1. Centre hospitalier de l’Université de Montréal
AVC aigu : thrombolyse et
traitement endovasculaire
Entretiens Vasculaires XXXI
vendredi, 3 mai 2012
Alexandre Y. Poppe MD CM, FRCPC
Neurologue vasculaire
Hopital Notre-Dame, CHUM
alexandre.yves.poppe@umontreal.ca

2. Divulgations
 Investigateur principal local pour IMS-3
 Honoraires
• Conférencier: Boehringer-Ingelheim,
Sanofi-BMS
• Comité consultatif: Octapharma, Pfizer-
BMS

3. Plan
 La thrombolyse intraveineuse
 La therapie endovasculaire

4. Traitement de l’AVC aigu
 Admission dans une Unité d’AVC
• Soins infirmiers spécialisés
• Normoglycémie/normothermie/euvolémie
• Thromboprophylaxie
• Évaluation précoce par une équipe
multidisciplinaire
 Antiplaquéttaires
 Anticoagulation

5. Time is Brain!
Après un AVC, un patient perd
1.9 million de neurones,
14 milliards de synapses,
12 km de fibres myélinisées
PAR MINUTE
Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6

6. La pénombre ischémique
Occlusion artérielle Baisse de
CBF
“Coeur” de l’infarcissement:
CBF trop bas pour maintenir
l’intégrité membranaire des
cellules (échec des pompes
ioniques)
<10ml/100g/min
Mort cellulaire en qq minutes
Pénombre ischémique:
CBF trop bas pour soutenir activite
électrique, mais intégrité
membranaire intacte
10-20ml/100g/min
Tissu pouvant être “sauvé”

7. Prémisse de base en AVC aigu:
une recanalisation complete et
rapide de la lesion arterielle
occlusive est essentielle!

8. Courtesy A. Demchuk

9. Neurology. 2009 September 29; 73(13): 1066–1072

10. Traitement standard:
Thrombolyse IV

11. AVC aigu: Thrombolyse 0-3 hrs
N Engl J Med.1995;333:1581-1587.

12. NINDS-tPA
 RCT à double insu de 624 patients avec
AVC aigu
 Placebo vs rtPA (0.9 mg/kg
IV, maximum 90 mg) ≤3 heures

13. NINDS-tPA: 90 jours
 12% augmentation
absolue d’issue
favorable
 NNT ≈ 8
 OR = 1.7 (95%CI
1.2-2.6)

14. NINDS-tPA: Hémorragie et mortalité
HIC symptomatique ≤36 heures
6.4% vs 0.6% (p<0.001)
61% des patients avec sICH morts à 90 jours
Mortalité
17% vs 21% (p=0.30)

15. AVC aigu: Thrombolyse 3 - 4.5 hrs
N Engl J Med 2008 Sep 25;359(13):1317-29

16. ECASS-3
 RCT à double insu dans 110 hôpitaux
dans 15 pays européens
 821 patients traités avec placebo vs
tPA-IV
 418 tPA, 403 placebo

17. ECASS-3: Résultats
 OTTT médian :
3h59min
 7.2% augmentation
absolue d’issue
favorable (52.4% vs.
45.2%)
 NNT ≈ 14
 OR 1.34 (95%CI 1.02
to 1.76)

18. ECASS-3: Hémorragie et mortalité
HIC symptomatique
Définition NINDS : 7.9 vs 3.5% (p=0.006)
Mortalité
7.7% vs 8.4% (p=0.68)

19. AVC aigu: Thrombolyse 0-6 hrs
Lancet 2012 Jun 23;379(9834):2352-63

20. IST-3
 RCT ouvert 156 hôpitaux dans 12 pays
européens
 3035 patients traités avec placebo vs
tPA-IV
 1515 tPA, 1520 placebo

21. IST-3
 OTTT médian: 4.2 heures
 Issue favorable: 37% vs 35%
(p=0.181)
 HIC à 7 jours: 3% vs 1% (p<0.0001)
 Mortalite à 6 mois: 27% vs 27%
(p=0.672)

22.  Étude négative mais renforce la notion
d’éfficacité
• Chez les patients >80 ans
• OTTT < 3 heures

23. tPA IV: Méta-analyse 2010
 NINDS, ATLANTIS, ECASS (1, 2, et 3) et
EPITHET (n=3670)
 “Outcome” favorable (mRS 0-1)
Delai de Tx (min) OR (95% CI) NNT
0-90 2.6 (1.4-4.5) 4.5
91-180 1.6 (1.1-2.4) 9
181-270 1.3 (1.1-1.7) 14.1
271-360 1.2 (0.9-1.6) 21.4
Lees KR et al. Lancet. 2010;375(9727):1695.

25. Courtesy A. Demchuk

26. L’approche intra-artérielle

27. tPA IV
Avantages
 Disponibilité
 Acces rapide
 Facilité d’administration
 Bénéfice clinique
documenté dans
plusieurs études et
registres
Inconvénients
 Faible taux de
recanalisation (TIMI 2-
3)1
• CI 10%
• ACM M1 25%
• M2-M3 40%
 Hémorragie
intracérébrale
 Hémorragie systémique
1 Wolpert AJNR 1993, Yamaguchi Cerebrovasc Dis 1993, Mori, Neurology 1992

28. Approche endovasculaire
(tPA +/- mécanique)
Avantages
 Meilleurs taux de
recanalisation:
• 40-85%
 Plus longue fenêtre de
Tx ?
 Visualisation en temps
réel de la recanalisation
Inconvénients
 Delai entre AVC et
angio
 Centres spécialisés
seulement
 Complications
(dissection, perforation
etc.)
 Embolies distales
 Anesthésie/intubation?

29. Thrombolyse intra-arterielle
PROACT II
 RCT de patients avec occlusion ACM traités en <6
heures
 NIHSS médian = 17
 Pro-urokinase IA + héparine IV (n=121) vs héparine
IV (n=59)
 Recanalisation (par angio): 66 vs 18% (p<0.001)
 mRS 0-2 a 90 jours: 40% vs 25% (p=0.04)
 HIC symptomatique: 10% vs 2% (p=0.06)
Furlan A et al. JAMA. 1999;282(21):2003.

30. Embolectomie mécanique
 3 appareils
approuvés par le
FDA
• MERCI
• Penumbra
• Solitaire
 Registres, séries
mono-centriques,
contrôles historiques

31. Appareils d’embolectomie
MERCI

32. MERCI et MultiMERCI
 Registres prospectifs
 Contre-indication au tPA-IV <3hrs ou Tx 3-8
hrs
 Recanalisation 46 -57%
• sICH 8-10%
• Mortalité 34-44%
• mRS 0-2 à 90jrs 28-36%
Smith WS et al. Stroke. 2005;36(7):1432.
Smith WS et al. Stroke. 2008 Apr;39(4):1205-12.

33. Appareils d’embolectomie
PENUMBRA

34. Penumbra pivotal stroke trial
 N=125
 Tx IA ad 8 hrs avec CI au tPA-IV ou
après «echec» de tPA-IV
• Recanalisation 81.6%
• mRS 0-2 à 90jrs 25%
• sICH 11.2%
• Mortalité 32.8%
Stroke. 2009 Aug;40(8):2761-8.

35. Appareils d’embolectomie
“Stentrievers”
SOLITAIRE
TREVO

36. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1241-9.

37. Lancet 2012 Oct 6;380(9849):1231-40

38. Traitement combiné ou “bridging”

39. IV-IA combiné: l’evidence
Emergency Management of Stroke (EMS)1
 Meilleure recanalisation (TIMI 2-3) pour IV/IA vs IA
seul (81% versus 50%)
IMS I2
 IV-IA < 3 heures avec NIHSSS ≥ 10 (median 18)
 Pour NIHSS ≥ 20
• Devenir favorable à 3 mois:
IMS I 42%
NINDS tPA 21%
1. Stroke. 1999 Dec;30(12):2598-605.
2. Stroke. 2004;35(4):904

40. IV-IA combiné : l’évidence
RECANALISE
 Registre prospectif
“before and after”
 tPA IV versus tPA
IV + endovasculaire
IV
(n=107)
IV-IA
(n=53)
P value
Recanalisation 52% 87% <0.0001
Early
neurological
improvement
39% 60% 0.07
mRS 0-2 at 90
days
44% 57% 0.13
Death at 90
days
17% 17% 0.98
sICH 11% 9% 0.73
Mazighi M et al. Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):802-9.

41. Devrons-nous appeler la NRI?

42. Thrombolyse au CHUM
Année Nombre de cas
IV-IA
Nombre de cas
IV
Nombre de cas
IA seul
2003 0 31 3
2004 1 24 7
2005 0 31 9
2006 2 32 9
2007 3 34 7
2008 5 36 11
2009 13 48 10
2010 17 43 12
2011 26 60 9
2012 22 62 29
2013 (ad 30 avril)
Données colligées par R. Cournoyer

43. YD
Données colligées par Y. Deschaintre et R. Cournoyer
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CombinéIA seulIV seul
105
Années 2001 à 2012
Thrombolyse au CHUM

44. NEJM 7 février 2013: la douche froide

45.  N=656 (IV seul-222, IV-IA=434)
N Engl J Med 2013;368:893-903

46. IMS-3

47. IMS-3: post-mortem
 tPA IV meilleur qu’on croyait?
 Patients endovasculaires traités trop
tard?
 Changements ischémiques trop
étendus?
 « Devices » de thrombectomie désuets?

48. SYNTHESIS
N Engl J
Med 2013;368:904-913
MR RESCUE
N Engl J
Med 2013;368:914-923

49. Et les lignes directrices?

50. Thrombolyse IA
Lignes directrices canadiennes 2010

51. Thrombolyse IA
AHA Guidelines 2013

52. Thrombolyse IA
ACCP Guidelines 2012

53. Comment décider d’une thérapie
endovasculaire...
Clinique
 Age du patient (<80 ans?)
 Sévérité du déficit (NIHSS
>20?)
 Possibilité de Tx ultra-rapide
Imagerie
 Parenchyme préservé/petit
volume d’infarctus
 Site d’occlusion (carotide,
basilaire, tandem)
 “Clot burden/length” (>2cm)
 Mismatch significatif
 Bonne circulation collatérale

54. Courtesy A. Demchuk
Stroke 2011 Jan;42(1):93-7

55. Conclusions
 En AVC aigu, la recanalisation et le temps de
recanalisation sont fortement liés à un
devenir favorable
 La recanalisation reste modeste avec la
thrombolyse IV
 Elle est supérieure avec l’approche
endovasculaire IA

56. Conclusions
 Les nouveaux instruments endovasculaires
sont supérieures aux plus anciens
 La discordance à date entre les “outcomes”
angiographiques et cliniques indique que
nous devons mieux sélectionner nos patients
 Avec les résultats de IMS-3, la thérapie
endovasculaire en AVC aigu reste à être
prouvée!

57. Merci

58. Candidat IV ou IV-IA?
ID: Homme 71 ans, droitier
HMA:
 Hémiplégie gauche et
dysarthrie à 8h00
ATCD:
 Insuffisance cardiaque
(FEVG 25%)
 FAP
 Néo vessie
E/P: SVS
 Hemiparesie G
 Hemianesthesie G avec
heminegligence G
 Dysarthrie
NIHSS 15
Labos: OK

59. CT C- à 9h47

61. Bolus tPA-IV à 10h15
CTA-Source Images

62. Recanalisation TICI 3 à 11h25

63. CT C- à 48 heures
Congé jour 5 avec NIHSS 1

64. Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IA
AVC circulation
antérieure
≤4.5 hrs
NIHSS ≥10 NIHSS <10
CT cérébral
+/- CTA gerbe-Willis
CT cérébral
+/- CTA gerbe-Willis
tPA-IV tPA-IV
Age <83 ans
ASPECTS ≥5
Occlusion proximale au CTA
NIHSS 8-9
Occlusion proximale au CTA
Age <83 ans
ASPECTS ≥5
Approche IA à considérer Approche IA à considérer
Contre-indication
au tPA-IV

65. Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IA
AVC circulation antérieure
4.5-6 hrs
NIHSS ≥10
CT cérébral
CTA gerbe-Willis
?CT ou IRM perfusion
ASPECTS ≥5
Occlusion proximale
Approche IA (tPA +/- mécanique)

66. Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IA
AVC aigu de la circulation
postérieure (signes du tronc)
CT cérébral et CTA gerbe-Willis
(ou IRM et Angio-IRM)
Occlusion basilaire
et/ou vertébrale
Basilaire et vertébrales
perméables
≤4.5 hrs
tPA-IV
≤4.5 hrs
4.5 - 24 hrs (?)
Approche IA
Approche IV-IA

67. Case 2 – Mr. RD
75 year-old RHD male
• Lives with wife, baseline mRS 0
PMH:
• HTN
• Never-smoker
Meds:
• Acebutalol 400 mg qd

68. Case 2 – Mr. RD
HPI:
 19h17: witnessed sudden onset R hemiplegia,
speech arrest and fall. 911 called.
 19h27: ambulance arrival on site
 20h04: arrival at HND
 20h13: NCCT
 20h30: stroke team assessment
• Dysarthria, expressive aphasia, R hemiplegia
• NIHSS 13

69. NCCT 1 hour

71. Case 2 – Mr. RD
NCCT
 L eye deviation, L HMCA
 ASPECTS 10
CTA not done…
 Obvious HMCA
 Disabling NIHSS
 Avoid delays to Angio (NCCT already done)

72. Case 2 – Mr. RD
 20h55: IV t-PA bolus, 2/3 dose
 21h05: Angio suite. No sedation.

73. Angio 2 hours

75. 22h40: M1 recanalization

76. NCCT day 1

78. Case 2 – Mr. RD
 Favourable in-hospital course
 Discharged on ASA + Clopidogrel +
atorvastatin
 NIHSS 1 at discharge
 At 6 months and 1 year:
• NIHSS 0
• mRS 2 (no longer drives car)

79. M. N.
 Homme de 62 ans, droitier
• DLP
• Db2 de novo
 AVC ACM gauche
• Déficit fluctuant; NIHSS 16  10
• Famille indécise re. tPA
 CT…

80. ASPECTS 10

81. M. N.
 tPA-IV
• OTTT: 3h15
 Hyperglycémie malgré insuline IV
 Aucune amélioration clinique

82. CT: 18 hres

83. CTA: 18 hres

84. CTA: 18 hres

85. M. N.
Jour 3
• Plus somnolent, mutique
• Parésie jambe gauche

86. Angio-IRM: jour 3

87. IRM: jour 3

88. M. N.
Jour 5
• Comateux
• Mydriase fixe OS
• Consult NeuroChx  aucune intervention

89. CT: jour 5

90. M. N.
Jour 6:
• Comateux, tetraplégique
• Mydriase bilatérale
• Soins de confort
• Décès le même jour

91. CT: jour 6

92. M. A.: un autre exemple...
 Homme de 50 ans, droitier
• Aucuns antecedents
 AVC ACM gauche
• NIHSS 9 (aphasie)
 CT: pas de changements precoces
 tPA-IV

93. CT: 18 hres

94. CTA: 18 hres

95. M. A.
 24 hres post-tPA
• Deterioration subite
• NIHSS 23

96. CTA: 24 hres
IA = echec

97. M. A.
 NIHSS ~ 20 au conge