1. 1. DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE
Primer apellido:
Segundo apellido:
Num de afiliciacion de la seguridad social:
Nombre:
Num. De D. N. I.:
Domicilio Vía Urbana:
Num:
Num de pasaporte o documento que
lo sustituya:
Cod. Postal:
Localidad:
Provincia:
2. EFICACIA DEL CONVENIO
2.1 Opción por la prestación de Asistencia Sanitaria
2.2 Opción por la base de cotización
SI □
NO □
a-MINIMA
b-ORDINARIA
c-INTERMEDIA
Opción sobre la fecha de efectos del convenio
□
□
3. DATOS PROFESIONALES
3.1 Trabajador por cuenta ajena
Fecha de baja en el trabajo inicio de la situaciono
Grupo de cotizacion
especial por la que solicita el convenio
Nombre ultima empresa
Documento Via urbana
Localidad
Regimen de la seguridad Socisal
Num.
Povincia
Cod. postal
3.2 Trabajador por cuenta propia
Fecha baja en el trabajo
Regimen de la seguridad Social
Actividad desarolladoira
3.3 Datos sobre la situación especial
Indiquese en su caso, Los datos basicos relativos de la situación especial : fecha de inicio y cese, reduccion de jornada, modalidad de
contrato a tiempo parcial
4. DECLARACION SOBRE LA OCUPACION A QUE SE VA A DEDICAR EN LO SUCESIVO
………………………………………………………………………………………………………..
Laborables y Seguridad Social