1. AUTOREPORTE DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO
Nombre:
Cargo:
Antigüedad:
Empresa:
Fecha:
FRECUENCIA
SINTOMAS
SI
NO
SIEMPRE
CASI SIEMPRE
ALGUNAS
VECES
ILUMINACION INSUFICIENTE
RUIDO MOLESTO
POSTURA INADECUADA
DISEÑO DEFICIENTE
PUESTO DE TRABAJO
DEL
AMBIENTE INSEGURO
FALLAS
EN
ORGANIZACIÓN
DE
TAREA
LA
LA
DISCONFORT TÉRMICO
OTROS
RECOMENDACIONES:
DWS-HSE-FO-004
VERSIÓN: 04
oct-12

2. AUTOREPORTE DE LAS CONDICIONES DE SALUD
Cargo:
Antigüedad:
Empresa:
Fecha:
FRECUENCIA
SINTOMAS
SI
NO
SIEMPRE
CASI SIEMPRE
ALGUNAS
VECES
FATIGA VISUAL
ARDOR OJOS
OBSTRUCCION NASAL
ARDOR GARGANTA
TOS
DISMINUCION
AUDITIVA
CAPACIDAD
FATIGA MUSCULAR
DOLOR HOMBROS
DOLOR LUMBAR
OTROS
RECOMENDACIONES:
DWS-HSE-FO-005
VERSIÓN: 04
oct-12

3. AUTOREPORTE
CONDICIONES DE E.P.P.
Nombre:
Cargo:
DESCRIPCION DEL ELEMENTO
CONDICIONES
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
R M
N/A
RIESGO
OBSERVACIONES
CHAQUETA DE JEAN
CAMISA DE TRABAJO
JEANS
OVEROL
BOTAS DE SEGURIDAD EN CUERO
BOTAS SEGURIDAD EN CAUCHO
CASCO
GAFAS DE SEGURIDAD OSCURAS
REPUESTO GAFAS DE SEGURIDAD
IMPERMEABLE
PROTECTORES AUDITIVOS DE SILICONA
GUANTES DE NITRILO
RESPIRADOR MEDIA CARA
OTROS
Observaciones:
Firma de quien inspecciona
Bueno (B) - Regular (R) - Malo (M)
DWS-HSE-FO-021
No Aplica (N/A)
VERSIÓN: 04
oct-12