1. Entrevista clínica en Salut
Mental per l’Atenció Primària
Grup de Salut Mental de la
CAMFIC
Carlota Albuin Alsina

2. Entrevista clínica com a eina relacional d’atenció
Objectius de l’entrevista clínica en SM
Formació en entrevista clínica en SM
Tipus d’entrevista: semiestructurada
Què explorar en salut mental? i com?
Cas clínic
Elements psicoterapèutics de l’entrevista clínica
Què podrem aconseguir utilitzant l’entrevista
clínica com a eina relacional?

3. L’entrevista clínica com a
eina principal d’atenció
.
L’entrevista clínica és l’instrument més eficaç
del qual disposa el metge per entendre i
atendre les dolències dels seus pacients.

4. L’entrevista eina relacional
• Pacient i professional entren en relació, comunicant-se
a tots nivells i mobilitzant emocions en ambdós sentits:
– d’una banda, el professional ha de “connectar” i
provar d’identificar les emocions del pacient,
– d’altra, estar atent de les pròpies, que inevitablement
transmet conscient o inconscientment.

5. Tasca-Relació
• La relació és necessària per poder establir una
aliança que influirà decisivament en el
seguiment del pla terapèutic
• La satisfacció del pacient amb la tasca del
clínic es basa més en la relació interpersonal
que en els coneixements

6. Recomanacions per una
adequada entrevista clínica
• Salutació i presentació personal del metge
• Ambient adequat, tranquil i comfortable
• Assegurar la confidencialitat
• Tolerar el silenci
• Atenció a la comunicació no verbal
• Mirar al pacient, evitar prendre excessives notes
• Mostrar-se empàtic, sensible i respectuós

7. Objectius de l’entrevista clínica
en Salut Mental
Establir una relació empàtica amb el pacient
Obtenir una historia clínica que reculli la informació
necessària per al diagnòstic.
Detectar actituds i sentiments del pacient davant la
malaltia.
Observar el comportament no verbal del pacient (to de veu,
postura, gestos, moviments, expressió facial...)

8. Objectius de l’entrevista clínica
en Salut Mental
.Explorar l’estat mental.
Valorar la gravetat del pacient i les repercussions del
seu trastorn sobre la seva vida quotidiana (a nivell familiar,
social, laboral, etc.).
Realitzar una formulació diagnòstica que tingui en compte
els possibles factors causals i/o implicats en cada cas.
Establir una aliança terapèutica amb el pacient i elaborar
conjuntament el pla de maneig i tractament

9. Formació en entrevista clínica
• Com es pot aprendre?
– Observació de clínics experimentats
(rotacions externes)
– Entrevistes conjuntes amb companys o
supervisors
– Grabació
– Role playing
– Autoreflexió individual i grupal ( Balint)

10. Formació d’entrevista clínica
•durant la formació acadèmica,
– se’ns capacita per tractar malalties, interpretar exploracions, etc
– però poca formació reglada sobre com abordar sentiments,
com establir relacions terapèutiques,
– s’atribueix aquestes habilitats a característiques innates del
professional o bé adquirides amb l’experiència dels anys.
– en la pràctica real, l’entrevista clínica es desenvolupa segons
unes tècniques concretes, que es poden aprendre

11. Formació per establir
una bona comunicació metge-pacient
– Borrell Carrió F. La entrevista psicológico-
psiquiátrica.
A: Vázquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatría en
Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula
Médica,1998; 91-102.
– Grup de Salut Mental CAMFIC.
Salut Mental i Atenció Primària. Capítol d’entrevista
clínica. Barcelona: CAMFIC, 2011.

12. Tipus d’entrevista
• Lliure o conversacional:
– Té un format obert,
l’entrevistador només fixa el temps.
l’entrevistat fa una narració lliure.
És adequada per explorar les característiques
de les idees i del pensament, però poc útil
en l’àmbit de l’Atenció Primària.

13. Tipus d’entrevista
• Entrevista dirigida o estructurada:
– format molt estandarditzat i tancat,
– orientada a obtenir dades significatives per
establir un diagnòstic i un pronòstic.
– dóna poques possibilitats a l’entrevistat
d’expressar les seves emocions,
– l’ús en salut mental és molt limitat.

14. Tipus d’entrevista
• Entrevista semiestructurada:
– Preguntes obertes que facilitin les
explicacions del pacient
– Preguntes tancades orientades a aclarir
situacions o dades (que l’entrevistat ha
proporcionat)
• Intentar no limitar l’expressivitat emocional del
pacient

15. Tipus d’entrevista
• Entrevista semiestructurada:
– Permet que el pacient plantegi el seu problema de manera
oberta
– que el professional pugui anar acotant, mitjançant repreguntes,
diferents aspectes que li facilitin la comprensió.
– Es podran assolir tres premisses necessàries per al bon
desenvolupament de l’entrevista:
• Discussió de diversos aspectes més que no pas un interrogatori.
• Diàleg associatiu més que no pas rígidament estructurat
• Cerca de negociació i consens més que no pas una prescripció
autoritària.

16. Entrevista clínica
• Estructura història clínica
– Dades sociodemogràfiques: sexe, edat, ocupació
– motiu de consulta
– història personal psicobiogràfica: esdeveniments vitals
– història familiar (genograma) valoració de l’ambient familiar a
nivell afectiu, econòmic, relacions familiars i socials
– malatia actual: símptomes, curs, dificultats e interferències
funcionament social, presència d’stress o conflictes, nivell de
malestar subjectiu, malalties físiques associades, tractaments
rebuts i hospitalitzacions,
a què ho atribueix? autoconeixement
– personalitat premòrbida

17. Entrevista clínica
• Estructura història clínica
– Diagnòstic: formular hipòtesi avaluant el significat
relatiu dels possibles factors causals; (model
biopsicosocial)
– Diagnòstic diferencial
– Plà d’exploracions mèdiques, psicològiques i socials
– Pronòstic a curt i llarg plaç i factors determinants
– Maneig i tractament

18. La gran pregunta a treballar per
trobar un terreny comú
En que creu que el/la puc ajudar?
(Creu que la solució al seu problema
pot ser fàcil o senzilla mèdicament?)

19. Cas clínic
MIREIA
38 anys
Casada 3 anys
Dinàmica, inteligent amb
bona preparació;
Treballa en un banc
Consulta per ansietat

20. Elements psicoterapèutics de
l’entrevista clínica
• Longitudinalitat:
• la relació és manté en el temps,
• amb diferents membres de la família,
• diversitat de contextos on es desenvolupa
• varietat d’instruments terapèutics (contenció de
la mateixa relació, fàrmacs, expl complementàries,
IT…)
Permet escollir el moment per abordar determinats
aspectes.
Preveure i estar present en crisis vitals

21. Elements psicoterapèutics de
l’entrevista clínica
• Empatia:
– capacitat del professional de posar-se en el
lloc de l’altre
• Què sent?
• Com viu les seves emocions?
– Comunicar: fer-li entendre (de forma verbal i
no verbal) el procés intern de comprensió

22. Elements psicoterapèutics de
l’entrevista clínica
• Transferència: projecció per part del
pacient dels seus afectes, conflictes i emocions
(moltes vegades inconscients), cap al metge
– són útils
• per al metge, per que l’ajuda a entendre el malalt,
• per al pacient, per que l’ajuda a expresar i
alliberar el seu mon interior.

23. Elements psicoterapèutics de
l’entrevista clínica
• Contratransferència: És la projecció dels
sentiments, del mon subjectiu del metge, a nivell
inconscient i/o conscient, cap el pacient.
Resultat del que el pacient desperta sobre els
sentiments conscients i/o inconscients del
professional.

24. Elements psicoterapèutics de
l’entrevista clínica
• Transferències facilitadores:
– Estar alerta sobre la influència dels nostres aspectes
personals en l’entrevista.
– Ser empàtic. Mantenir les nostres capacitats (contacte
emocional, comprensió, escolta...) estables.
– Mantenir el nostre paper professional en el procés d’ajuda
terapèutica.
– Autoconeixement
• Entendre
– les nostres emocions abans, durant i després de l’entrevista.
– les nostres reaccions habituals
– les nostres dificultats davant determinats pacients o situacions ( que
ens generen ansietat i ens fan posar a la defensiva…

25. Elements psicoterapèutics de
l’entrevista clínica
• Observar-se observant
• No deixar-se portar pels sentiments que es
generan (durant la relació metge-pacient)
• Reconèixer-los i analitzar-los
• Serem capaços de descubrir aspectes que
abans se’ns amagaven.
– Implica conèixer-nos a nosaltres mateixos i ser
conscients de les nostres subjectivitats.

26. Elements psicoterapèutics de
l’entrevista clínica
•Contenció terapèutica: Capacitat del
professional
– per entendre i tolerar les ansietats de l’altre d’una manera
receptiva, sense que se’ns encomanin,
– retornar-se-les al pacient de forma més tranquil·la i més
elaborades, de manera que les pugui entendre millor.

27. Elements psicoterapèutics de
l’entrevista clínica
• La droga doctor: Per Balint, el metge, pel fet
desenvolupar el paper guaridor que el malalt espera
d’ell, té un efecte sobre aquest.
• Tècnica flash: Consisteix en retornar al pacient la
interpretació adequada en el moment oportú de tal
manera que el pacient comprèn quelcom fins ara
desconegut per ell (s’encén la bombeta, es fa la llum).
– El professional sent que potser comprèn alguna cosa important
per el conflicte del pacietn, se sent disposat a comprometre’s
emocionalment amb ell i li ho transmet (amb voluntat d’oferir una
petita interpretació que el pacient pot acceptar o no).

28. Entrevista clínica
• Estratègies per aconseguir informació:
– Particularització: de preguntes molt generals a concretes
– Progressió: : elaborar l’ordre de preguntes de menys a més
íntimes
– Interpolació: intercalar preguntes fonamentals entre altres
rutinàries i neutres
– Orientació: : formular una pregunta que dona per fet una
questió que es sospita però que encara no ha estat admés
– Aplaçament: deixar per un altre moment preguntes que suposin
una càrrega emocional excessiva

29. Entrevista clínica
• Factors alerten trastorn psiquiàtric:
– Canvis recents de personalitat o conducta
• confusió, melancolia, eufòria, conducta desorganitzada,
perdúes de control, conductes disruptives, violència
– Dificultats o alteracions permanents de la
conducta
• dificultats d’aprenentatge, problemes de disciplina,
aïllament social, conductes extranyes o extravagants,
consum de drogues
– Símptomes mèdics
• crisi ansietat, somatitzacions, fatiga, anorexia

30. Entrevista clínica
• Com avaluar l’estat mental:
– Observació: aparença, nivell de conciència,
comportament motor i no verbal
– Conversa: atenció/concentració, llenguatge,
orientació, memòria, humor
– Exploració de funcions psíquiques com la
percepció, el pensament

31. Exploració de l’estat mental
• Aparença
• Estat de la conciència:
– hipervigilia, obnubilació, somnolència, sopor, coma.
– qualitatius: estat crepuscular, estupor, delirium
– alteracions de jo corporal: anosognòsia, membre
fantasma, asomatognòsia
– alteracions del jo psíquic
• Conducta motora:
– tremolor, acatisia, estereotípies, agitació psicomotriu, inquietut,
acinesia, catalepsia, distonia aguda, distonía tardia…
• Actitut davant l’entrevistador

32. Exploració de l’estat mental
• Llenguatge:
– retard, mutisme, disartria, tartamuteig, afasia
sensorial o psicògena
– trastorns relacionats amb:
• l’articulació,
• fluidesa i velocitat,
• entonació i volum de la veu
• defectes en la verbalització (tartamuteig)

33. Exploració de l’estat mental
• Estat d’ànim: subjectiu i objectiu o observat
– Trastorns de l’estat d’ànim:
• tristesa, eufòria, irritabilitat, labilitat emocional,
• ambivalència afectiva,
• aplanament o embotiment afectiu,
• incongruència afectiva,
• irradiació afectiva,
• reactivitat emocional,
• activitat autonòmica

34. Exploració de l’estat mental
• Pensament: Trastorns del curs:
– del flux:
• taquipsíquia o acceleració
• bradipsiquia
• bloqueig del pensament
– de la forma:
• fuga d’idees
• pensament circunstancial
• tangencial
• perseveració
• disgregació, incoherència
• Alogia

35. Exploració de l’estat mental
• Pensament: trastorn del contingut
– preocupacions
– rumiacions
– idees suicides
– idees sobrevalorades
– idees, imatges o impulsos obssessius
– idees fòbiques
– pensament màgic
– idees delirants: segons la vivència
• primàries
• secundàries: deliri de persecució, de culpa, de ruina, de control, de gelosia, de
grandesa, religiosos, nihilistes, de referència…
• Pensament: trastorn de la vivència
– difusió del pensament
– inserció del pensament
– robatori del pensament

36. Exploració de l’estat mental
• Percepció:
– ilusions
– al·lucinacions: auditives, visuals, somàtiques..
– despersonalització
– desrealització
• Orientació
• Atenció i concentració
• Memòria
• Inteligència
• Abstracció
• Insight i judici

37. Diagnosticar
• Des del punt de vista nosològic: del tipus de
trastorn mental, classificacions internacionals
(DSM-IV TR, CIM 10)
El perill de posar “etiquetes”.
• Des del punt de vista del subjecte: comprendre
qui és i què li passa i veure com podem ajudar
en la millora.

38. Entrevista clínica
Model diagnòstic multiaxial DSM-IV
Eix I Trastorn clínics
Eix II Trastorn de personalitat. Retard Mental
Eix III Malalties Físiques
Eix IV Problemes psicosocials i ambientals
Eix V Valoració funcional global

39. Diagnòstic comprensiu
•Sovint ens sentim obligats a posar etiquetes
diagnòstiques i a classificar però l’objectiu hauria de ser
avançar en el camí de comprendre conjuntament amb el
pacient
– què està passant?
– què ha fallat i perquè?
– com ho viu?
– quins mecanismes d’afrontament té?
– de quins recursos disposa?
...fins allà on arribin les nostres i les seves
capacitats... al llarg de diferents entrevistes

40. Per què apareix el TM ara?
• Entendre la situació actual del pacient
–Circumstàncies adverses que cal afrontar.
–Necessitats vitals emergents (segons el moment del
cicle vital).
–Dificultats d‘adaptació:
* dificultats d’afrontament de problemes (trets de personalitat)
* dificultat per pensar constructivament.
* dificultat per reconduir les pròpies emocions.

41. En quins casos cal fer l‘abordatge
biopsicosocial?
• Quan consulten per problemes psicològics o
socials?
• Quan sospitem que els factors psicològics i/o
socials influeixen en la seva patologia
orgànica?
• En tot tipus de pacients?
Habitualment, sobretot si no disposem d’
informació prèvia o si pensem que alguna cosa
ha canviat.

42. Què podrem aconseguir utilitzant
l’entrevista clínica com a eina relacional?
• Oferir-li un espai d’atenció per que pugui expressar els
sentiments i dificultats al canvi.
• Ajudar a que es conegui millor a través de l’escolta
activa i reflexiva.
• Construir alternatives potenciant els seus recursos i el
suport familiar i social per millorar les capacitats
adaptatives
• Redefinir el problema. Retornar i discutir la hipòtesi.

43. Què podrem aconseguir utilitzant
l’entrevista clínica com a eina relacional?
• Relacionar els símptomes amb el factor estressant.
• Desactivar el discurs orgànic si existeix (reatribució).
• Valorar si cal donar algun fàrmac.
• Valorar IT amb cura, sense infravalorar les capacitats
del pacient (“pobre..”)
• Establir un vincle amb el pacient que ens ajudarà a
entendre'l i permetrà que la nostra intervenció sigui
terapèutica

44. Acompanyament del procès
• Fer un calendari aproximat de les properes entrevistes,
deixant la possibilitat de contactar abans telefònicament,
si cal.
• Veure si és convenient treballar el cas amb la
treballadora social, DUI o professionals del PSP
sempre comentant-ho amb el pacient

45. Bibliografia
• 1.Salut Mental i Atenció Primària. Capítol d’entrevista clínica. CAMFIC 2011
• 2.Tizón JL. Componentes psicológicos de la práctica médica. Barcelona:
Biblària, 1999.
• 3.Leal Cercós. La historia clínico-psiquiátrica. A: Vazquez-Barquero JL
(ed.). Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula Médica, 1998;
103-109.
• 4, Borrell Carrió F. La entrevista psicológico-psiquiátrica. A: Vázquez-
Barquero JL (ed.). Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula
Médica,1998; 91-102.
• 5.Vazquez-Barquero, JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Grupo Aula
Médica, 2007; 63-106.
• 6. Hernández M. La entrevista en Atención Primaria de Salud. A: Romera
AI, Fernández A (eds.). Formación continuada en Atención Primaria. Salud
Mental. Madrid: IDEPSA, 1990; 1-20.

46. Bibliografia
• 7.Buckman R, Korsch B, Baile W. Guía Práctica de Habilidades de
Comunicación en la Práctica Clínica (CD-ROM). Madrid: Fundación de
Ciencias de la Salud, 2000.
• 8.Othmer E, Othmer S. DSM-IV-TR. La entrevista clínica. Tomo I:
Fundamentos. Barcelona: Masson,2003.
• 9.Bebbinton PE, Hill PD: A Manual of Practical Psichiatry. Oxford, Blackwell
Ed., 1985.
• 10.Cadoret RJ, King LJ: Psichiatry in Primary Care. St Louis, Ed. The C.V.
Mosby, 1983.