concepts about TBI in children

1. Traumatismo cranioencefálico
grave na criança
Antonio Souto
acasouto@bol.com.br
Médico coordenador
Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica
Unidade de Medicina Intensiva Neonatal
Hospital Padre Albino
Professor de Pediatria nível II
Faculdades Integradas Padre Albino

2. Função cerebral

3. Anatomia
Complacência

4. The Meninges
The meninges are layers
of tissue that separate the
skull and the brain.
Skull
Dura mater
Arachnoid Layer
Pia Mater
Brain

5. Tecido cerebral
Compressibilidade
Deformidade

7. Compartimentação
Herniação

9. Fluxo sanguíneo cerebral

13. Pressão de perfusão cerebral

14. Autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral

16. Cerebral Blood Flow: PaCO2
CO2: CBF is directly proportional to
PaCo2 between PaCo2 of 20-80 mm
Hg
The CO2 diffuses through the BBB and
forms H+ and HCO3-
The H+ ion affects CBF
CBF drops 1cc/100 gms /min/1mm hg
drop in PaCO2

18. Sistema ventricular / LCR

19. Cranial Volumes
10% Blood
10% CSF
10% Extracellular
70% Intracellular (35% Neuronal - 35% glial)
100% Total Cranial Volume

20. Doutrina de Monroe-Kellie

21. Complacência

26. Secondary mechanisms: ischemia, excitotoxicity, energy failure and cell
death cascades; cerebral swelling; and axonal injury; inflammation and
regeneration.
BBB, blood-brain barrier;ICP, intracranial cerebral pressure;CBV, cerebral blood volume

27. Schematic outlining putative mediators involved in the production of early
posttraumatic hypoperfusion and ischemia after severe traumatic brain injury (TBI)
eNOS, endothelial nitric oxide synthase.

28. Epidemiologia
internação prolongada com alta mortalidade e
morbidade
principal causa de morte em crianças acima de
cinco anos de idade
por mais de 50% dos óbitos na adolescência
presente nas vítimas de trauma e e responsável
por mais de 75% das mortes na infância

29. Children have a lower rate of mass lesions
requiring intervention than adults (25 vs 46%).
Even those with low GCS generally survive and
achieve social rehabilitation.
(Lieh-Lai, 1992) GCS 3-5, 55% “satisfactory”
(Bruce 1978) GCS 3-4, 80% good recovery or moderate
disability

30. Escala modificada para lactentes
Escala de Glasgow
Avaliação Pontos Avaliação Pontos
Abertura Ocular
Espontânea 4 Espontânea 4
Estímulo vocal 3 Estímulo vocal 3
Estímulo doloroso 2 Estímulo doloroso 2
Sem resposta 1 Sem resposta 1
Verbal
Orientado 5 Balbucia 5
Confuso 4 Irritado 4
Palavras inapropriadas 3 Chora à dor 3
Sons inespecífico 2 Geme à dor 2
Sem respostas 1 Sem resposta 1
Motor Movimentação
Obedece a comandos 6 Espontânea normal 6
Localiza a dor 5 Reage ao toque 5
Reage à dor 4 Reage à dor 4
Flexão anormal 3 Flexão anormal 3
Extensão anormal 2 Extensão anormal 2
Sem resposta 1 Sem resposta 1

31. Classificação
Mecanismo:
fechado (contuso), mais comuns na infância
Penetrante
Gravidade(Escala de coma de Glasgow):
leve (ECG 14 e 15)
moderada (ECG 9 a 13)
grave (ECG 3 a 8)
ECG parâmetro evolutivo e como índice
prognóstico

32. Classificação
Morfologia:
lesões extracranianas
fraturas do crânio
lesões intracranianas
Lesões intracranianas:
focais (hematomas)
difusas (concussão, lesão axonal difusa ou
edema e ingurgitamento cerebral)
as mais comuns em crianças com TCE

33. Lesão encefálica primária e
secundária
lesão primária
resultado direto da lesão mecânica
mecanismos:
impacto
aceleração e desaceleração
ocorre no momento do trauma
medidas de prevenção primaria

34. Lesão primária

35. Lesão encefálica primária e
secundária
lesão secundária
Inflamação
Lesão e resposta encefálica
Resposta sistêmica ao trauma
hipoxemia
hipercapnia ou hipocapnia
hipotensão arterial
hipertensão intracraniana
crises convulsivas
hipertermia
distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos (sódio e glicose)

36. prevenção e a correção dos fatores causadores de
lesão cerebral secundaria são as medidas mais
eficazes no tratamento da criança com TCE

37. Hypoxia must be avoided,
and correct immediately
Hypotension should be identified
and corrected as rapidly as
possible with fluid resuscitation.

39. Fatores relacionados a
gravidade
gravidade a lesão
hematoma subdural
hemorragia subaracnóidea
lesão axonal difusa
hipertensão intracraniana
edema cerebral
ingurgitamento cerebral difuso

40. Fatores relacionados a
gravidade
atendimento pre-hospitalar/hospitalar
hipotensão
hipóxia
hipercapnia
traumatismos associados
hiperglicemia
distúrbios de coagulação sanguínea

47. Tratamento
ABC
A –vias aéreas com imobilização da coluna cervical
B – Ventilação adequada, visando a normocapnia
C – Abordagem da circulação e controle de
sangramentos
D – Exame neurológico:
ECG
Pupilas
movimento dos quatro membros
E – Exposição e avaliação de todo o corpo

48. Tratamento
Adelson PD, Bratton SL, Carney NA et al
Guidelines for the acute medical
management of severe traumatic brain
injury in infants, children, and adolescents
Pediatr Crit Care Med, 2003;4:(Suppl3):S1-S75

50. Tratamento
Triagem:
transportadas diretamente para um centro
de trauma pediátrico
centro de trauma de adultos com
qualificação para atendimento pediátrico

51. Atendimento inicial
Glasgow menor ou igual a oito
via aérea definitiva,
evitar a hipóxia,a hipercarbia e a aspiração
A seqüência rápida de entubação
protocolos com medicações para proteção
encefálica, anestesia, analgesia e bloqueio
neuromuscular.
evitar aumento da pressao intracraniana
PaCO2 de 35 a 40 mmHg

52. Atendimento inicial
A hipotensão
identificada e corrigida
imediatamente
reposição volêmica

53. Atendimento inicial
sinais de hipertensão intracraniana, herniação
transtentorial ou piora neurológica
tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e
alterações respiratórias)
dilatação pupilar unilateral
pupilas fixas e dilatadas bilateralmente
pelega ou postura motora de decorticação ou descerebração
diminuição de três ou mais pontos na ECG
ocorrência de parada cardiorrespiratória súbita
medidas para redução da pressão
intracraniana

54. medidas para redução da pressão
intracraniana
manitol
0,5 a 1 g/kg, em bolus
intubação e hiperventilação moderada
(manter PaCO2 30 mmHg)
hemodinamicamente instáveis,
solução salina hipertônica a 3%
infusão continua a 0,1 a 1 mL/kg/hora

55. Após a estabilização
História
mecanismo de trauma
ocorrência de crise convulsiva
perda de consciência (tempo)
ocorrência de cefaléia,tonteira, náuseas ou vômitos

56. Após a estabilização
exame físico
hematomas no couro cabeludo
lesões contusas de crânio ou face
edemas e sinais de fratura de base de crânio
(equimose peri orbitária ou retro auricular, escape de
líquor ou sangue pelo nariz ou pelo ouvido ou
coleção de sangue retro-timpânica)

60. Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada de crânio e
encéfalo devera ser realizada o mais
rapidamente possível
A ausência de alterações tomográficas em
pacientes comatosos não exclui a possibilidade
de hipertensão intracraniana,principalmente em
pacientes com hipotensão arterial ou postura
motora anormal, unilateral ou bilateral

62. Exames laboratoriais
hemograma
glicemia, ionograma
gasometria arterial
atividade de protrombina, tempo de
protrombina, tempo parcial de tromboplastina
ativada, número de plaquetas e dosagem de
fibrinogênio.

65. Pressão intracraniana
difícil diagnóstico em crianças pequenas
suturas ou fontanelas abertas não impede a
ocorrência de hipertensão intracraniana
apropriada a monitorização da PIC
TCE grave com ECG ≤ 8
avaliada em lesões intracranianas com efeito de
massa ou naquelas em que o exame neurológico
seriado esteja prejudicado em razão da sedação, do
bloqueio neuromuscular ou da anestesia

68. Tratamento da hipertensão
intracraniana
PIC for maior ou igual a 20 mmHg
baseados no exame clínico seriado, na monitorização
dos parâmetros fisiológicos e nas imagens tomográficas
Pressão de perfusão encefálica
diferença entre a pressão arterial media (PAM) e a PIC
deve ser mantida em valores acima de 40 mmHg
entre 40 e 65 mmHg representa o melhor tratamento

69. THRESHOLD FOR TREATMENT OF INTRA-
CRANIAL HYPERTENSION
ICP > 20-40mmHg ≡ Mort. 28%
ICP>40mmHg ≡ 100%
Treatment should begin at an ICP ≥20 mm Hg
Patients may herniate at ICP < 20-25mmHg.
Is there a lower ICP threshold for younger children ?
threshold should be corroborated by frequent
clinical examination
monitoring of physiologic variables (CPP, Compliance)
cranial imaging.

70. Tratamento da hipertensão
intracraniana
Uso de sedativos e bloqueadores
neuromusculares
não ha estudos que comprovem que seu uso seja
eficaz no tratamento de crianças com TCE grave.
O seu efeito no controle da HIC e variável
Drenagem liquórica
uma opção para o tratamento da HIC
Corticoterapia
nao esta indicada, em virtude da falta de evidencias
de efeito benefi co e do risco de potenciais
complicacoes

71. THE USE OF CORTICOSTEROIDS IN THE
TREATMENT OF SEVERE PEDIATRIC TBI
With the lack of sufficient evidence for
beneficial effect and the potential for
increased complications and suppression
of adrenal production of cortisol, the routine
use of steroids is not recommended for
children following severe traumatic brain
injury.

72. Tratamento da hipertensão
intracraniana
soluções hiperosmolares
solução salina hipertônica a 3%
0,1 a 1 mL/kg/hora
manitol
0,25 a 1 g/kg
A osmolaridade sérica deve estar menor que
320 mOsm/L para utilização do manitol e menor
que 360 mOsm/L para utilização da solução
salina hipertônica

73. Tratamento da hipertensão
intracraniana
Hiperventilação
hiperventilação profilática (PaCO2 <
35 mmHg) deve ser evitada
hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg)
controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação,
analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liquórica e terapia
hiperosmolar
hiperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mmHg)
HIC refrataria ou por curtos períodos de tempo
nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda

74. Tratamento da hipertensão
intracraniana
Coma barbitúrico
pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC
refratária
tiopental
dose de ataque 10 mg/kg
dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora
Temperatura corporal
a hipertermia deve ser evitada e corrigida
agressivamente
a hipotermia controlada pode ser utilizada para o
tratamento da HIC refrataria

75. Tratamento da hipertensão
intracraniana
Craniectomia descompressiva
1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral
difusos
2. Primeiras 48 horas de trauma
3. Ausência de episódios de PIC > 40 mmHg, por
período prolongado
4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma
avaliação durante a internação
5. Piora clinica secundaria
6. Síndrome de herniação cerebral

89. Obrigado