SIDO INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE ALGUNA VEZ?
19. ¿TIENE PREVISTA ALGUNA INTERVENCION QUIRURGICA?
20. ¿SE ENCUENTRA EN ESTADO DE GESTACION?
21. ¿PADECE DE ALERGIAS?
22. ¿HA SIDO SOMETIDO A ALGUN ESTUDIO DE ESTERILIDAD O ALGUNA INTERV ENCION
QUIRURGICA CONTRACEPTIVA, EJEMPLO: VASECTOMIA, LIGADURA DE TROMPAS?
FIRMA DEL SOLICITANTE __________________________________ 2/3

3. SI NO
SI NO
SI NO
23. ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA?
24. ¿RECIBE TRATAMIENTO O CONTROL MEDICO DE ALGUN TIPO?
25. ¿HA ESTADO O ESTA DE REPOSO, POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE?
26. ¿FUMA 10 O MAS CIGARRILLOS AL DIA?
27. ¿CONSUME 5 O MAS TRAGOS POR OCASION AL MENOS UNA VEZ POR SEMANA?
28. ¿TIENE CONTRATADA ALGUNA POLIZA DE SALUD EN LA ACTUALIDAD?
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE ASEGURADORA ____________________________________
SI NO
• DE DETALLES COMPLETOS SOBRE LAS PREGUNTAS CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE. CONSIGNE INFORME
CAUSA Y/O
DIAGNOSTICO
FECHA DE
COMIENZO DURACION
MEDICO
PERSONA
N°
PREGUNTA
SECCION Y N°
NOMBRE DEL MEDICO
HOSPITAL O CLINICA
• SI LA COMPAÑIA CONSIDERARA NECESARIO OBTENER INFORMACION MAS COMPLETA DE SU ESTADO DE
SALUD Y EL DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA, A FIN DE PODER EFECTUAR UNA MEJOR
EVALUACION ¿ESTARIAN DISPUESTO(S) A SOMETERSE A UN RECONOCIMIENTO MEDICO CON UNO DE
NUESTROS ASESORES? SI NO
8.PAGO DE SINIESTRO POR TRANSFERENCIA
AUTORIZO A DEPOSITAR EN LA CUENTA DE ____________________________________C.I____________________
NRO.___________________________ CORRIENTE AHORRO DEL BANCO_________________________,
EL IMPORTE CORRESPONDIENTE AL PAGO DE CUALQUIER SINIESTRO.
9.DECLARACION
EL SOLICITANTE DECLARA: A) QUE ESTA SOLICITUD DE SEGUROS, HA SIDO COMPLEMENTADA Y CUMPLIMENTADA
EXCLUSIVAMENTE POR EL, LA CUAL SERVIRA DE BASE A MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A.DE SEGUROS, PARA LA EMISION DE LA
POLIZA Y EL COBRO DE PRIMA CORRESPONDIENTE; B) QUE LAS DECLARACIONES FORMULADAS EN ESTA SOLICITUD DE
SEGUROS, SON VERIDICAS EN TODAS SUS PARTES, SIN HABER INCURRIDO EN OMISION O RETICENCIA ALGUNA; C) QUE
INFORMARA POR ESCRITO A MAPFRELA SEGURIDAD, C.A.DESEGUROS, CUALQUIER HECHO QUE MODIFIQUE LA INFORMACION
SUMINISTRADA EN ESTA SOLICITUD DE SEGUROS: D) QUE AUTORIZA A MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS, PARA
REQUERIR CUALQUIER INFORMACION A MEDICOS, CLINICAS U HOSPITALES, RELACIONADAS CON EL ESTADO DE SALUD DEL
ASEGURADO TITULAR Y DEMAS PERSONAS ASEGURADAS, EXIMIENDO A TALES ENTES DEL SECRETO PROFESIONAL Y DE TODA
RESPONSABILIDAD QUE PUEDA DERIVARSE DE TALES INFORMACIONES.
Y YO,_____________________________________________________, C.I. N°____________________EN MI CARACTER DE TOMADOR
DE LA POLIZA O, REPRESENTANTE DEL TOMADOR (PERSONA JURIDICA CON RIF N°____________________), DECLARO: QUE EL
DINERO QUE SERA UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA, PROVENDRA DE UNA FUENTE LICITA Y POR TANTO NO TIENE
RELACION ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TITULOS, PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES
ILICITAS A QUE SE REFIERE LA LEY ORGANICA DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICAS.
LUGAR Y FECHA__________________________________________________________ HORA_________
FIRMA DEL SOLICITANTE
(ASEGURADO TITULAR)
FIRMA Y SELLO DEL
TOMADOR
NOMBRE, CODIGO Y FIRMA DEL PRODUCTOR
TIPO DE MOVIMIENTO:
10.SOLO PARA USO DE LA COMPAÑIA
NUEVA POLIZA INDIVIDUAL
INCLUSION
POLIZA COLECTIVA
POLIZA INDIVIDUAL
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS MEDIANTE OFICIO N° 007569 DE FECHA 09 SEPTIEMBRE 2004
SI NO
SI NO
SECCION IV