1. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
LAMBAYEQUE
ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I
ANEXO Nº 02
CUESTIONARIO DE VALORACION NUTRICIONAL
CÓDIGO: _________EDAD: __________ SEXO:_____________ FECHA: __________
I. VALORACIÓN NUTRICIONAL b) Si
A) VALORACION ANTROPOMÉTRICA 5. CON RESPECTO A PIERNAS Y PIES SE
1. PESO:_______Kg. 2. TALLA: ______m. OBSERVA:
3. INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Edemas:
a) IMC < 23 a) No
b) 25<IMC<27 b) Si
c) IMC>27
Fobea:
4. CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL (CB):
(+) (++) (+++)
a) CB < 21
b) CB 21 < 23 6. ¿ COMO ESTA SU APETITO ULTIMAMENTE?
c) CB > 22 a) Normal
B) DATOS BIOQUÍMICOS:
b) Ha disminuido
1. Albúmina: __________ c) Lo he perdido
2. Hemoglobina: ____________ 7. ¿ SIENTE LOS SABORES DE LAS COMIDAS?
SI___ NO___
C) VALORACIÓN CLÍNICA
1. PIEL Y MUCOSAS ESTAN:
D) VALORACION DIETETICA:
a) Pálidas
1. ¿CUANTAS COMIDAS COMPLETAS REALIZA
b) Estado normal
AL DÍA?
2. SU BOCA MAYORMENTE ESTA:
a) Desayuno, almuerzo y cena
a) Con lesiones, fisuras o cicatrices
b) Desayuno y cena
b) Estado normal
c) Desayuno y almuerzo
 ENCÍAS:
d) Almuerzo y cena
a) Ensangrentadas
2. INDICADORES SELECCIONADOS DE LA
b) Inflamadas
INGESTA DE PROTEÍNAS:
c) Enrojecidas
d) Ninguna de las mencionadas
Productos lácteos al menos una vez al día
 DIENTES:
(leche, queso, yogurt). Si __ no __
a) Cariados e incompletos
b) Cariados solamente Huevos o legumbres 1 a 2 veces a la semana.
c) Completos y sin caries Si__ no__
d) No tiene dientes
3. EN SU DIGESTIÓN PRESENTA: Cena, pescado, carne o pollo diariamente.
a) Estreñimiento Si__ no __
b) Diarrea
c) hemorroides 3. ¿CONSUME FRUTAS O VERDURAS AL DÍA?
4. SUS UÑAS ESTÁN: a) No
Quebradizas: b) Si
a) No ¿Qué cantidad?:_________________

2. b) Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos
4. ¿HA REDUCIDO EL CONSUMO DE ALIMENTOS irregulares, gradas, puertas estrechas.)
DURANTE LOS ÚLTIMOS 3 MESES DEBIDO A c) Mala conservación, humedad, mala higiene,
LA FALTA DE APETITO, PROBLEMAS equipamiento inadecuado (baño incompleto).
DIGESTIVOS O DIFICULTAD AL MASTICAR O d) Vivienda semi construida o de material rústico
TRAGAR? e) Asentamiento humano (Invasión) o sin
 Falta de apetito vivienda
. Si 3. RELACIONES SEXUALES:
. No a) Mantiene relaciones sociales en la comunidad
 Problemas digestivos b) Relación social sólo con familia y vecinos
. Si c) Relación social solo con la familia
. No d) No sale del domicilio pero recibe visitas de
 Dificultad al masticar familia
. Si e) No sale del domicilio y no recibe visitas
. No 4. APOYO DE RED SOCIAL:
5. ¿CUÁNTO LIQUIDO (AGUA, ZUMO, CAFÉ, TÉ a) No necesita apoyo
LECHE) CONSUME DIARIAMENTE? (1 TAZA = b) Requiere apoyo familiar o vecinal
¼ DE LITRO). c) Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de
a) Menos de 3 tazas éste o voluntariado social
b) De 3 a 5 tazas d) No cuenta con Seguro Social
c) Más de 5 tazas e) Situación de abandono familiar
5. CUENTA USTED CON EL APOYO ECONOMICO
6. CON RESPECTO A SU MANERA DE DE ALGUN PROGRAMA DEL ESTADO:
ALIMENTARSE a) Si
b) No
a) Es incapaz de comer sin ayuda
C) VALORACION PSICOLOGICA
b) Se autoalimenta con dificultad 1. Test de YESAVAGE
c) Se autoalimenta sin dificultad
II. VALORACION PSICOSOCIAL
A) VALORACION ECONÓMICA
1. PARA ALIMENTARME , LOS MEDIOS
ECONOMICOS DEPENDEN DE:
a) Mi pensión pero no me alcanza
b) Tengo pensión y me alcanza
c) Me mantienen mis hijos
d) Tengo ingresos aparte de la pensión
2. ¿Cuánto con el apoyo económico de algún
programa del estado?
a) No
b) Si
B) VALORACION SOCIO-FAMILIAR
1. SITUACIÓN FAMILIAR:
a) Vive con familia, sin conflicto familiar
b) Vive con familia, presenta algún grado de
dependencia física/psíquica
c) Vive con cónyuge de similar edad
d) Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima
e) Vive solo y carece de hijos o viven lejos
(interior del país o extranjero)
2. VIVIENDA:
a) Adecuada a las necesidades

3. D) VALORACION PATOLOGICA
1. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES:
2.
DIABETES
HTA
DISLIPIDEMIAS
OSTEOARTRITIS
ACV
ENF.CARDIOVASCULARES
CANCER
ANOREXIA
ALCOHOLISMO
GASTRITIS
ULCERA GASTRICA
2
2. MEDICAMENTOS QUE CONSUME Y
AFECTAN LA NUTRICION:
- Diureticos:_______________________
_____
- Digitalicos:______________________
______