FORMATO INFORME E INVESTIGACION DE INCIDENTE AT

1. INFORME E INVESTIGACION DE
INCIDENTES Y/O ACCIDENTES DE
TRABAJO
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1.CLASIFICACIÓN
Incidente Accidente de trabajo : Accidente mortal:
Incidente ambiental:
2. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa:
Nit: Actividad Económica:
Representante Legal:
Dirección: Teléfono: Fax: E- mail:
Ciudad: Departamento:
3. INFORMACION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE
Fecha Incidente/accidente: Hora: Horas laboradas:
Fecha de Investigación:
Día:
LU MA MI JU VI SA DO
Lugar exacto:
Persona que informo: Empresa: Cargo:
4. INFORMACION DEL ACCIDENTADO O INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE
Nombre completo: Edad:
Tipo de Identificación C.C
X
T.
I
C.E Numero:
EPS: ARL: AFP:
Cargo: Antigüedad en el cargo:
Antigüedad en la empresa:
Tipo de vinculación laboral: Salario:
Puesto y /o sección habitual del trabajo:
Puesto y/o sección de trabajo en el momento del accidente:
Actividad que estaba ejecutando
La actividad correspondía a su asignación:
Parte del cuerpo afectada: Naturaleza de la lesión:
Incapacidad temporal Si No ¿Cuántos días?

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Objeto, equipo, herramienta y/o sustancia que causo la lesión o impacto:
5. DESCRIPCION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE(que paso, cuando, donde, como y porque) Para
eventos ambientales relacione las acciones de mitigación realizadas, los aspectos,
procedimiento de control afectados o incumplidos.
QUE PASO:
CUANDO: Día:
DONDE:
COMO:
Hallazgos:
Antecedentes:

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6. DIBUJO O REGISTROS FOTOGRAFICOS.
RECONSTRUCCIÓN DEL EVENTO (SIMULACRO)
7. CLASIFICACIÓN DEL GRUPO INVESTIGADOR
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3
MATRIZ DE VALORACION D LA GRAVEDAD DE UN INCIDENTE O ACCIDENTE
CONSECUENCIAS
LEVE MODERADA GRAVE
PROBABILIDAD
BAJA
BAJO
GRUPO 1
BAJO
GRUPO 1
MEDIO
GRUPO 2
MEDIA BAJO MEDIO ALTO

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GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3
ALTA
MEDIO
GRUPO 2
ALTO
GRUPO 3
ALTO
GRUPO 3
8. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES SUBESTANDAR
USO DEL CUERPO
Adopta postura y movimientos del cuerpo que
ocasionan fatiga
Adopta postura que hacen perder el equilibrio, tracción
o agarre
Toma posición o ubicación en la línea de fuego.
Agarrar los objetos en forma errada
Atmósfera con químicos (gases, polvos, humos)
Elementos de protección en mal estado
Equipos y herramientas en mal estado
Exposición a ruido
Exposición a alta temperatura
Falta del equipo de protección personal
Objetos o sustancias peligrosas en el lugar de trabajo
Iluminación deficiente o excesiva
Instalación locativa inadecuada
Señalización de advertencia deficiente
Superficie de trabajo inadecuada
Zona de peligro – incendio, explosión
Equipos de emergencia insuficientes o inadecuados
No identificación o rotulación de productos
Ubicación peligrosa de equipos, máquinas y
herramientas
Otros: METODO O PROCEDIMIENTO PELIGROSO
320 – Uso de métodos o procedimientos de por si
Peligros
240- Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
DEFECTOS DE LOS AGENTES
Resbaloso
USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL
CUERPO
Agarrar los objetos inseguramente.
USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
No utilizar los elementos de protección personal
Usa elementos de protección personal en mal estado
Uso incorrecto de elementos de protección
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
No selecciona herramienta de acuerdo a la actividad
No utiliza la herramienta en forma indicada por el
procedimiento
Utiliza herramientas / equipos defectuosos
NO ASEGURAR O ADVERTIR
201 - Contra movimientos inesperados
Omitir el cierre del equipo que no esta en uso
Omitir la colocación de avisos, señales,targetas,,etc
Soltar o m,over peso, etc, sin dar aviso o advertencia
adecuada
Iniciar o parar vehiculos o equipos sin dar el aviso
adecuado
No especificado en otra parte
A AMBIENTE
Almacenamiento incorrecto
Falta de orden y limpieza
Espacio obstruido para el movimiento de personas u
objetos
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
CAPACIDAD FISICA / INADECUADA
Deficiencia física y sensoriales, sensibilidad a sustancias
y/o factores externos, tamaño o fortaleza inadecuados para
la tares
LIDERAZGO Y/O SUPERVISION INADECUADA
Estrategias, funciones, roles, asignaciones, políticas de
desempeño inadecuadas o mal comunicadas
MANTENIMIENTO INADECUADO

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CAPACIDAD MENTAL / INADECUADA
Reacción lenta.
MOTIVACIÓN INAPROPIADA
Falta de incentivos, no hay refuerzodel comportamiento
deseado, presiones de tiempo, superiores, falta de
retroalimentación.
TENSION FISCA O FISIOLOFICA
Fatiga debido a la carga o duracion de las tareas.
FALTA DE HABILIDAD
Introdución inicial inadecuada, mala evaluaión de las
aptitudes
TENSION MENTAL
Rutina, monotonia.
Mal programa preventivo/predictivo, falta de conocimiento
de los equipos, fallas repetitivas, reparaciones
inadecuadas.
INGENIERIA INADECUADA
Mal diseño, mala construcción, modificaciones
inadecuadas, materiales y/o especificaciones erróneas.
Evaluación insuficiente de las exposiciones a
pérdidas.
ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS
Incompletos o defectuosos, desactualizados, mala
publicación o distribución
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
Mala evaluación de necesidades humanas/ ergonomicas.
Planificacion inadecuada del uso.
.
USO Y DESGASTE
Mal o excesivo uso de los equipos (mayor a su vida util),
usos para aplicaciones incorrectas, mantenimiento
inadecuado, sobrecarga de trabajo.
ABUSO O MAL USO
Puede ser intencional o no, también puede ser avalado por
el supervisor o no.
9. ANALISIS DE CAUSALIDAD DEL ACCIDENTE
MANO DE
OBRA
MATERIA
PRIMA
MEDIO
AMBIENTE
MEDIDA
MAQUINARIA METODO

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10. COSTOS CAUSADOS POR EL ACCIDENTE:
Costo de atención del accidentado en la empresa $
Costo del tiempo del personal que atendió la emergencia $
Costo de tiempo de investigación del evento $
Costo de los daños y pérdidas a la propiedad $
Costo por daños al medio ambiente $
Costo de capacitación programada a raíz del evento $
Costo de reemplazo del trabajador $
Costo de atención por la ARP $
Otros Costos del evento $
Total Costos $

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11. PLAN DE ACCION
OBJETIVO / META:
INDICADOR:
PLAN DE ACCION
Representante (s) del Plan de Acción:
Integrantes:
CUANTO $:
FECHA DE INICIO:
FINAL:
CAUSA
QUE
(Activado)
COMO
(Método)
QUIEN
CUANDO
(Fecha)
PORQUE
(Justificación)
IMPACTO
RECURSOS
/ EQUIPOS
PROBLEMAS
POTENCIALES
MÁS
PROBABLES
ACCIONES
(PREVENTVAS)
ESTADO
.
.

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12. LECCIONES APRENDIDAS DE INCIDENTES / ACCIDENTE
ACCIDENTE:
FECHA:
LUGAR:
DESCRIPCION DEL EVENTO
CAUSAS DEL EVENTO
REGISTRÓ FOTOGRAFICO DEL EVENTO:
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA REPETICION