Jornada MPOC Mataró

1. Final de la vida
dels pacients
amb MPOC
Dr. Joan Escarrabill
Plan Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori
(PDMAR)
Mataró, 3 de novembre de 2011
1

2. Coses de les que NO
parlaré…
• Protocols
• Eines diagnòstiques
• Tractament farmacològic
• Criteris d’indicació i de derivació
• Revisió “exhaustiva” de la literatura
• …
2

3. Arch Bronconeumol.2009;45:297–303
3

4. Tres preguntes
Per què costa d’identificar la
1 fase avançada de l’MPOC?
Hem fet tot el possible per un
2 pacient amb MPOC?
De quina manera es pot organitzar
3 l'atenció al final de la vida i com es
pot avaluar allò que oferim?
4

5. Per què costa
d’identificar la fase
avançada de l’MPOC?
5

6. Aquesta àrea no es
pot simplificar tant
6

7. Murray et al. BMJ 2005;330:1007–11
7

8. BMJ 2011;342:d142
No es pot identificar el punt de transició
cap a les cures pal·liatives
BMJ 2000;320:469–73
Els metges no l’encertem massa
a l’hora de fer pronòstics en
pacients molt greus
8

9. Car Respir J 2009;16:e51-e53
• Prognostic paralysis
Dificultats en la
identificació de les
• Procrastinació
fases finals de la • Poca expertesa
vida en l’MPOC • Por
• Manca d’interrupció
biogràfica
9

10. Hem fet tot el possible
per un pacient amb
MPOC?
10

11. Quins tractaments
milloren la supervència de
l’MPOC en fase avançada?
11

12. Quirúrgica (LVRS)
Oxigen Reducció de volum
Endoscòpica
Rehabilitació NIV a llarg termini
12
Trasplantament

13. OD i activitat física
100
80
60
40
20
0
In 1 2 3
ici
o
High walk NOT High walk COT Low walk NOT Low walk COT
Petty & Bliss Respir Care 2000;45:204-11.
13

14. No té massa sentit
prescriure l’oxigen com
una estratègia aïllada
Lancet 2003;362:1053-61
 Suport emocional
 Compassió
 Comunicació
 Continuïtat assistencial
 Accessibilitat
Lancet 2004;364:883-95
 Respecte per la dignitat
 Respecte preferències del
Atenció multidimensional pacient
14

15. Poques
evidències
15

16. Tx pulmonar a Catalunya
22 unipulmonars
39 bipulmonars
16

17. Lancet 1998; 351: 24–27
17

18. Escarrabill J Breathe 2009;6:37-42
Eurovent Survey 2002
JIVD 2009
18

19. Escarrabill J Breathe 2009;6:37-42
Increment del
nombre de
pacients amb
MPOC i amb
obesitat
19

20. Thorax 2003;58:867–871
20

21. Escarrabill J Breathe 2009;6:37-42
21

22. Hem d’oferir a tots
els pacients el millor
tractament possible
22

23. BMJ 2002;324:1350
23

24. De quina manera es pot
organitzar l'atenció al
final de la vida i com es
pot avaluar allò que
oferim?
24

25. Voluntats anticipades
N Engl J Med 2010;362:1211-8.
N Engl J Med 2010;362:1239-40.
De les voluntats anticipades
als objectius terapèutics
25

26. No es poden anticipar
totes les decisions que es
prendran en totes les
circumstàncies possibles
26

27. Ann Intern Med. 2010; 153: 256–261
Decidir quan Estar preparat
no es té tota per quan
la informació calgui decidir
27

28. Fragmentació i aïllament
28 28

29. BMJ 2011;342 :740-42
En les fases avançades a l’MPOC no s’han
de transferir sistemàticament les
responsabilitats a altres professionals
29

30. Integració
de serveis
Col·laboració
Coordinació
Cooperació
30

31. Collaborative Public Management
Acords entre diverses
organitzacions per resoldre
problemes que cap d’elles pot
abordar efectivament d’una
manera individual
Resultat > Procés
31

32. N Engl J Med. 2009;361:109-12
• De tot el procés, no de cada
intervenció
Resultats
• Resultats que informin de la
qualitat global del proveïdor
32

33. La satisfacció del pacient és molt
important però NO pot ser el resultat
més important d’un projecte
Satisfacció Procés
Porter M. N Engl J Med. 2009;361:109-12
33

34. …tècnica i
procés
d’humanització
estan
indissolublment
lligats
34

35. 35
Health Affairs, 2010;29:2343-2346

36. Producte Servei
"Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto.
Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto"
Peter Drucker
36

37. Resultats
del
Servei
37

38. The Outcome Measures Hierarchy
Porter EM. NEJM 2010;363:2477-81
38

39. Nivell
• Supervivència
1 Estat de salut • Grau de millora (o de conservació)
• Temps de recuperació
Procés de
2 recuperació
• Temps per tornar a la “vida normal”
• Desutilities Grau en què un producte no satisfà les
expectatives .
•Errors diagnòstics / efectes adversos
•Discomfort
•Atenció infectiva
Manteniment • Recaigudes
3 de la salut • Conseqüències a llarg termini
Iatrogènia (malalties induïdes
per l’atenció prestada)
39

40. Eliminar les variacions innecessàries
Suprimir els processos que no aporten valor
Millorar l’ús de tota la capacitat de recursos
Atenció adequada en el lloc idoni
September 2011
Competencies apropiades al procés
Accelerar el ritme del procés
40
Optimitzar tot el procés assistencial
40

41. Eur Respir J 2009; 34: 507–512
L’alta no és (només) un
procés administratiu
Cal estar pendents de les “interrupcions”
del servei: canvi de cuidador, trasllat a
un altre centre, vacances….
41

42. Estandardització Vestit a mida
Estalvi Personalització
Menys variabilitat Més autonomia
42

43. Prêt-à-porter…
…amb “arreglos”
És possible (i necessari) estandarditzar
molts elements del “servei”…
… però no tot el “servei” és estandarditzable
43

44. Outcomes
Valor =
Cost
44

45. Per a incrementar el valor
és imprescindible…
Mesurar
Comunicar
Comparar
45

46. Conclusions
Provisionals
Aproximades
Incompletes
46

47. Tres preguntes
Per què costa d’identificar la
1 fase avançada de l’MPOC?
Anticipació Multidisciplinar
Intervencions
seleccionades
Car Respir J 2009;16:e51-e53
47

48. Tres preguntes
Hem fet tot el possible per un
2 pacient amb MPOC?
Oxigen + activitat
48
Atenció Control dels
multidimensional símptomes

49. Tres preguntes
De quina manera es pot organitzar
3 l'atenció al final de la vida i com es
pot avaluar allò que oferim?
Un sol dispositiu no pot donar resposta
sempre a totes les necessitats dels pacients
De vegades cal demanar ajuda
49

50. 50

51. Intervenció
intensiva
ambulatòria
51

52. Resultats
del
servei
52

53. Moltes gràcies
jescarrabill@gencat.cat
www.slideshare.net/jescarra
53