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Francisco José Guerrero García.
Médico de Familia.                              25/Marzo/2009
UGC Gran Capitán. Distrito Sanitario Granada.   Facultad de Medicina de Granada
Médico Especialista en
Medicina Familiar y Comunitaria
El perfil del Medico de Familia es el de un
 profesional para el que la persona es un todo
 integrado por aspectos físicos, psíquicos y
 sociales vinculados a un contexto familiar y
 social concreto, lo que le permite llevar a cabo
 una atención continuada al colectivo de
 personas al que atiende para elevar el nivel de
 salud de las que están sanas, curar a las que
 están enfermas y cuidar, aconsejar y paliar
 los efectos de la enfermedad, cuando no es
 posible la recuperación de la salud.
           Plan Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria
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  • 1. Francisco José Guerrero García. Médico de Familia. 25/Marzo/2009 UGC Gran Capitán. Distrito Sanitario Granada. Facultad de Medicina de Granada
  • 2. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
  • 3. El perfil del Medico de Familia es el de un profesional para el que la persona es un todo integrado por aspectos físicos, psíquicos y sociales vinculados a un contexto familiar y social concreto, lo que le permite llevar a cabo una atención continuada al colectivo de personas al que atiende para elevar el nivel de salud de las que están sanas, curar a las que están enfermas y cuidar, aconsejar y paliar los efectos de la enfermedad, cuando no es posible la recuperación de la salud. Plan Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria
  • 7. UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA GRAN CAPITÁN 27 Médicos de Familia  3 Pediatras  21 Enfermeras  1 Enfermero de Enlace  5 Auxiliares de enfermería  10 Auxiliares administrativas  2 Fisioterapeutas  2 TER  1 Trabajadora Social  2 Celadores 
  • 8. UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA GRAN CAPITÁN Población asignada > 40.000 habitantes  El nivel socio-económico es medio-alto  Predominan dos grupos de edad:  − los mayores de 65 años − los estudiantes jóvenes desplazados de entre 18 y 25 años.
  • 12. DIFERENTES ASPECTOS DE LA ALIMENTACIÓN ¿QUÉ COMEMOS?  ¿CUÁNTO COMEMOS? 
  • 13. Patologías probablemente relacionadas con malas prácticas alimenticias
  • 14. Patologías probablemente relacionadas con malas prácticas alimenticias
  • 15. DATOS
  • 17. Obese
  • 19. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries The Lancet, Volume 373, Issue 9667, Pages 929 - 940, 14 March 2009
  • 20. Prevalence of Overweight* * Body mass index ≥ 25 kg/m² S2 vs. S1 : P=0.15 S3 vs. S2 : P=0.22 P=0.04 100% S3 vs. S1 : P=0.02 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Czech Nether- Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands 81.3% 79.3% 75.8% 82.4% 71.0% 81.4% 70.5% 73.8% 76.8% Survey 1 87.0% 78.4% 79.7% 82.7% 79.2% 71.7% 78.5% 78.7% 79.9% Survey 2 84.6% 77.2% 77.1% 85.3% 85.6% 81.3% 78.9% 84.4% 82.7% Survey 3
  • 21. Prevalence of Obesity* * Body mass index ≥ 30 kg/m² S2 vs. S1 : P=0.009 100% S3 vs. S2 : P=0.051 90% S3 vs. S1 : P=0.0002 80% 70% 60% P=0.0006 50% 40% 30% 20% 10% 0% Czech Nether- Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands 31.4% 29.6% 33.4% 23.0% 23.3% 22.4% 18.9% 19.2% 25.0% Survey 1 40.1% 33.6% 37.5% 30.6% 36.8% 23.6% 28.2% 28.0% 32.6% Survey 2 37.9% 26.4% 36.8% 43.1% 49.3% 29.4% 26.5% 39.1% 38.0% Survey 3
  • 22. Prevalence of Raised Blood Pressure (1)* * SBP ≥ 140 mmHg and/or DBP ≥ 90 mmHg S2 vs. S1 : P=0.83 100% S3 vs. S2 : P=0.51 S3 vs. S1 : P=0.65 90% 80% P=0.79 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Czech Nether Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands 60.1% 56.1% 48.4% 58.4% 50.6% 55.3% 54.0% 55.1% 54.6% Survey 1 46.9% 52.0% 55.5% 67.0% 40.4% 50.8% 54.4% 62.8% 54.0% Survey 2 62.5% 67.1% 48.1% 50.9% 46.3% 60.5% 59.6% 55.1% 55.2% Survey 3
  • 23. Prevalence of Raised Blood Pressure (2)* * SBP/DBP ≥ 140/90 mmHg for non-diabetics or ≥ 130/80 mmHg diabetics 100% S2 vs. S1 : P=0.99 90% S3 vs. S2 : P=0.30 S3 vs. S1 : P=0.30 80% P=0.49 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nether- Czech Rep. Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL lands 64.4% 59.0% 51.4% 60.7% 57.2% 57.6% 56.3% 59.2% 58.1% Survey 1 51.8% 55.7% 60.7% 69.5% 45.5% 54.7% 56.9% 68.4% 58.3% Survey 2 69.2% 71.3% 56.3% 55.0% 55.5% 63.9% 63.4% 58.7% 60.9% Survey 3
  • 24. Therapeutic Control of Blood Pressure* * SBP/DBP < 140/90 mmHg for non-diabetics or < 130/80 mmHg for diabetics 100% 90% S2 vs. S1 : P=0.98 S3 vs. S2 : P=0.36 80% S3 vs. S1 : P=0.37 70% P=0.57 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Czech Rep. Finland France Germany Hungary Italy Netherlands Slovenia ALL 34.4% 39.1% 47.9% 39.7% 44.0% 41.0% 43.3% 37.7% 41.0% Survey 1 47.2% 43.4% 36.7% 29.1% 55.0% 45.7% 43.5% 31.1% 41.2% Survey 2 30.1% 29.1% 44.1% 45.2% 44.1% 34.8% 35.3% 41.4% 38.7% Survey 3
  • 25. Prevalence of Raised Total Cholesterol* * Total cholesterol ≥ 4.5 mmol/L P<0.0001 S2 vs. S1 : P<0.0001 S3 vs. S2 : P<0.0001 S3 vs. S1 : P<0.0001 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Czech Nether- Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands 94.2% 93.7% 91.5% 94.3% 97.4% 96.9% 97.1% 95.5% 94.5% Survey 1 86.1% 63.8% 79.3% 83.4% 54.5% 72.5% 66.7% 82.2% 76.7% Survey 2 47.1% 28.2% 40.8% 49.4% 57.0% 48.8% 33.1% 41.8% 46.2% Survey 3
  • 26. Prevalence of Raised LDL Cholesterol* •LDL C ≥ 2.5 mmol/L for patients fasting for at least 6 hours P<0.0001 S2 vs. S1 : P=0.001 S3 vs. S2 : P<0.0001 S3 vs. S1 : P<0.0001 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Czech Nether- Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands 95.4% 95.8% 96.8% 97.9% 97.0% 96.4% Survey 1 87.8% 66.3% 78.7% 86.2% 73.0% 80.0% 64.5% 83.7% 78.1% Survey 2 49.4% 26.4% 36.8% 54.2% 59.9% 56.4% 37.2% 44.5% 47.5% Survey 3
  • 27. Therapeutic Control of Total Cholesterol* 100% * Total cholesterol < 4.5 mmol/L S2 vs. S1 : P<0.0001 90% P<0.0001 S3 vs. S2 : P<0.0001 S3 vs. S1 : P<0.0001 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Czech Nether- Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands 4.6% 6.8% 14.2% 9.6% 4.8% 0.0% 7.9% 8.1% 8.4% Survey 1 17.3% 46.2% 23.4% 20.5% 31.4% 31.1% 40.0% 22.0% 28.7% Survey 2 55.8% 72.6% 62.4% 54.0% 48.7% 53.2% 68.9% 60.3% 57.3% Survey 3
  • 28. Prevalence of Diabetes* * Self-reported history of diagnosed diabetes 100% 90% S2 vs. S1 : P=0.21 80% S3 vs. S2 : P=0.02 S3 vs. S1 : P=0.001 70% 60% P=0.004 50% 40% 30% 20% 10% 0% Czech Nether- Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands 21.8% 15.4% 16.7% 13.5% 26.6% 17.2% 10.3% 17.4% 17.4% Survey 1 21.5% 18.7% 27.5% 13.5% 21.1% 21.8% 13.2% 23.8% 20.1% Survey 2 30.8% 19.1% 34.2% 22.6% 44.8% 21.7% 20.6% 18.8% 28.0% Survey 3
  • 29. Prevalence of Undiagnosed Diabetes* * Glucose ≥ 7 mmol/L for patients fasting for at least 6 hours 100% 90% 80% S2 vs. S1 : P=0.002 S3 vs. S2 : P=0.62 70% S3 vs. S1 : P=0.006 60% 50% P=0.005 40% 30% 20% 10% 0% Czech Nether- Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands 9.1% 1.7% 4.3% 4.3% 1.8% 3.8% Survey 1 10.3% 8.9% 15.2% 7.6% 17.6% 16.3% 24.5% 23.1% 15.3% Survey 2 18.1% 5.2% 8.9% 15.3% 19.5% 18.1% 11.8% 14.5% 14.8% Survey 3
  • 30. Therapeutic Control of Diabetes* * Fasting glucose < 7 mmol/L in patients with history of diabetes 100% S2 vs. S1 : P=0.82 90% S3 vs. S2 : P=0.03 S3 vs. S1 : P=0.08 80% 70% 60% 50% P=0.04 40% 30% 20% 10% 0% Czech Nether- Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL Rep. lands 38.7% 34.4% 15.1% 71.4% 48.6% 39.1% Survey 1 29.9% 30.8% 20.4% 26.9% 42.3% 53.2% 70.7% 72.7% 42.1% Survey 2 17.2% 40.0% 27.8% 18.7% 25.4% 10.2% 33.3% 20.0% 21.5% Survey 3
  • 45. OBESIDAD EN LA CONSULTA 1800 1600 1400 459 1200 1000 Obesidad Sobrepeso 800 607 Normopeso 600 400 482 200 0 Consulta 20
  • 47. OBESIDAD: FACTORES DE RIESGO Dieta no equilibrada. Sedentarismo.
  • 48. ESTRATEGIAS Recomendamos la práctica de actividad física adecuada a sus características personales y clínicas, y promovemos la adquisición de hábitos alimentarios saludables. Apoyamos y recomendamos la lactancia materna y las practicas sanas de alimentación al lactante y al niño pequeño en el marco del Programa del Niño Sano. Informamos a determinados grupos de población sobre las medidas a adoptar para reducir la influencia de enfermedades por malnutrición y carenciales (ingesta de yodo, hierro, ácido fólico antes del embarazo, etc).
  • 49. Las intervenciones que han demostrado tener una mayor eficacia son aquellas que han sido impartidas por los profesionales sanitarios de Atención Primaria (médicos de familia y personal de enfermería), especialmente entrenados, por la mayor accesibilidad de la población a este nivel de atención.
  • 51. OBESIDAD: RECOMENDACIONES • Equilibrar la ingesta habitual y la actividad física para mantener un peso estable o permitir la pérdida en caso de sobrepeso/obesidad. • Limitar el consumo energético que procede de las grasas mediante: - Limitación del consumo de alimentos fritos y salsas, - Limitación del consumo de las grasas contenidas en alimentos de origen animal: lácteos enteros, fiambre y charcutería, carnes grasas como cerdo, cordero, mantecas y mantequillas. - Utilizar para cocinar preferentemente aceite de oliva y con moderación. - Limitar o evitar el consumo de alimentos precocinados y salsas comerciales (pueden contener cantidades importantes de ácidos grasos trans). • Aumentar el consumo de frutas, verduras y hortalizas, legumbres, cereales integrales y frutos secos (estos últimos no recomendables en caso de sobrepeso/obesidad). • Fomentar el consumo de pescado al menos 3 -5 veces por semana. • Limitar el consumo de alimentos energéticamente densos y pobres en micronutrientes como: refrescos, zumos comerciales, chocolates, helados o productos de repostería. • Limitar el consumo de sal y consumir preferentemente sal yodada. • Hacer 3 comidas principales y 2 pequeñas colaciones al día. Evitar el quot;picoteoquot;. • Recordar que los quot;productos dietéticosquot;, quot;de régimenquot; o quot;lightsquot; no siempre tienen bajo aporte calórico.
  • 52. OBESIDAD: RECOMENDACIONES • Aprovechar las oportunidades que se presentan a lo largo del día para incrementar la actividad fisica (subir y bajar escaleras en vez de tomar el ascensor, caminar cuando sea posible para realizar los desplazamientos, etc). • Reducir al máximo el sedentarismo durante el tiempo libre (por ejemplo, disminuyendo el tiempo de ver televisión, o de permanecer sentado) y fomentar el ocio activo (salir a pasear con la familia o amigos, realizar las tareas de mantenimiento del hogar, colaborar en las tareas domésticas). • Para aquellas personas que no realizan ningún tipo de ejercicio físico, recomendar al menos 30 minutos de ejercicio físico regular, de intensidad moderada (preferentemente caminar) con una frecuencia de al menos 5 veces por semana. Posteriormente recomendar el incremento de ejercicio físico de carácter aeróbico (marchas, carreras, natación, ciclismo, etc).
  • 54. Le voy a mandar Doc: no tendría un nuevo tratamiento “argo” “pa la contra la obesidad: gordura” “EL HAMBRE”
  • 55. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD
  • 60. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los estudios que evaluaban la eficacia a largo plazo de los  fármacos contra la obesidad están limitados al orlistat y la sibutramina. Ambos fármacos parecen moderadamente eficaces para promover la pérdida de peso; sin embargo, las altas tasas de deserción limitan la interpretación. Para evaluar plenamente cualquier beneficio potencial de tales fármacos contra la obesidad, se necesitan estudios más largos y con más rigor metodológico, que tengan poder para examinar variables principales de evaluación como la mortalidad y la morbilidad cardiovascular. Padwal R, Li SK, Lau DCW. Tratamiento farmacológico a largo plazo para la obesidad y el sobrepeso (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  • 63. PROCESO ASITENCIAL La Gestión por Procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestación sanitaria, para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto énfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos últimos hasta lograr un grado de homogeneidad razonable.
  • 75. CRIBADO DE COMPLICACIONES RETINOPATÍA DIABÉTICA  NEFROPATÍA DIABÉTICA  NEUROPATÍA DIABÉTICA  ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 
  • 77. Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética en Andalucía
  • 78. Circuito Circuito de Pacientes Pacientes con DM tipo 2 SIN RD conocida Reevaluación cada 1-2 años Captación : según riesgo Historia clínica Consulta Circuito de las imágenes del Fondo de ojo Cita Centro de Salud o desde Distrito Ausencia RD Ausencia RD Lectura por Lectura Dudosa Oftalmólogo por MF Confirma Presencia RD Presencia RD Enfermera: Obtención retinografía y registro en Cita para confirmación aplicación informática diagnostico y/o tratamiento Confirma RD Seguimiento en consultas Ausencia RD Oftalmología Clasificación
  • 79. EXUDADOS BLANDOS Y HEMORRAGIAS
  • 80. EXUDADOS DUROS Y HEMORRAGIAS
  • 81. EXUDADOS DUROS Y HEMORRAGIAS
  • 99. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Características biológicas que aumentan la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular (ECV) en aquellos individuos que las presentan y suelen clasificarse en FRCV causales, condicionales y predisponentes
  • 102. CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR TABLAS DE RCV
  • 107. ACTITUD Lobos JM et al. Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC 2008 SEMERGEN. 2009;35(2):66-85
  • 114. ¿QUÉ DICE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA / PRUEBAS? Problema Clínico
  • 117. Conclusions: Low-dose diuretics are the most effective first- line treatment for preventing the occurrence of cardiovascular disease morbidity and mortality.
  • 119. TZD-based therapy is superior to placebo or no treatment in reducing the risks of all-CV and CRV events in subjects with uncomplicated hypertension. No significant differences for all-CV and CVRrelated mobidity and mortality were found when TZD were compared with other antihypertensive medications. TZD, however, were better in reducing the risk of stroke than ACE inhibitors and in reducing the risk of HF than CCB. The economic analysis found little difference between therapies in terms of effectiveness and found TZD to be the most cost-effective initial therapy fo patients in all study populations, unless society is willing to pay more than CAD400,000 for a QALY gained from the use of CCB. Evidence from a limited number of trials, most of which were low quality, showed that the intensive lowering of blood pressure below the standard target of 140/190 mm Hg in patients with hypertension did not result in a difference in the risks of all-cause death, death related to cardiovascular events, and renal failure.
  • 121. Alteración de los niveles normales de lípidos y/o lipoproteínas plasmáticas
  • 122. ESTUDIO BÁSICO Anamnesis:  Antecedentes familiares de primer grado (padres o hermanos) de dislipemia y de enfermedad  coronaria prematura (cardiopatía isquémica o muerte súbita en familiares varones antes de los 55 años o antes de los 65 años en familiares mujeres). Antecedentes personales o clínica sugerente de cardiopatía isquémica, enfermedad  cerebrovascular o arteriopatía periférica. Antecedentes personales de enfermedades hepáticas y renales.  Presencia de otros FRV (tabaquismo, HTA, diabetes mellitus, obesidad y sendetarismo).  Consumo de alcohol y uso de fármacos con acción sobre el metabolismo lipoproteico  (antihipertensivos, anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva). Exploración física:  Peso, talla y cálculo del índice de masa corporal (IMC).  Toma de presión arterial.  Auscultación cardíaca y búsqueda de soplos vasculares (carotídeos, femorales  y abdominales).  Exploración de pulsos periféricos.  Medida del perímetro abdominal, considerándose que existe obesidad abdominal cuando dicho  perímetro es: > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres Búsqueda de xantomas, xantelasmas y arco corneal.  Exploraciones complementarias básicas:  Perfil lipídico completo (CT, TG, HDLc y LDLc).  Glucemia basal, creatinina, transaminasas, fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa.  Hormonas tiroideas (TSH y T4 libre).  Electrocardiograma. 
  • 128. ESTATINAS Zhou Z, Rahme E, Pilote L. Are statins created equal: evidence from randomized trials of pravastatin, simvastatin, and atorvastatin for cardiovascular disease prevention. American Heart Journal 2006; 151(2): 273-281 Evidence suggests that there is no statistically significant difference in long-term cardiovascular outcomes between standard doses of pravastatin, simvastatin and atorvastatin.
  • 130. DEFINICIÓN La agrupación, en una misma persona, de alteraciones metabólicas y vasculares, destacándose: Obesidad abdominal  Elevación de la presión arterial  Alteraciones del metabolismo  hidrocarbonado y anomalías lipoproteícas Aumento de marcadores de inflamación  y factores pro coagulantes
  • 135. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Estilo de vida saludable (incrementar y/o mantener la actividad física, realizar una dieta cardiosaludable y evitar la obesidad y el sobrepeso) Supresión del hábito tabáquico. Cifras de presión arterial: ·Inferiores a 140/90 mmHg en población general. ·Inferiores a 130/80 mmHg en diabéticos y en prevención secundaria ·Inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con insuficiencia renal y/o proteinuria. Cifras de colesterol y otras fracciones lipídicas: ·En población general: colesterol total inferior a 200 mg/dl o colesterol LDL inferior a 130 mg/dl. ·Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabéticos: colesterol total inferior a 175 mg/dl o colesterol LDL inferior a 100 mg/dl. ·Colesterol HDL superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y cifras de triglicéridos inferiores a 150 mg/dl. En pacientes con diabetes los objetivos para HbA1c serán inferiores a ≤ 6,1%, glucosa en plasma venoso inferior a 110 mg/dl y autocontroles preprandiales entre 70-90 mg/dl y posprandiales entre 70-135 mg/dl.