Este documento discute os métodos de avaliação da resposta ao tratamento de hipertensão com restrição de sal, bem como os fatos e mitos relacionados à sobrecarga ou restrição crônica de sal. Aborda os métodos de avaliação do consumo de sal e da pressão arterial, e analisa os efeitos da sobrecarga e restrição de sal nestas variáveis, além de discutir se a restrição de sal reduz a incidência de complicações cardiovasculares e renais.

1. Restrição do consumo de sal para tratamento de hipertensão
Joel C. Heimann
1
Alexandre Alves da Silva
2
MichellaSoaresCoelho
3
Patrícia de Oliveira Prada
4
1. INTRODUÇÃO:
A restrição do consumo de sal (NaCl, Na, sódio) é utilizada desde o início do
século vinte para tratamento de portadores de hipertensão arterial (1,2).
Naquela época a necessidade de controle da hipertensão ainda era objeto de
discussão. Havia uma corrente que manifestava a opinião de que a elevação
dos níveis pressóricos nada mais era do que uma resposta homeostática,
necessária para manter os parâmetros hemodinâmicos dentro de limites da
normalidade. Muita coisa mudou ao longo dos últimos cem anos. Não há mais
dúvida de que níveis cronicamente elevados de pressão arterial estão
associados a uma maior incidência de complicações cardiovasculares e renais.
Desta forma, não se discute mais a necessidade de tratamento anti-
hipertensivo, cujo objetivo maior é reduzir o aparecimento das citadas
complicações, prolongando a sobrevida de pacientes hipertensos (3-7).
A utilização de dieta com reduzido conteúdo de sal para tratamento de
pacientes portadores de hipertensão arterial, no entanto, ainda é matéria
polêmica, apesar do longo tempo decorrido desde os primeiros estudos sobre
esta temática e das dezenas de milhares de estudos sobre o assunto que
foram publicados desde então. Não há mais dúvidas quanto ao efeito anti-
hipertensivo do uso de dieta hipossódica, pelo menos, durante períodos de
tempo longos (8-15). No entanto, uma questão altamente relevante e ainda não
totalmente resolvida é se a restrição no consumo de sal na dieta diminui o risco
de aparecimento de complicações cardiovasculares e renais. É necessário
1
Professor Associado (Livre-docente) do Depto. de Clínica Médica, Disciplina de Nefrologia da FM-USP.
2
Biologista, aluno de pós-graduação, nível doutorado, na área de fisiopatologia experimental da FM-USP.
3
Biologista, aluna de pós-graduação, nível mestrado, na área de farmacologia do ICB-USP.
4
Nutricionista, aluna de pós-graduação, nível doutorado, na área de fisiopatologia experimental da FM-
USP.

2. enfatizar que esta dúvida não é específica para restrição de sal, mas também
se aplica a grande maioria das armas terapêuticas disponíveis na atualidade
para controle da hipertensão arterial (16).
Neste capítulo, abordaremos algumas questões relativas aos métodos de
estudo utilizados para avaliar a resposta ao tratamento com dieta hipossódica e
serão discutidos alguns fatos e mitos associados a esta terapêutica.
2. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO COM RESTRIÇÃO DO
CONSUMO DE SAL:
O consumo de cloreto de sódio, os níveis de pressão arterial e a incidência de
complicações cardiovasculares e renais são as diversas variáveis que devem
ser analisadas e quantificadas para avaliar a resposta ao tratamento de
pacientes hipertensos com redução do conteúdo de sal na dieta.
2.1. O CONSUMO DE CLORETO DE SÓDIO: dois são os principais métodos utilizados
para avaliar efeitos do consumo de sal. São os métodos intervencionistas e os
observacionais. No método intervencionista, são realizadas modificações no
consumo de sal na dieta dos indivíduos. No método observacional,
simplesmente é quantificado o consumo de sal sem interferência do observador
sobre a alimentação habitual. Como em qualquer método, há vantagens e
desvantagens na utilização de um ou de outro. Quando são realizadas
modificações no consumo de sal dos indivíduos a serem estudados, três são os
aspectos que merecem uma análise crítica: a intensidade da modificação, a
duração da mesma e a adesão dos indivíduos às mudanças introduzidas. A
intensidade da modificação é uma decisão complicada. A complicação deve-se
ao fato de que não há nenhum estudo na literatura que permita estabelecer
valores de normalidade para o consumo habitual de sal. Entenda-se como
normal, aquela quantidade de sal necessária e suficiente para a manutenção
da atividade metabólica dentro de padrões normais tanto em situações basais
como na vigência de estímulos diversos. Ainda mais, as conclusões de
qualquer estudo nesta temática somente são válidas para aquele consumo de
sal utilizado e para nenhum outro. A duração da intervenção deve ser o

3. suficiente para atingir o efeito máximo do tratamento. Isto é de fácil
determinação quando se avalia a resposta da pressão arterial, mas é
impossível de ser determinada quando se pretende estabelecer a repercussão
sobre o risco cardiovascular. Existem evidências na literatura que indicam que
o efeito anti-hipertensivo máximo da restrição de sal somente ocorre após oito
semanas (8). No entanto, a maioria dos estudos intervencionistas utiliza
períodos de tempo menores de modificação da dieta, produzindo, por isso,
resultados de baixa credibilidade (8). Uma baixa adesão dos indivíduos à dieta
modificada, pode ser uma limitação dos estudos intervencionistas, por isso, há
que se medir esta adesão por meio de técnicas adequadas, tais como excreção
urinária de sódio, anamnese alimentar ou outro qualquer.
O principal inconveniente do método observacional é a variação no consumo
de sal de um dia para outro. Esta variação na ingestão salina impede que uma
medida isolada do consumo de sódio seja representativa do consumo médio de
cada indivíduo. Para que se obtenha uma avaliação da ingestão média de sal
que seja representativa de um indivíduo, são necessárias múltiplas medidas de
excreção urinária de sódio de 24 horas. Há estudos que mostraram que este
número pode ser até de 16 (17-19). A obtenção de tal quantidade de amostras,
praticamente, inviabiliza a realização de estudos populacionais. Uma
quantidade insuficiente de avaliações de excreção urinária de sódio é uma
explicação para o fato de inúmeros estudos não terem revelado uma
associação entre níveis de pressão arterial e ingestão de sal. Uma forma de
contornar a limitação deste método é avaliar a associação entre o consumo
médio de sal de grupos de indivíduos e a pressão arterial destes grupos.
Quando grupos são estudados, os erros individuais se anulam mutuamente, de
forma que o consumo médio de sal do grupo, avaliado uma única vez, é mais
perto do real do que o consumo medido em indivíduos isolados (20).
2.2. A PRESSÃO ARTERIAL: a pressão arterial é uma segunda variável que
deverá ser quantificada nos estudos de associação com uma terapêutica e com
risco de ocorrência de complicações cardiovasculares. Da mesma forma como
no caso do consumo de sal, a pressão arterial não é constante. Há flutuações
momento a momento em resposta a estímulos diversos, como, por exemplo, os

4. movimentos respiratórios. Também são conhecidas variações circadianas da
pressão arterial, tais como do dia para a noite, entre épocas frias e quentes, etc.
Assim sendo, medidas isoladas da pressão também podem estar distantes da
média individual. Valem para a pressão arterial todos os comentários feitos
para a medida de consumo de sal.
Uma questão adicional é o valor da normalidade para pressão arterial. Esta
variável tem distribuição normal, por isso, qualquer valor considerado como
limite entre normal e patológico é mera convenção – figura 1. A única vantagem
do estabelecimento de limites de normalidade está no fato de que isto
uniformiza a linguagem utilizada por aqueles que se dedicam à pesquisa e
assistência no campo da hipertensão. Outro fato que contribui para a ausência
de um limite rígido entre normal e anormal, é a evidência que aponta para uma
associação direta entre níveis pressóricos e a incidência e/ou prevalência de
complicações, sem que se note nenhum ponto de inflexão da curva em um
determinado nível de pressão arterial (21) – figura 2.

5. 3. OS FATOS RELACIONADOS A SOBRECARGA OU RESTRIÇÃO SALINA CRÔNICA:
Alguns aspectos relativos ao efeito de ingestão crônica de dieta hipo ou
hipersódica serão aqui considerados, quais sejam: o efeito sobre o nível da
pressão arterial e o efeito sobre a incidência de eventos mórbidos
cardiovasculares e renais.
3.1. EFEITO DA SOBRECARGA E RESTRIÇÃO DE SAL SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL:
este assunto é matéria que praticamente não suscita mais dúvidas. Inúmeros
estudos em animais de experimentação (22-25), em grupos de seres humanos
(20,26-28) e epidemiológicos (29) já demonstraram que a pressão arterial
aumenta quando há incremento no consumo de sal, sendo o oposto também
um fato comprovado. No entanto, alguns estudos importantes, como
o INTERSALT e outros, não verificaram esta associação direta entre ingestão
salina e pressão arterial (30). Há que se considerar nestes estudos com
resultados negativos, os problemas relativos aos métodos utilizados, conforme
discutimos acima. Nestes estudos que não comprovaram uma correlação entre
sal e pressão, via de regra, a amostragem de ambas as variáveis foi pequena,
sendo insuficiente para a caracterização dos indivíduos. Ainda mais, nos
estudos intervencionistas, com freqüência a duração da intervenção é
inadequada como já mencionado anteriormente.

6. 3.2. EFEITO DA RESTRIÇÃO E SOBRECARGA SALINA SOBRE A INCIDÊNCIA DE
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES E RENAIS: como o consumo exagerado de sal
está associado a incremento da pressão arterial e o consumo reduzido com
decréscimo dos níveis pressóricos, poder-se-ia concluir que menor ingestão de
sódio diminui a incidência de complicações cardiovasculares e renais na
população como um todo, incluindo os indivíduos considerados normo e
hipertensos.
Esta conclusão é um equívoco pois não há evidências experimentais que
fundamentem a mesma. A correlação entre pressão arterial e prevalência de
complicações não é suficiente para que se possa afirmar que decréscimo da
pressão diminui a ocorrência de infarto do miocárdio, acidentes vasculares
cerebrais ou nefroesclerose hipertensiva. Várias são as possíveis explicações
para a ausência de efeitos benéficos do tratamento anti-hipertensivo. Algumas
destas explicações merecem ser aqui comentadas. Em primeiro lugar é
possível que as lesões decorrentes de hipertensão de longa duração já sejam
de tal ordem que se tornaram irreversíveis, não respondendo mais a qualquer
terapêutica, mesmo que haja diminuição da pressão arterial. Em segundo lugar,
os efeitos colaterais da terapêutica anti-hipertensiva podem superar os
benefícios da mesma, sendo a relação risco/benefício favorável ao risco. Em
terceiro lugar, um aspecto que nos parece fascinante, é a possibilidade de que
nem todos os indivíduos com pressão elevada podem ter risco cardiovascular
aumentado. Esta terceira explicação para uma ausência de benefício de
tratamento da hipertensão ainda está no terreno das conjecturas e se baseia
em estudos que avaliaram a sobrevida de grupos com pressão arterial elevada
e que mostraram ser esta menor do que a de grupos com pressão considerada
normal. No entanto, o que chama atenção nestes estudos é que após décadas
de observação, uma parcela maior que 50% dos hipertensos ainda não foi
acometida por nenhum evento mórbido relacionado a hipertensão. Este
fenômeno, é favorável a existência de hipertensos cujo risco é maior e de
hipertensos cujo risco cardiovascular é menor ou até igual a de indivíduos com
pressão considerada normal (31) – figura 3. Estudos adicionais são
necessários para a confirmação ou não desta conjectura. Uma quarta
explicação é a de que níveis de pressão elevados são somente uma

7. manifestação de uma síndrome ou várias síndromes que podem cursar ou não
com a presença de lesões em órgãos-alvo.
Há na literatura, vários estudos que apontam, sem comprovarem, para um
efeito benéfico da restrição de sal na dieta e um efeito indesejável associado
ao consumo de dieta com elevado teor de sal. Um destes estudos mostrou que
a massa miocárdica esta diretamente correlacionada com a intensidade de
consumo de sal (32) – figura 4. Um outro estudo revelou que restrição de sal
reduz a velocidade de evolução da nefropatia diabética (33) – figura 5. Mais
recentemente, um estudo de He e colaboradores mostrou que em hipertensos
obesos o consumo de sal está associado a aumento de ocorrência de
acidentes cerebro-vasculares e da mortalidade por acidentes cérebro-
vasculares, coronariopatia e doença cardiovascular (34).

8. Por outro lado, dois estudos de Alderman e colaboradores mostraram que a
dieta hipossódica esta associada a maior morbi-mortalidade (35, 36). Há que
se enfatizar, no entanto, que o estudo em hipertensos obesos e os estudos de
Alderman e colaboradores usaram método que não é o mais indicado para
avaliar a associação entre duas variáveis, o consumo de sal e a morbi-
mortalidade. Os mencionados estudos utilizaram método retrospectivo e com

9. medida inadequada da avaliação do consumo de sal dos indivíduos estudados.
Pelo fato dos trabalhos de Alderman e colaboradores serem mais antigos que
os de He, já houve tempo para que várias críticas sérias aos trabalhos daquele
grupo pudessem ser publicadas (37).
Concluindo, o efeito da restrição salina crônica sobre a morbi-mortalidade da
população geral e de hipertensos é ainda um campo aberto para investigações
adicionais que são necessárias para esclarecer de forma definitiva esta
questão.
4. OS MITOS RELACIONADOS A SOBRECARGA OU RESTRIÇÃO SALINA CRÔNICA:
Com freqüência afirmações são realizadas em aulas, conferências, mesas
redondas, conversas informais, visitas em enfermarias, reuniões científicas,
entrevistas, etc. sem que haja nenhuma comprovação científica que de apoio
às mesmas. Denominaremos estas afirmações de mitos. Os mitos, não
raramente, são informações que além de incorretas podem ser nocivas para o
tratamento de pacientes portadores de hipertensão arterial em particular e de
outras patologias em geral. Discutiremos a seguir alguns destes mitos.
4.1. EXISTEM PACIENTES HIPERTENSOS QUE NÃO RESPONDEM À RESTRIÇÃO NO
CONSUMO DE SAL: pela própria definição do que denominamos de mito, não há
na literatura científica nada que subsidie a afirmação da existência de
indivíduos normo ou hipertensos cuja pressão não diminui em resposta a
restrição crônica de sal. Acontece que diversos estudos sobre sensibilidade a
sal, alguns do nosso serviço, revelaram a existência de hiper e normotensos
que após reduções na ingestão de sal de curta duração não modificaram sua
pressão. Este achado, no entanto, somente é válido para modificações
dietéticas cuja duração é de alguns dias até de algumas poucas semanas.
Aqueles indivíduos não responsivos a modificações de curta duração na
ingestão de sal, talvez responderiam se as alterações dietéticas fossem
mantidas por prazo maior. Há um estudo que indica que o efeito anti-
hipertensivo máximo da dieta hipossódica somente ocorre decorridas, em
média, oito semanas (8) – figura 6.

10. 4.2. A ADESÃO DOS PACIENTES A MODIFICAÇÕES NA DIETA É MUITO BAIXA O QUE
COMPROMETE DE FORMA IMPORTANTE A EFICIÊNCIA DA TERAPÊUTICA: é verdade que
a complacência à modificações no estilo de vida são acompanhadas por uma
adesão baixa por parte dos pacientes. É necessário, no entanto, chamar a
atenção para o fato de que esta baixa adesão não é específica para a restrição
de sal e também não se restringe a tratamento não medicamentoso. No nosso
conhecimento não há estudos que comparem as adesões a diferentes
tratamentos, não havendo, portanto, nada que indique que a adesão a dieta
hipossódica seja menor do que a adesão a outras terapêuticas, quer
medicamentosas ou não-medicamentosas. Chamamos a atenção dos leitores
para que recebam de forma crítica informações veiculadas com freqüência de
que a adesão a dieta hipossódica é menor e por isso esta terapêutica tem
indicação limitada. A baixa adesão detectada em pacientes portadores de
afecções crônicas, entre as quais inclui-se a hipertensão, somente deve ser um
estímulo para que a equipe de saúde faça uso de estratégias para incrementar
a adesão.
4.3. A RESTRIÇÃO AO USO DE SAL É CONTRA-INDICADA DEVIDO AOS EFEITOS
COLATERAIS QUE PODEM ANULAR OS EFEITOS BENÉFICOS DA REDUÇÃO DA PRESSÃO

11. SOBRE O RISCO CARDIOVASCULAR: como já foi mencionado neste capítulo, não há
nenhum estudo longitudinal e prospectivo planejado para verificar o efeito da
restrição de sal sobre a ocorrência de eventos cardiovasculares e de
complicações renais. Portanto, qualquer comentário sobre o efeito da restrição
de sal sobre o risco cardiovascular inerente a hipertensão, situa-se no terreno
das hipóteses. É verdade que a restrição de sal é acompanhada de efeitos
colaterais como em qualquer outro tratamento. Os principais efeitos colaterais
de uso de dieta hipossódica são o aumento na atividade do sistema nervoso
simpático (28) e do sistema renina-angiotensina (28), a diminuição da
sensibilidade à insulina (39), aumento dos níveis circulantes de triacilglicerol
(40). Existem estudos nos quais foi observado que todas estas alterações
hormonais, neurais e metabólicas estão vinculadas a ocorrência maior de
complicações cardiovasculares. Estas constatações, no entanto, não permitem
que se afirme que restrição salina aumenta a morbi-mortalidade. O seguinte
exemplo permite um melhor entendimento desta questão. Diuréticos e β-
bloqueadores são drogas que possuem alguns dos efeitos colaterais da dieta
hipossódica , mas também são medicamentos para os quais já se comprovou
de forma inquestionável um efeito redutor da morbi-mortalidade em pacientes
hipertensos (41, 42). Pelo menos duas são as explicações para este fenômeno.
A primeira é que uma condição funcional qualquer, por exemplo resistência à
insulina, pode ser responsável por efeitos indesejáveis em uma situação, mas
não em outra. A segunda explicação é de que a relação risco benefício do uso
de um tratamento seja favorável ao benefício apesar da existência de efeito
colaterais indesejáveis. Conjecturar é saudável e neste terreno somos
favoráveis à primeira explicação. A nossa hipótese é de que modificações
funcionais que ocorrem para a manutenção da homeostase são, na maioria das
vezes, inócuas. Em contrapartida, as mesmas modificações funcionais quando
se manifestam independentemente de mecanismos homeostáticos podem ser
responsáveis pelo aparecimento de condições mórbidas. Então, por exemplo,
uma atividade aumentada do sistema renina-angiotensina na ausência dos
estímulos conhecidos como hipotensão, dieta hipossódica, posição ortostática,
etc, pode contribuir para manifestações como hipertrofia vascular e miocárdica,
aumento de pressão arterial e outras mais. A hipertrofia vascular e miocárdica
é um exemplo que dá suporte a nossa conjectura. Na vigência de dieta

12. hipossódica não foi detectado até o momento nenhuma manifestação de
hipertrofia, apesar do sistema renina-angiotensina estar ativado. Por outro lado,
é conhecido que sobrecarga salina crônica cursa com hipertrofia miocárdica na
presença de um sistema renina-angiotensina pouco ativado (32). Dito isto,
pode-se concluir que o argumento de que existem efeitos colaterais
decorrentes de restrição de sal não permite afirmar que os mesmos são motivo
de uma contra-indicação formal desta terapêutica.
Um outro aspecto que merece algumas palavras e que é pouco comentado na
literatura são os efeitos colaterais do consumo elevado de sal. Alem da
sobrecarga de sal predispor a elevação da pressão arterial, já foram descritos
vários outros efeitos que podem ser indesejáveis, tais como: aumento da
reatividade brônquica, desmineralização óssea devido a perda urinária de
cálcio, associação com neoplasia gástrica, hipertrofia vascular e miocárdica,
risco de descompensação cardíaca decorrente de sobrecarga volêmica (38),
etc.
5. COMENTÁRIOS FINAIS:
A restrição do uso de sal na dieta é uma das inúmeras opções de tratamento
anti-hipertensivo. Não há nenhum estudo realizado até o presente momento
que tenha revelado de forma definitiva se a redução crônica da ingestão de sal
tem algum efeito sobre a sobrevida de pacientes hipertensos e sobre a
incidência de complicações cardiovasculares e renais. Também não foi descrito
nenhum efeito colateral associado a dieta hipossódica que contra-indique de
maneira absoluta esta alternativa terapêutica.
Duas característica peculiares da redução do consumo de sal merecem
destaque. Uma delas é o baixo custo e a outra é a possibilidade de reduzir o
consumo de sal de uma população sem, necessariamente, contar com a
adesão individual. A redução do uso de sal pela indústria de alimentos é uma
estratégia preconizada para diminuir o consumo de sal de uma população sem
a limitação da baixa adesão ao tratamento, fato este relacionado com a

13. redução da eficiência da maioria dos tratamentos anti-hipertensivos que se
conhece.
Finalmente, chamamos a atenção para o fato de que diminuir o uso de sal faz
parte das recomendações de todas entidades que se propõem a padronizar
condutas terapêuticas para a hipertensão arterial. No entanto, desconhecemos
qualquer estudo que dê suporte científico para os valores recomendados de
consumo de sal por estas citadas entidades. Na nossa visão e com base em
conhecimentos fisiopatológicos, pensamos que o consumo de sal deve ser o
mínimo possível. Isto é possível de ser conseguido, evitando-se o consumo de
alimentos com elevado teor de sal, como os industrializados e deixando-se de
adicionar sal durante o preparo dos alimentos e por ocasião de seu consumo.
Uma última informação que merece futuras discussões adicionais é que a
população mundial aumentou de um bilhão seiscentos e cinqüenta milhões em
1900 para oito bilhões novecentos e nove milhões (estimativa) em 1998 (43).
Neste mesmo período, a produção mundial de sal elevou-se de 10 para 200
milhões de toneladas por ano (http://www.saltinstitute.org/). Portanto, ao
mesmo tempo que a população aumentou 5,6 vezes, a produção de sal
aumentou 20 vezes. Desta forma, ao final do século 20, a produção de sal é de
62g por habitante por dia. Certamente, toda esta quantidade de sal produzida
não é unicamente para consumo humano, mas indica que, muito
provavelmente, a ingestão diária de sal deve ter se elevado de forma
considerável ao longo do século 20.
BIBLIOGRAFIA:
1. AMBARD; BEAUJARD. Causes de l’hypertension artérielles. Arch Gén Méd
1:520-533,1904, apud POSTEL-VINAY N, ed. A century of arterial hypertension
1896-1996. Chichester, England, John Wilay & Sons Ltd., 1996. p.117.
2. KEMPNER W. Treatment of hypertensive vascular disease with rice diet. Am
J Med 4:545-577,1948, apud POSTEL-VINAY N, ed. A century of arterial
hypertension 1896-1996. Chichester, England, John Wilay & Sons Ltd.,
1996.p.118.

14. 3. ANDERSON KM, WILSON PWF, ODELL PM, KANEEEL WB. An updated
coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 83:356-
362,1991.
4. WOLF PA, D’AGOSTINO RB, BELANGER AJ, KANNEL WB. Probability of
stroke: a risk profile from the Framingham study. Stroke 22:312-318,1991.
5. World health organization: Hypertension Control. Report of a WHO expert
committee. Geneva: World Health Organization 1996.
6. SIMPSON FO. Guidelines for antihypertensive therapy: problems with a
strategy based on absolute cardiovascular risk. J Hypertens 14:683-689,1996.
7. JACKSON R, BARHAM P, BILLS J, BIRCH T, MCLENNAN L, MACMAHON
S, MALING T. Management of raised blood pressure in New Zealand: a
discussion document. BMJ 307:107-110,1993.
8. LAW MR, FROST CD, WALD NJ. By how much does dietary salt reduction
lower blood pressure? III - Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ
302:819-823,1991.
9. GROBBEE DE, HOFMANN A. Does sodium restriction lower blood pressure?
BMJ 293:27-29,1986.
10. GRIMM RH, PRINEAS RJ. The effects of sodium reduction on control of
blood pressure elevation. A review. Bibl Cardiol 41:40-56,1987.
11.MASCIOLI S, GRIMM JR R, LAUNER C, SVENDSEN K, FLACK J,
GONZALES N, ELMER P, NEATON J. Sodium chloride raises blood pressure
in normotensive subjects. The study of sodium and blood pressure.
Hypertension 17(suppl 1):I-21 - I-26,1991.

15. 12. CUTLER JA, FOLLMANN D, EELLIOTT P, SUH I. An overview of
randomized trials of sodium reduction and blood pressure. Hypertension
17(suppl 1):I-27 - I-33,1991.
13. MACGREGOR GA, MARKANDU ND, BEST FE, EELDER DM, CAM JM,
SAGNELLA GA, SQUIRES M. Double-blind randomized crossover trial of
moderate sodium restriction in essential hypertension. Lancet i:351-355,1982.
14. Australian national health and medical research council dietary salt
management committee. Fall in blood pressure with modest reduction in dietary
salt intake in mild hypertension. Lancet i:399-402,1989.
15. MACGREGOR GA, MARKANDU ND, SAGNELLA GA, SINGER DRJ,
CAPPUCCIO P. A double-blind study of three sodium intakes and the long-term
effects of sodium restriction in essential hypertension. Lancet 2:1244-1247,1989.
16. JOINT NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION, AND
TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE (JNC VI). The sixth report of the
Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.
17. LIU K, COOPER R, McKEEVER J, McKEEVER P, BYINGTON R,
SOLTERO I, STAMLER R, GOSH F, STEVENS E, STAMLER J. Assessment of
association between habitual salt intake and high blood pressure:
methodological problems. Am J of Epidemiology 110:219-226,1979.
18. LUFT FC; ARONOFF G.R, SLOAN R.S, FINEBERG N.S. Intra-and
interindividual variability in sodium intake in normal subjects and in patients with
renal insufficiency. Am J Kidney Diseases 7:375-380,1986.
19. LIU K, COOPER R, SOLTERO I, STAMLER J. Variability in 24-hour urine
sodium excretion in children. Hypertension 1:631-636,1979.

16. 20. LAW MR, FROST CD, WALD NJ. By how much does dietary salt reduction
lower blood pressure. Analysis of observational data among populations.BMJ
302:811-815,1991.
21. MacMAHON S, PETO R, CUTLER J, COLLINS R, SORLIE P, NEATON J,
ABBOTT R, GODWIN J, DYER A, STAMLER J. Blood pressure, stroke, and
coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure:
prospective observational studies corrected for the regression dilution bias.
Lancet. 335:765-74,1990.
22. KUHLMAN D, RAGAN C, FERREBEE JW, ATCHLEY DW, LOEB RF. Toxic
effects of deoxycorticosterone in dogs. Science 90:496-497,1939.
23. DAHL LK, HEINE M TASSINARI L. Effects of chronic excess salt ingestion.
Evidence that genetic factors play an important role in susceptibility to
experimental hypertension. J Exp Med 115:1173-1190,1962.
24. DAHL LK. Evidence for an increased intake of sodium in hypertension
based on urinary excretion of sodium. Proc Soc Exp Biol Med 94:23-26,1957.
25. LIMA NKC, LIMA FB, SANTOS EA, OKAMOTO MM, MATSUSHITA DH,
HELL NS, HEIMANN JC. Chronic sodium chloride overload increases blood
pressure and improves glucose metabolism, without changing insulin sensitivity.
Am J Hypertens 10:720-727,1997.
26.DICHTCHEKENIAN V, SEQUEIRA DMC, ANDRIOLLO A, MARCONDES M,
HEIMANN JC. Salt sensitivity in human essential hypertension: effect of renin-
angiotensin and sympathetic nervous system blockade. Clinl Exp Hypertens
A11(supll1):379-387,1989.
27. HEIMANN JC, DRUMOND S, ALVES ATR, BARBATO AJG,
DICHTCHEKENIAN V, MARCONDES M. Left Ventricular Hypertrophy is more
marked in salt-sensitive than in salt-resistant hypertensive patients. J
Cardiovasc Pharmacol 17 (suppl.2):S122-S124,1991.

17. 28. DICHTCHEKENIAN V, GISIGER S, QUENTAL I, SANTOS SRCJ,
MARCONDES M, HEIMANN JC. Higher salt consumption, digoxin-like factor,
and nifedipine response are associated with salt sensitivity in essential
hypertension. Am J Hypertens 5:707-712,1992.
29. AUSTRALIAN NATIONAL HEALTH AND MEDICAL RESEARCH COUNCIL
DIETARY SALT MANAGEMENT COMMITTEE: Fall in blood pressure with
modest reduction in dietary salt intake in mild hypertension. Lancet i:399-
402,1989.
30. INTERSALT COOPERATIVE RESEARCH GROUP: INTERSALT: An
international cooperative study of electrolyte excretion and blood pressure:
Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ 297:319-
328,1989.
31. VERDECCHIA P, SCHILLACI G, BORGIONI C, CIUCCI A, PORCELLATI C.
White-coat hypertension. Lancet. 348:1444-1446,1996.
32. JULA AM, KARANKO HM. Effects on left ventricular hypertrophy of long-
term nonpharmacological treatment with sodium. Circulation 89:1023-
1031,1994.
33. ALLEN TJ, WALDRON MJ, CASLEY D, JERUMS G, COOPER ME. Salt
restriction reduces hyperfiltration, renal enlargement, and albuminuria in
experimental diabetes. Diabetes 46:19-24,1997
34. HE J, OGDEN LG, VUPPURUTI S, BAZZANO LA, LORIA C, WHELTON
PK. Dietary sodium intake and subsequent risk of cardiovascular disease in
overweight adults. JAMA 282:2027-2034,1999.
35. ALDERMAN MH, MADHAVAN S, COHEN H, SEALEY JE, LARAGH JH:
Low urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction
among treated hypertensive men. Hypertension 25:1144-1152,1995.

18. 36. ALDERMAN MH, COHEN H, MADHAVAN S. Dietary sodium intake and
mortality: the National Health and Nutrition Examination Survey. Lancet.
351:781-785,1998.
37. De WARDENER H, MacGREGOR GA. Sodium intake and mortality. Lancet.
351:1508,1998 discussion 1509-10.
38. MacGREGOR GA. Salt--more adverse effects. Am J Hypertens. 10(5 Pt
2):37S-41S,1997.
39. PRADA PA, OKAMOTO MM, FURUKAWA LN, MACHADO UF, HEIMANN
JC, DOLNIKOFF MS. High-or low-salt diet from weaning to adulthood: effect on
insulin sensitivity in Wistar rats. Hypertension 35: 424-429, 2000.
40.CATANOZI AS, PASSARELLI M, ROCHA JC, SILVA AA, NAKADAKARE
ER, MESQUITA CH, HARADA LM, DOLNIKOFF MS, HEIMANN JC, QUINTÃO
ECR. Low salt consumption increases plasma triglyceride despite a normal
production rate (Abstract). Am J Hypertens 11:208A,1998.
41.[No authors listed]. Five-year findings of the hypertension detection and
follow-up program. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure,
including mild hypertension. Hypertension Detection and Follow-up Program
Cooperative Group. JAMA. 242:2562-2571,1979.
42. DAHLOF B, LINDHOLM LH, HANSSON L, SCHERSTEN B, EKBOM T,
WESTER PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet. 338:1281-1285,1991.
43. UNITED NATIONS, 1973. The Determinants and Consequences of
Population Trends, vol 1 (United Nations, New York).
Fonte: Med Online - http://www.medonline.com.br/