1. REGISTRO CLINICO INGRESO A POZO
FECHA
AREA
COMPAÑÍA
NOMBRE
AREA
DATOS PERSONALES
APELLIDOS
NOMBRES
CEDULA No
EDAD
SEXO
ESTADO CIVIL
NIVEL EDUCATIVO
REGION
PERSONA ACUDIENTE Y PARENTESCO
TELEFONO
CIUDAD
CARGO
JORNADA LABORAL (HORAS)
ARP
EPS
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI
ENFERMEDAD
NO
PARENTESCO
ENFERMEDAD
HIPERTENSION
SINDROME CONVULSIVO
ALERGIAS - ASMA
PARENTESCO
TBC
CANCER
NO
ARTRITIS
DIABETES
SI
OSTEOMUSCULARES
CARDIOPATIAS
PSIQUIATRICO
ANTECEDENTES PERSONALES
SI
ENFERMEDAD
NO
SI
ENFERMEDAD
CONGENITAS
INMUNOPREVENIBLES
PIEL
INFECCIOSAS
OSTEOMUSCULAR
ENF. SISTEMICAS (DIABETES, ECT)
ALERGICOS
OJOS
TOXICOS
AGUDEZA VISUAL
FARMACOLOGICOS
OIDOS
CIRUGIAS PREVIAS
AGUDEZA AUDITIVA
TRAUMATICOS
NASOFARINGEA
TRANFUSIONES
CARDIOVASCULAR
VENEREAS
PULMONAR
DEFORMIDADES
GASTROINTESTINAL
NO
NEUROLOGICO
PSIQUIATRICOS
GENITOURINARIA
FARMACODEPENDENDENCIA
ESPECIFIQUE (ESCRIBA EL NUMERO DE PATOLOGIAS Y DESCRIBA LA MISMA INCLUYENDO FECHAS, OBSERVACIONES)
INMUNOLOGICOS (VACUNAS) (MARQUE SI O NO Y LA FECHA DE ADMINISTRACION)
VACUNA
SI
NO
TETANO
HEPATITIS B
FIEBRE AMARILLA
INFLUENZA
GINECOBSTETRICOS (SOLO PARA MUJERES)
EDAD 1° MESTRUACION
NUMERO DE PARTOS
SI
PLANIFICA
NO
NUMERO DE ABORTOS
METODO
ULTIMA MESTRUACION
CICLOS
NUMERO DE EMBARAZOS
NUMERO DE CESAREAS
ULTIMA GINECOLOGIA
ULTIMO PARTO
VARIOS (MARQUE CON UNA X LA CASILLA CORRESPONDIENTE)
FUMA?
SI:
NO:
FUMABA?
SI:
NO:
ALCOHOL
ACTIVIDAD DEPORTIVA
SI:
SI:
NO:
NO:
OCACIONAL:
OCACIONAL:
NUMERO DE CIGARRILLOS/DIA
TOTAL DE AÑOS FUMANDO
ESTATURA
MTS
PESO
KG
LIMITACIONES O RESTRICCIONES FISICAS:
NOTA: CONCIENTE DE LA RESPONSABILIDAD DE QUE ADQUIERO, DECLARO QUE TODA LA INFORMACION SUMINISTRADA SOBRE MI ESTADO DE SALUD ES VERIFICADA Y NO HE OMITIDO NINGUNA
ANOMALIA
FIRMA DEL MEDICO
DWS-HSE-FO-084
FIRMA DEL TRABAJADOR
VERSION: 04
abr-13