1. “Año del Buen Servicio al Ciudadano”
ANEXO Nº 4
Formato N° 01 - A
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE
DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM
Yo, SEGUNDINA SEGOVIA CONTRERAS, identificado con DNI Nº 43865823, con domicilio
en Víctor Raúl Haya de la Torre s/n Pueblo Joven - Abancay, declaro bajo juramento que, a
la fecha, no figuro en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos” a que hace referencia la
Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la
responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.
Abancay, 17 de octubre del 2017
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Firma
2. “Año del Buen Servicio al Ciudadano”
Formato N° 01 - B
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo, SEGUNDINA SEGOVIA CONTRERAS con DNI Nº 43865823 y domicilio fiscal en Víctor
Raúl Haya de la Torre s/n Pueblo Joven - Abancay, declaro bajo juramento:
• No percibir ingresos por parte del estado1
(salvo actividad docente);
• No tener inhabilitación administrativa o judicial para el ejercicio de la profesión, para
contratar con el Estado o para desempeñar función pública.
• No tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias pertinentes, para ser postores o contratistas y/o para postular, acceder
o ejercer el servicio, función o cargo convocado por el Programa.
• No tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias.
• No haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que
impidan laborar en el Estado.
• No figurar en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD.
Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo
42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Abancay, 17 de octubre del 2017
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Firma
ANEXO Nº 5
1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripción del contrato).
3. “Año del Buen Servicio al Ciudadano”
FORMATO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA SOBRE NEPOTISMO
Ley N° 26771 - D.S. N° 021-.2000-.PCM
D.S. N° 034-2005-.PCM
Yo, SEGUNDINA SEGOVIA CONTRERAS, identificado(a) con D.N.I. N° 43865823, con
domicilio en Raúl Haya de la Torre s/n Pueblo Joven - Abancay, BAJO JURAMENTO
declaro:
(Marcar con una X)
SI NO Tener relación, parentesco, vínculo matrimonial o unión de
hecho con Autoridad, funcionario de confianza o directivo,
asesor o servidor del Programa Nacional Plataformas de
Acción para la Inclusión Social - PAIS.
En caso tener parientes
Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional Plataformas de Acción para la
Inclusión Social - PAIS laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a
quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo
matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación.
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos, y tengo
conocimiento que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en el artículo 438º del Código Penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta
cuatro (04) años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de
veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la
verdad intencionalmente.
Abancay, 17 de octubre del 2017
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Firma
DNI N° 43865823
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