Solicitud de evaluacion por el comité medico

1. SOLICITUD DE EVALUACION POR EL COMITÉ MEDICO
PARA LA AMPLIACION DE DESCANSO MEDICO POR
ACCIDENTE.
SEÑOR:
DIRECTOR DEL HOSPITAL II HUAMANGA ESSALUD
AYACUCHO.
Yo, María JesúsMENDIETA AMAO,identificadaconDNI
28203154, domiciliada en el Asentamiento Humano
Nery García Zarate Mz Q Lt 4, del departamento de
Ayacucho, Provincia de Huamanga, Distrito de
Ayacucho, me presento ante Ud. Y expongo.
Que, Habiéndome accidentado, el 22 de Diciembre de 2016, y habiendo sufrido como
consecuencia del accidente la rotura de ambos fémur, una de ellas; la pierna izquierda con
exposiciónde huesos,yhabiendosidointervenidaquirúrgicamenteporel DoctorTraumatólogo
Jhon Gutiérrez León, el 23 de diciembre haciéndome una limpieza quirúrgica para luego ser
referida a la Ciudad de Lima al Hospital Hospital Edgardo Rebagliati Martins, donde fui
intervenidael 16de enerodelfémurderechoyluegoel 22de enerodel fémurizquierdo,solicito
a supersonaderivaraquiencorrespondalaevaluaciónde mi casoante lacomisiónmédicapara
ampliar mi constancia por descanso médico, ya que el sistema no permite ampliarlo.
Para lo cual adjuntoel informe de EvaluaciónMedicadel Doctor TraumatólogoJhonGutiérrez
Leónpara iniciarel procesode evoluciónporparte de laComisiónMédica,ademásde adjuntar
la copia de mi DNI, ya que el reporte de cuenta Individual de Días de Incapacidad debe
adjuntarse por un personal que tenga acceso al sistema Integrado de gestión de Incapacidad,
además de solicitar que la oficina de Asistencia Social del HOSPITAL II HUAMANGA ESSALUD,
proporcione copiade lasevidenciasmedicasde mi historiaclínicaN°7220, a laComisiónMedica
para su Tramite regular.
Sin otro en particular me despido agradeciendo de ante mano su gentil atención.
Ayacucho, 12 de mayo de 2017.
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María Jesús MENDIETA AMAO
DNI 282023154