FUAS COD. PREST. ENFERMERIA.pdf

ITINERANTE EXTRAMURAL
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
x
Maria Gonzales Torres
21173492
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
SANTA ADRIANA
ESPECIALIDAD EGRESADO
OTRA VACUNA
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
DIA
9 0
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
R
D
PENTAVAL
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
REPORTE VINCULADO
APO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
VACAM
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
2
P D R
GRUPO DE
RIESGO HVB
CONSULTA
EXTERNA
PAB (cm)
2
SI
INFLUENZA
CPN (N°)
9
N° FUA A VINCULAR
P.A. (mmHg)
x
Nº Autorización
2
1
REFERIDO
11
Nº Autorización
OBITO
FECHA
2
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
1
0
PUERPERA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
DIA
DE ALTA
2
DE LA ATENCIÓN
0
MES
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO 1
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
ALTA CITA
EMERGENCIA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
OTRO
APODERADO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
2
ASEGURADO
EDAD GEST
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
FIRMA
IMC (Kg/M2
)
ADULTO MAYOR
TAP/ EEDP o
TEPSI
Andrea Coa Quispe
NO
Monto S/.
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
54
SEPELIO
BCG
DPT
TRASLADO
VACUNAS N° DE DOSIS
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PAROTID
x
ANTINEUMOC
N° RNE
R
6
D
N° DE COLEGIATURA
D
P
CIE - 10
x
R
60636
DT ADULTO (N°
DOSIS)
DEL RECIEN NACIDO
1°
SPR
RUBEOLA
JOVEN Y ADULTO
CRED N°
ROTAVIRUS
NO
NO
NO
APGAR
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
INTEGRAL
ASA
x
R.N. PREMATURO
D
D
D
D
R
CONTROL
PUERP (N°)
P
Registrar por lo menos uno de los 8 diagnósticos descritos (REGLA DE CONSISTENCIA N° 27)
44657486
P R
R
D
D
N° DE DNI
HVB
R
Z001
R
____________
VPH
TIPO DE DX
EDAD GEST RN
(SEM)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
EGRESO
2
CIE - 10
NOR.
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
COMPLETAS
PARA LA EDAD
5°
SR 2
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
R
INGRESO
N°
IPV
Control de salud de rutina de Niño
TIPO DE DX
ATENCIÓN
DIRECTA
:
ANTIAMARILICA
PAT.
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
REFERENCIA REALIZADA POR
00003301
00000562
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO
00003301
X AMBULATORIA
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LA IPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
X
INTRAMURAL X
IDENTIFICACIÓN
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DEL ASEGURADO / USUARIO
NÚMERO
REFERENCIA
EMERGENCIA
OFERTA FLEXIBLE
CÓD. RENAES
N° HOJA DE
REFERENCIA
ARIANA
3208
N° DE HISTORIA CLÍNICA
COD. SEGURO
TDI INSTITUCIÓN
QUISPE
290 92240656
2
PARI
58
FEMENINO x
MASCULINO
MIA
ETNIA
001
PRIMER NOMBRE
HORA
2
76849614
APELLIDO MATERNO
OTROS NOMBRES
DE INGRESO
10
HOSPITALIZACIÓN
AÑO
DIRESA /
OTROS
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
UPS
AÑO
SEXO
SALUD MATERNA
AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2
FECHA DE ATENCIÓN
MES
MES
DIA
FECHA
GESTANTE
0 1 2
PESO (Kg) 4.1 TALLA (cm)
0
HOSPITALIZACIÓN
CÓD. AUTORIZACIÓN
CORTE
ADMINIS.
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
NATIMUERTO
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
22
Monto S/.
FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
Control de Crecimiento y Desarrollo del Niño
(a) de 0 a 4 años 11meses 29 dias
El Nº de CRED que se realiza al niño es:
AL REVERSO DE LA FUA
MARCAR LOS CAMPOS
SI o NO SEGUN SEA EL
CASO
TAMBIEN SE REALIZA CON
AFILIACION TEMPORAL
EJM: 290-E-12343456
REGLA DE
CONSISTENCIA RJ Nº
241-2015
DESTINO DEL
ASEGURADO:ALTA
CITADO
TOPES: DIA : 01
MES :01
AÑO: 12
TERMINO
DE CADA
GRUPO
DATOS
OBLIGATORIOS
DELGADEZ SEVERA.............
DIAGNOSTICO
PARA NIÑO SANO

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 12
SEGUN
CORRESPONDA
6 MESES, 12 MESES, 18
MESES
RESULTADO DE Hb
(AJUSTADO)
99381 ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO
99382 ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1AÑO A 4 AÑOS
99403 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 12
9940105 consejeria en at temprana del desar 01 01 01 12

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO x
21173492
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
44657486 Andrea Coa Quispe 60636
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
ANEMIA (REGLA DE CONSISTENCIA N° 27) P D R D509 D
CIE - 10
Control de salud de rutina de Niño P D R Z001 D R
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL 3
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
NO
VACAM
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x SPR
ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI
R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
TEPSI x ADULTO MAYOR
RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO 1
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 6
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 4.1 TALLA (cm) 54 P.A. (mmHg) BCG
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA x
TRASLADO
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
OBITO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE ALTA
0 9 0 1 2 0 2 1 11 :
10 001
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 2
58
FEMENINO x
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 9 1 1
3208
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
Camila Yaneth
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
Castañeda Cerquin
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 76849614 290 2 76849614 COD. SEGURO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00003301 SANTA ADRIANA
00003301 22
NÚMERO DE FORMATO
00004000
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
El Nº de CRED que se realiza al niño es:
MARCAR LOS CAMPOS
CASO
AFILIACION TEMPORAL
EJM: 290-E-12343456
REGLA DE
CONSISTENCIA RJ Nº
241-2015
DESTINO DEL
ASEGURADO:ALTA
CITADO
TOPES: DIA : 01
MES :01
AÑO: 12
TERMINO
DE CADA
GRUPO
DATOS
OBLIGATORIOS
DIAGNOSTICO
PARA NIÑO SANO

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 10.9
SEGUN
CORRESPONDA
6 MESES, 12 MESES, 18
MESES
RESULTADO DE Hb
(AJUSTADO)

SI
SI
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO x
Rocio Sabala Gomez
47159312
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
(REGLA DE CONSISTENCIA N° 27) P D R D
CIE - 10
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI x ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 10
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
PESO (Kg) 2.5 TALLA (cm) 48.5 P.A. (mmHg) BCG
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA x
TRASLADO
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
OBITO
DE ALTA
0 7 0 2 2 0 2 2 9 :
40 002
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 2
58
FEMENINO
NACIMIENTO 0 7 1 1
4822
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
LUIS FERNANDO
GONZALES SAVALA
290 E 283495 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
00003301 22
NÚMERO DE FORMATO
00000808
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
Control de Crecimiento y Desarrollo del Niño (a) de
0 a 12 meses con Bajo Peso al Nacer (< 2.500 mg)
Se refiere a la atencion ambulatoria preventiva
del Recien Nacido con menos de 2.500 gramos .
Es realizada por el medico y personal capacitado
de acuerdo al nivel resolutivo del
establecimiento.
Se realizan 18 controles ambulatorios hasta el
año de edad.
Referencia : RM Nº 828-2013/MINSA
REGLA DE CONSISTENCIA 13
DESTINO DEL
ASEGURADO:ALTA
CITADO
TOPES: DIA : 01
MES :05
AÑO: 18
AL REVERSO DEL FUA
MARCAR LOS CAMPOS
CASO
NOTA: SI EL NIÑO PRESENTARA ANEMIA REVISAR RC
61

AL REVERSO DEL FUA

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO x
41188234
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
P D R D
CIE - 10
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA NO ESPECIFICADA P D R E43.X D R
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA x
TRASLADO
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
OBITO
DE ALTA
1 4 0 2 2 0 2 2 13 :
15 005
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
7
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
58
FEMENINO
NACIMIENTO 2 4 0 6
4215
PARTO / FECHA DE
PARTO
Ricardo Juan
Galarza Guzman
2 71452510 290 2 71452510 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
22
00003301 00000012
NÚMERO DE FORMATO
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS (AS) CON RIESGO NUTRICIONAL O
DESNUTRICION DE 0 A 11 AÑOS 11 MESES Y 29 DIAS
DESTINO DEL
ASEGURADO:ALTA
CITADO
TOPES: DIA : 01
MES :04
AÑO: 12

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
NO
NO
APODERADO x
45697912
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
P D R D
CIE - 10
Otras medidas profilácticas especificadas P D R Z29.8 D R
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA x
TRASLADO
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
OBITO
DE ALTA
1 1 0 2 2 0 2 2 8 :
30 007
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
8
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
58
FEMENINO
NACIMIENTO 1 1 0 1
4215
PARTO / FECHA DE
PARTO
Marcial Felipe
Paredes Cahui
2 78224953 290 2 78224953 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
00003301 22 00000650
NÚMERO DE FORMATO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES A NIÑOS (AS) DE 0 A 59
MESES
DESTINO DEL
ASEGURADO:ALTA
CITADO
TOPES: DIA : 01
MES :01
AÑO: 12
MARCAR LOS CAMPOS
CASO
DATOS
OBLIGATORIOS

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO x
45687912
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
P D R D
CIE - 10
Otras medidas profilacticas no especificadas P D R Z29.8 D R
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA x
TRASLADO
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
OBITO
DE ALTA
3 1 0 1 2 0 2 2 9 :
45 008
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
8
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
58
FEMENINO x
NACIMIENTO 3 0 0 1
5678
PARTO / FECHA DE
PARTO
Gloria Luz
Jimenez Ramirez
2 90890797 290 2 90890797 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
00003301 22 00005000
NÚMERO DE FORMATO
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
PROFILAXIS ANTIPARASITARIA EN NIÑOS (AS) DE 2 A 14 AÑOS 11 MESES
Y 29 DIAS
REGLA DE CONSISTENCIA
13
DESTINO DEL
ASEGURADO:ALTA
CITADO
TOPES: DIA : 01
MES :01
AÑO: 02
CON INTERVALO DE 6 meses
DATOS
OBLIGATORIOS

del Apoderado
00259 ALBENDAZOL 100mg/5ml x 20ml 01 01 01
00269 ALBENDAZOL 200mg 02 02 02
4582 MEBENDAZOL 100mg/5ml x 30ml 01 01 01
4585 MEBENDAZOL 100mg 02 02 01
COSIGNAR SOLO UN
MEDICAMENTO
SEGUN EDAD - ICI

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO x
45687912
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE
OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS
P D R Z762 D
CIE - 10
Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1 D R
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
PESO (Kg) 14 TALLA (cm) 84 P.A. (mmHg) BCG
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA x
TRASLADO
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
OBITO
DE ALTA
0 4 0 7 2 0 2 2 10 :
15 016
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 2
58
FEMENINO
NACIMIENTO 0 4 0 1
3476
PARTO / FECHA DE
PARTO
MARIANO JOSE
MAMANI QUISPE
2 77234567 290 2 92594990 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
00003301 22 00000203
NÚMERO DE FORMATO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
ESTIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS (AS) MENORES DE 35
MESESY 29 DIAS
DATOS
OBLIGATORIOS
CONSIGNAR UNO DE
LOS 2 DX

del Apoderado
9940105 consejeria en at. temprana del desarrollo 01 01 01

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
R
APODERADO x
45687912
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE COLEGIATURA
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
Registrar por lo menos uno de los 8 diagnósticos descritos (REGLA DE CONSISTENCIA N° 27) P D R D
CIE - 10
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
CIE - 10 TIPO DE DX
____________
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB
VPH
PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
SR IPV OTRA VACUNA
R.N. PREMATURO NO
NO
TAP/ EEDP o
TEPSI NO COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x SPR
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
ROTAVIRUS
PAB (cm) RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
PAROTID
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
ALTA x CITA HOSPITALIZACIÓN
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA x
TRASLADO
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
OBITO
DE ALTA
0 7 0 2 2 0 2 2 10 :
35 118
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
7
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
58
FEMENINO
NACIMIENTO 0 3 0 2
4592
PARTO / FECHA DE
PARTO
Josue Nemias
Yampara Quiroz
2 22436587 290 2 90058449 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
LUGAR DE
ATENCIÓN
00003301 22 00000222
NÚMERO DE FORMATO
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO (A) DE 5 A 9
AÑOS 11 MESES Y 29 DIAS
MARCAR LOS
CAMPOS SI
AMERITA EL
CASO
DATOS
OBLIGATORIOS REGISTRAR DE SER EL
CASO

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01
99383 ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 A 11 AÑOS 01 01 01

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
R
APODERADO x
45687912
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE COLEGIATURA
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
Registrar por lo menos uno de los 8 diagnósticos descritos (REGLA DE CONSISTENCIA N° 27) P D R D
CIE - 10
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
CIE - 10 TIPO DE DX
____________
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB
VPH
PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
SR IPV OTRA VACUNA
R.N. PREMATURO NO
NO
TAP/ EEDP o
TEPSI NO COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x SPR
ADULTO MAYOR ASA
VACAM DT ADULTO (N°
DOSIS)
ROTAVIRUS
PAB (cm) RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
PAROTID
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
ALTA x CITA HOSPITALIZACIÓN
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA x
TRASLADO
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
OBITO
DE ALTA
0 4 0 1 2 0 2 2 10 :
20 119
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
58
FEMENINO x
NACIMIENTO 0 1 0 1
3412
PARTO / FECHA DE
PARTO
CARLA RUTH
HUAQUISTO RAMOS
2 65098762 290 2 63360708 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
LUGAR DE
ATENCIÓN
00003301 22 00001111
NÚMERO DE FORMATO
PERÚ
M in is t e r io
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
del Apoderado
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO (A) DE 10 A 11 AÑOS 11
MESES Y 29 DIAS
MARCAR LOS CAMPOS
CASO
DATOS OBLIGATORIOS
REGISTRAR DE SER EL
CASO

Consejería si es que los realizan de acuerdo al catalogo de cpms
99383 ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 A 11 AÑOS 01 01 01

1
2
3
4
5
NÚMERO DE FORMATO
00003301 22 00003830
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
2 92710353 290 2 92710353 COD. SEGURO
HANCCO PONCE
LUNA ABBY VALENTINA
3208
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 1
58
FEMENINO x
NACIMIENTO 1 4
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 2
2
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
11 :
10 029
1 9 0 1 2 0 2 2 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA x
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
VACAM
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
EXAMEN DE SEGUIMIENTO CONSECUTIVO A OTRO TRATAMIENTO POR OTRAS AFECCIONES P D R Z098 D R
D R
P D R D
D R D
R
P D R
R
P D R D R
P
APODERADO x
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
PERÚ
M inisterio
de Salud
R
E
PU BLICA DEL PER
U
AFILIACION TEMPORAL
EJM: 290-E-12343456

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO x
21173492

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