1. FICHA PARA AS PERSOAS PARTICIPANTES
DATOS PERSOAIS
APELIDOS: NOME:
D. NACEMENTO: D.N.I:
DOMICILIO: C.P:
LOCALIDADE: PROVINCIA:
Nº SEG.SOCIAL:
TITULAR (CARTILLA):
TLF: MÓVIL:
TURNO PREFERENTE:
TLF EN CASO DE URXENCIA:
PERSOA DE CONTACTO:
DATOS DA DISCAPACIDADE
TIPO DE DISCAPACIDADE:
GRAO:
(Poderán ser marcadas todalas casillas que considere necesarias).
TEN AFECTADA:
VISTA OÍDO FALA BRAZOS PERNAS
1

2. MOBILIDADE:
DESPRAZASE SÓ/SOA
PRECISA APOIO DOUTRA PERSOA PARA O SEU DESPRAZAMENTO
UTILIZA CADEIRA DE RODAS MANUAL
UTILIZA CADEIRA DE RODAS ELÉCTRICA
MANEXA A CADEIRA SÓ/SOA
LEVANTASE DA CADEIRA
UTILIZA BASTÓN
UTILIZA ANDADOR
UTILIZA APARATO ORTOPÉDICO
PRECISA CAMBIOS POSTURAIS
PRECISA AXUDA PARA DEITARSE/ERGUERSE
VISTESE SÓ/SOA
NECESITA SUPERVISIÓN Á HORA DE VESTIRSE
NECESITA AXUDA PARA COMER
HAI QUE TROCEARLLE A COMIDA
PRECISA AXUDA PARA O SEU ASEO
DUCHASE SÓ/SOA
NECESITA AXUDA PARA O USO DO WC
DATOS FAMILIARES
CONVIVENCIA
Coa súa propia familia (pai, nai, irmáns).
Vida independente
Centro residencial
2

3. SITUACIÓN ECONÓMICA DA PERSOA BENEFICIARIA
Ingresos mensuais da persoa solicitante:______________________
Renda familiar anual total: ______________________euros
DATOS SOCIO-SANITARIOS
PESO:
NECESITA RÉXIME ALIMENTICIO:
TIPO DE RÉXIME:
PADECE MAREOS:
TIPO DE MAREOS:
CONTROLA ESFÍNTERES: DÍA NOITE AMBOS
UTILIZA SONDA:
UTILIZA DE NOITE CUÑA OU PAÑAL:
UTILIZA PAÑAL POLO DÍA:
DURME SEN DIFICULTADES:
PRECISA MEDICACIÓN PARA DURMIR:
TOMA ALGÚN TIPO DE MEDICACIÓN:
3

4. NECESITA CONTROL DA MEDICACIÓN:
ESPECIFICAR:
NOME MAÑÁN TARDE NOITE
FUMA:
NECESITA CONTROL DO TABACO:
NECESITA CONTROL DOS CARTOS:
ASPECTOS E OBSERVACIÓNS A TER EN CONTA RESPECTO Á PERSOA
USUARIA: comportamento, cambios do humor, gustos, pequenas manías, etc.
4