Este documento es un autoinforme de las condiciones de los elementos de protección personal de un empleado. Contiene una lista de 14 elementos de protección personal como chaquetas, camisas, jeans, botas, cascos, gafas, impermeables, protectores auditivos, guantes, respiradores y otros. El empleado evalúa cada elemento como bueno, regular, malo o no aplica y puede agregar observaciones adicionales. El documento debe ser firmado por el inspector que revisa las condiciones reportadas.