Oftalmo

2. Home de 67anys que consulta per visió
doble des de fa 3 dies que ha anat a pitjor.
AP:
-Diabetis mellitus: tractada amb insulina i HbA1c 9% .
-HTA mal control: 180/110
Neurooftalmologia Cas 5.2

3. Exploració ocular :
– Agudesa visual (AV):
Ull dret = 0,6 ; Ull esquerre = 0,7
– Segment anterior: normal, excepte cataracta
nuclear incipient en els dos ulls
– Reflexes pupil·lars normals en els dos ulls
– Motilitat ocular, es veu el defecte en la mirada
lateral de la (figura 1).
Neurooftalmologia Cas 5.2

4. Figura 1:
Defecte en la mirada
lateral dreta.

5. Que s’ha de preguntar el metge de
atenció primària?
Neurooftalmologia Cas 5.2

6. Que s’ha de preguntar el metge de atenció
primària?
1. La diplopia és monocular o binocular?
2. Existia desviació de l’ull abans del present episodi?
Neurooftalmologia Cas 5.2

7. • 1. La diplopia és monocular o binocular?:
Vídeo Exploració AP motilitat
( consulatar Tema 0: semiologia)
El malalt mira un objecte a uns 50 centímetres
davant seu a la alçada dels ulls, en aquest
moment es queixarà probablement de diplopia,
seguidament s’ha de tapar un ull seguint fixant
l’objecte que hem presentat, i després s’ha de
tapar l’altre ull.
Neurooftalmologia Cas 5.2

8. Diplopia monocular:
• Causes: còrnia (cicatrius), cristal.li (cataracta
incipient), retina (cicatrius retinianes)
• Exploració:
– Tapar l’ull afectat la diplopia desapareixerà.
– Tapem l’ull sà la diplopia es mantindrà o sigui el malat
veurà doble amb un ull tapat.
Aquest és el punt més important en el diagnòstic de la
diplopia monocular.
Neurooftalmologia Cas 5.2

9. Diplopia binocular:
• Causes: Paresia o paràlisis dels nervis motors
oculars (pc).
Etiologia: Isquèmia pc, miopatia tiroidal,
traumatismes orbitaris, mistèmia gravis.
• La diplopia desapareix al tapar qualsevol dels
dos ulls, això vol dir que només hi ha diplopia
amb els dos ulls destapats.
Neurooftalmologia Cas 5.2

11. 2. Existeix una desviació de l’ull abans del present
episodi?
• Ull ambliop :
– Presenten habitualment una desviació de l’ull afectat, que inclòs amb els anys
augmenta,i de fet acostumen a referir que la desviació ha anat en augment o
ha aparegut fa poc temps.
– Una baixa visió a l’ull afectat, que és un ull amb més graduació que l’altre i el
malalt ho sap i sobre tot: NO PRESENTEN DIPLOPIA EN CAP MOMENT, ja que
la desviació de l’ull s’ha fet des de la infància i en un ull ambliop, i per tant el
còrtex occipital s’ha acostumat a la visió i no existeix diplopia.
• Estrabisme des de la infància no existeix diplopia a pesar de la desviació
de l’ull.
Neurooftalmologia Cas 5.2

12. • Diplopia binocular i no existia cap tipus de problema de ull dropo
o de estrabisme des de la infància.
• En la figura 1 es veu que l’ull dret no pot fer tot el moviment en
direcció al canto dret, i es queda a mig camí, no passa el mateix en la
mirada lateral esquerre.
• El mal control diabetis i tensió arterials provoquen una isquèmia a
nivell dels vasa vasorum dels parells cranials, que en el present cas ha
repercutit en el VI parell cranial dret.
• Les parèsia o paràlisis secundaria a diabetis és important
ressaltar, que els reflexes pupil·lars estaran conservats, cosa que
no passa en cas que l’etiologia sigui per una causa neurològica com
pot ser la hipertensió craniana.
Neurooftalmologia Cas 5.2

13. El VI parell cranial innerva el múscul recte
lateral, per tant la seva afectació alterarà
el moviment horitzontal lateral de l’ull
afectat.
Parèsia del VI parell cranial
Figura 1
En el cas que hem presentat, s’observa el
defecte en la mirada lateral dreta de l’ull
dret.
En canvi l’ull esquerre té el moviment
lateral esquerre totalment conservat.

14. La diabetis pot també afectar: III parell o al IV parell amb respecte
dels reflexes pupil·lars.
El tractament de les parèsies o paràlisis secundaries a diabetis:
• Controlar la glicèmia i tensió ocular, només amb això es pot
aconseguir la resolució del procés en un temps inferior a sis
mesos.
• Rarament s’ha de recorre corregir la diplopia amb ulleres que
portin prismes o a la cirurgia.
Neurooftalmologia Cas 5.2

16. Quina exploració s’ha de fer en Atenció
Primària?
Neurooftalmologia Cas 5.2

17. 1. Tipus de diplopia : monocular , binocular.
2. Determinar l’agudesa visual ( historia de ull dropo, o estrabisme).
3. Explorar els reflexes pupil·lars.
4. Explorar els moviments oculars.
5. Estudi sistèmic: DM,HTA, Tirodes,
6. Anamnesis: cefela, claudicaió mandibular, dolor,ptosis,
traumatisme,infecció.
7. Exploració neurològica bàsica.
Quina exploració s’ha de fer en Atenció
Primària?
Neurooftalmologia Cas 5.2

18. Derivació:
• Oftalmologia sempre, si bé si l’origen es neurològic
només ens limitarem a observar l’evolució.
• Neurologia en casos de patologia neurològica o
sospita de la mateixa
Consultar algoritmes de derivació del departament de salut
Neurooftalmologia Cas 5.2

19. Punts Clau Diplopia:
Què s’ha de fer des de Atenció Primària:
 Diagnosticar quin múscul i per tant quin parell cranial està afectat.
 En base a la patologia acompanyant (traumatisme, diabetis, signes de AVC
etc., intentar orientar el diagnòstic etiològic
 Tractar metabòlicament els casos d’origen metabòlic (diabetis, HTA)
 Derivació segons sospita diagnòstica: Neurologia, i / o Oftalmologia
Punts a recordar
 Descartar diplopia monocular (historia ocular prèvia, cataracta incipient?)
 Explorar la agudesa visual o bé recorre a la historia ocular prèvia del malalt,
presencia de ull dropo, historia de estrabisme a la infància?
 Explorar els reflexes pupil·lars ( si estan conservats pensar en diabetis, o
miastènia gravis)
Diagnòstic diferencial parèsia paràlisis
 Parèsia, defecte parcial en la funció muscular, es veu que l’ull es mou en
vers la posició explorada però no acaba de fer tot el moviment
 Paràlisis, defecte total en la funció muscular, l’ull no es mou de la posició de
mirada a l’explorar el múscul afectat

20. Exploració dels parells craneals
Vídeo exploració AP motilitat
Neurooftalmologia Cas 5.2

21. Figura 2. Cas que hem presentat:
Posició dels músculs oculars en el que
s’anomena posició primària de la mirada
del malalt, o sigui mirant el malat
directament als ulls estant a la mateixa
alçada que els nostres.
Es poden veure cada múscul tal i com
estant situats quan el malat ens mira
directament.
En la figura superior s’observa que l’ull
dret no acaba de fer el moviment vers la
dreta, per la parèsia del VI parell cranial.
Es important que recordem en l’exploració quins son els punts d’exploració de cada múscul ocular el que
ens portarà a poder sospitar la presencia de una parèsia o paràlisis dels diferents parells oculars.
OI
OS
RL // VI Parell cranial dret
RI
RM
OS
RM
RS
RL
OI
RS
RI
RL

22. Figura 3. Estant el malalt situat davant nostre, podem veure en aquesta imatge en quina posició hem
d’explorar cada múscul ocular.
En aquesta figura presentem les nou posicions bàsiques de la mirada, i descrivim on actua cada
múscul, després hem de pensar quin parell cranial innerva cada un d’ells.
Aquest esquema és molt útil per determina la posició de la mirada en la que actua cada múscul, on
es pot detectar la presencia d’algun defecte de mobilitat.
RM RL
OS
RL
RI
OI
RS
RM
OI
OS OS
OIRI
RS RS
RI

23. Quin parell cranial està afectat en el cas de diplopia ?
Una vegada hem explorat els moviments oculars del malalt, hem de recordar quins son els parells
cranials que innerven cada múscul:
III parell cranial: IV parell VI parell
Recte superior, elevador de la parpella Obliquo superior Recte lateral
Recte medial
Recte inferior
Obliquo inferior
D’aquesta manera podrem diagnosticar amb facilitat la presencia de defectes en el funcionament dels
nervis oculomotors.
Quins defectes en els parells cranials podem trobar:
1. Parèsia, o sigui dèficit en el funcionament d’un dels parells cranials, existeix una dificultat en
realitzar el moviment ocular en vers la direcció del múscul afectat, però part del moviment està
conservat.
2. Paràlisis, no existeix cap possibilitat de portar l’ull en vers a la direcció del múscul que volem
explorar, el defecte de mobilitat és total.
Explorar sempre els reflexes pupil·lars (estaran conservats en cas de diabetis mellitus o de
miastènia gravis, i afectats en la resta de etiologies)
LINCK GUIA OFTALMOLOGIA CAMFIC (PAG 63)

24. Figura 5. El present malalt bé amb una ptosis
(parpella superior baixada) de l’ull dret, amb
dificultat al moure l’ull en la mirada superior i
nasal.
Paràlisis del III parell cranial
El III parell cranial innerva els següents
músculs:
Elevador de la parpella
Recte superior
Recte mig
Recte inferior
Obliquo inferior
Per tant l’afectació de la mobilitat serà
múltiple en aquest cas.

25. Figura 6. El present malalt bé amb una ptosis (parpella superior baixada) de l’ull dret, amb dificultat al moure l’ull en la mirada
superior i nasal.
Paràlisis del III parell cranial

26. Figura 7.
Defecte campimètric altitudinal
inferior en un malalt amb neuropatia
òptica isquèmica
Paràlisis del IV parell cranial
El IV parell cranial innerva el múscul
obliquo superior, per tant el moviment del
mateix quedarà afectat, per poder
explorar aquest múscul hem de
posicionar l’ull en la mirada inferior i en
direcció nasal, on podrem veure que l’ull
afectat , es desplaça en dificultat a baix i
a dins.
En l’exemple, l’ull esquerre (imatge
superior), baixa i es desplaça al canto
nasal normalment, l’ull dret per contra es
desplaça al canto nasal però no baixa
prou, per l’afectació del IV parell dret.

27. Figura 8. Es pot veure que l’ull esquerre no baixa prou en la mirada inferior dreta (parèsia IV parell esquerre ), en front
que en la mirada inferior i esquerre sí que baixa l’ull dret (moviment normal)
Paràlisis del IV parell cranial

28. Causes metabòliques: Recordar que aquests casos tenen respecte dels reflexes pupil.lars sempre.
1. Diabetis mellitus associada a HTA
2. Miastènia gravis
Causes neurològiques:
1. Hipertensió endocranial
2. Compressió per tumors sobre els parells cranials
3. Aneurismes i malformacions vasculars cerebrals
4. Infeccions intracranials (encefalitis, meningitis)
5. Inflamacions a nivell del si cavernós
Causes traumàtiques:
1. Trauma crani encefàlic amb estirament del VI parell cranial habitualment
2. Trauma crani encefàlic amb ruptura de paret òssia i afectació dels parells cranials
3. Trauma crani encefàlic amb hipertensió endo craniana
Causes locals orbitàries:
1. Ruptura de la politja del obliquo superior
2. Traumatismes amb afectació de l’entrada dels diferents parells cranials a la òrbita
3. Inflamacions orbitàries
Quines son les causes de paràlisis o parèsia?: