FORMATO REPORTE VERSION LIBRE DE LOS HECHOS

1. VERSIÓN LIBRE DE LOS HECHOS
REV.
0
FECHA
Localización /Proyecto: Reporte No
:
Defina con una X Casi accidente: Incidente: Accidente:
Fecha del incidente -
Accidente:
Hora del incidente o
accidente:
Nombre y Apellidos de los
testigos del incidente o
accidente:
Cargo:
Nombre y Apellidos de los
testigos del incidente-
accidente: Cargo:
Nombre de la empresa
donde labora o área donde
labora
Proporcionar una breve descripción del incidente o accidentes
¿Qué paso? –
(Por ej. un brev e resumen de lo que ha
pasado)
¿Dónde paso? –
(Por ej., ¿En qué obra, lugar exacto de la
obra?)
¿Cuando?
(Por ej. la f echa, la hora)

2. VERSIÓN LIBRE DE LOS HECHOS
REV.
0
FECHA
¿A QUIEN INFORMO?
(Por ej. ¿persona y cargo a quien reporto
con hora de reporte?)
Complemento de detalles del incidente o accidentes
Agregue detalles que sean
importantes para la
investigación.
(Por ej etc. clima, v isibilidad, Tiempo de
espera de un serv icio, condiciones del
trabajo )
Firma (quien reporta):
Revisado y aprobado por:
Nombre: Nombre:
Cedula: Cargo: