1. To be or not to be
Una aproximació (provisional) al
futur de l’atenció especialitzada
Sessió Clínica ICT
Barcelona, 17 de setembre de 20131
Dr. Joan Escarrabill
Programa d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)
i Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD).
FORES.
2. To be or not to be
2
Hamlet analitza bé la situació, i
creu que ha d’actuar,…
…però no té clar què ha de fer i de quina
manera ha de fer front a la incertesa.
3. Recorregut
3
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)
4. 4
2022: Expectatives dels ciutadans
respecte als serveis sanitaris
• Tractaments segurs i d’alta qualitat
• Accés ràpid
• Atenció integrada
• Serveis comfortables
• Atenció centrada en el pacient
5. 5
Factors que poden influir en l’impacte
econòmic de la despesa sanitària
• Expectativa de vida
• Demanda de serveis sanitaris
• Nivell de salut de les persones grans
• Grau d’adopció per part de la societat dels hàbits
de vida saludables
• Capacitat d’auto-cura dels pacients
• Impacte de la tecnologia mèdica
• Disseminació de les TIC’s
• Perfil i habilitats dels professionals sanitaris
• Productivitat del propi sistema sanitari
6. 6
2010
R.M. 57 anys
Advocat
Infart agut de miocardi
2013
“Mobile Medicine”
http://www.futur1st.com/the-heart-of-the-matter-
the-future-of-healthcare-will-be-all-around-us/
7. 7
Sensors Mobile Health
Videoconferència
a través del mòbil
amb el seu metge
Nanoscale
diagnostic chips
2017 R.M. (64 a.) : Nou event coronari agut.
Impantació d’un nanoscale diagnostic chips
2020 R.M. (67 a.) : Mentre passeja rep una senyal d’alarma a través
del mòbil suggerint la necessitat d’un control immediat.
8. Proteina-C Reactiva
Amb el permís
del pacient
8
If you need further evidence,” continued the
doctor; “I suggest you query your personal
assistant (which was actually just a
sophisticated algorithm) on your PMD.
80%
Risc de problema
cardíac greu
9. 9
Hospital de dia
• Anestèsia
• Infermera + metge no especialitzat
• Robot
• Cateterisme cardíac dirigit a distància
(des de Cuba)
23’
Regenerative Medicine
Mostra d’stem cells
per a buscar artèries
compatibles
Informació sobre les causes del problema
Revisió de fàrmacs
Relació de pacients amb problemes similars
Alternatives terapèutiques (video + impresora 3D)
Qüestions financeres
Pronòstic individualitzat !
11. Un procés: Ús terapèutic de l’oxigen
Djerassi & Hoffmann, 2007
“Descobriment”
de l’oxigen
1771 1774 1775
Scheele Priestley Lavoisier
1601
Sędziwój o
Sendivogius
C Drebbel
1621
1er. submarí,
equipat amb O2
Desconegut Conegut
15. Recorregut
15
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)
16. Cinc àmbits potencialment disruptius
16
1
2 3
4 5
Resposta a les necessitats
dels pacients
Organització de la feina E-Health
Rols professionals Recursos
17. 17
Resposta a les necessitats dels pacients
N’hi ha prou de preguntar
al pacient què vol?
Una cosa és valorar si t’agrada o no t’agrada i
l’altra és “saber com aconseguir el que vols”
18. 18
http://escholarship.org/uc/item/6sm968t2
Ningú no sabia quina era la
millor alternativa al cavall
24 de juliol de 1881
La introducció dels adobs químics (fosfats) va fer que ningú
no tingués interès en el fems dels cavalls com a fertilitzant
19. 19
“Los caballos perdurarán, pero el automóvil no es más
que una novedad, una moda”
El president del Michigan Savings Bank en aconsellar
l’advocat Henry Ford que no invertís en la Ford Motor Co.
(1903) .
Trout J. El poder de lo simple.
Madrid. McGrawHill. 2005.
23. 23
+
+- Satisfacció
Eficàcia
N Engl J Med. 2009;361:109-12
La satisfacció del pacient és molt important però
NO pot ser el resultat més important d’un projecte
25. NEJM 2010;363:2477-81
The Outcome Measures Hierarchy.
• Temps de retorn a les
activitats normals.
• Desutilities
• Manteniment de la salut
• Conseqüències a llarg
termini
26. Orientació a resultats
En parlar de resultats es poden
cometre alguns errors
1
Creure que els resultats dels estudis pilot són
extrapolables automàticament
3 Aspirar a aproximar-se a la mitjana
2 Els resultats han de ser bons en tot el procés
27. La mitjana pot ser la mediocritat
27
El millor ???
La mitjana
good
enough
29. 29
Organització de la feina
Fer allò que
se sap fer
Fer allò que
es necessita
S. XX
• Assistència
• Docència
• Recerca
S. XXI
• Mercat
• Producte
• Client
Adaptat de F. Moreu
36. …però els canvis tambe afecten
l’Atenció Primària
36
Primary care is first-contact, continuous,
comprehensive, and coordinated care
provided to populations undifferentiated by
gender, disease, or organ system.
Accessibilitat = 24/7/365
Trobar respostes a nous problemes
Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels recursos disponibles.
Utilitzable en tot moment independentment del tipus de problema.
Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional)
Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes)
Garantia de continuïtat
Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment
37. Aquesta definició és familiar…
37
És la definició d’un
smartphone, oi?
Accessibilitat = 24/7/365
Trobar respostes a nous problemes
Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels
recursos disponibles.
Utilitzable en tot moment independentment del tipus de problema.
Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional)
Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes)
Garantia de continuïtat
Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment
38. El miratge de les TIC’s
38
Convergence of all six of the
major tecnological advances
40. 40
Rols professionals
J Prim Health Care 2012;4:150–5.
Multidisciplinary team
“working together”
Interdisciplinar or
transdisciplinar
“team working”
41. Atenció primària /
Atenció especialitzada
41
Especialistes
hospitalaris
Esp. Cor i Pulmó
Practicants
I
n
f
e
r
m
e
r
e
s
1980
Visió general
Visió
especialitzada
43. 43
2000’s
Equips
d’Atenció Primària
Generalistes amb
“especial interès”
Especialistes
Infermeria
Super-especialitats
Infermeria avançada
Fisioterapeutes
Physician assistant
Atenció primària /
Atenció especialitzada
Altres especialitats
mèdiques
Altres dispositius
44. 44
http://fastfuture.com/
Genomics Developer / Architect / Baby Designer.
Body Part Maker.
Personal Enhancement Advisors.
Nano-Medic .
Synthetic Life Designer / Scientist / Engineer
Telemedicine Technician.
Pharmer of Genetically Engineered Crops and Livestock
Biometric Identification Specialist
Experimental Therapy Experts
Old Age Wellness Manager
Memory Augmentation Surgeon
Genetic Hacker
End-of-Life Planner
45. 45
Arch Intern Med. 2007;167:10-20
És molt complex analitzar qui
ho fa millor, si els especialistes
o els generalistes… depèn!!!
BMJ 2013;347:f5479 doi: 10.1136/bmj.f5479
54. Cinc àmbits potencialment disruptius
54
1
2 3
4 5
Resposta a les necessitats
dels pacients
Organització de la feina E-Health
Rols professionals Recursos
Resultats centrats
en el pacient
1
Serveis / Microgestió2
Mobile & Virtual
Health Practice
3
Equips interdisciplinars4 Value for money5
55. Recorregut
55
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)
56. Març 2009
… and health professionals
(mainly physicians) they prefer
the arts to science
Estandardització
57. Estandardització Vestit a mida
Estalvi
Menys variabilitat
Mesurable
Personalització
Més autonomia
Poc previsible
58. 58
Els procesos assistencials no es poden
classificar en “estandarditzables” o “no”
Pre-operatori Post-op
Estandardització
Art
59. 59
1
La pràctica clínica barreja models
de negoci molt diferents
2
El model “especialista” es basa en
una aproximació “successiva” al
problema clínic
“Job-to-be-done” Theory
62. Medicina
Intuïtiva Empírica Precisa
Producte Diagnòstic Curació
Eina Intuïció Probabilitat Certesa
Avaluació Acreditació
professional
Procés Resultat
Qualitat Performance
Reliability
Convenience
Responsiveness
Affordability
Speed
62
Nou model de “negoci”
63. 63
Nou model de “negoci”
Medicina
intuïtiva
Solution shop
Probabilitat
Certesa
Value-added process
Medicina personalitzada
Medicina
empírica/precisa
Adherència
Estandardització
Equip interdisciplinar
Multidisciplinar
Agusti A, et al. Thorax 2013;68:687–690
Experiència del pacient
NEJM 2013;368:201-3
Outcome Measures Hierarchy
NEJM 2010;363:2477-81
Consum de recursos
64. Cartera de serveis innovadora
• Innovacions “extramurals”:
– Consultes específiques (p. Ex. Consulta de valoració de la dispnea...)
– Promoció d’activitats saludables (a la comunitat o entre grups de
pacients amb malalties respiratòries en fases més o menys avançades)
– Suports telemàtics a altres institucions (atenció intermèdia...).
• Consultories “on-line”
• Innovacions “intramurals”: “job-to-be-done”
• Innovació formativa: simulacions, coaching
• Terciarisme.
64
65. Medicina personalitzada en el marc
de les malalties cròniques
65
Haynes RB, Devereuax PJ, Guyatt GH.
BMJ 2002;324:1350
Medicina
precisa
Medicina
personalitzada
66. Medicina personalitzada en el marc
de les malalties cròniques
66
Prêt-à-porter
amb “retocs”
Grups de pacients amb
necessitats comunes
Clusters
67. 67
L’hospital del futur
No a la “talla única”
Obert a la comunitat
Continuïtat assistencial
Servei 24h / 7 dies a la setmana.
Valoració global de les necessitats del pacient
Atenció als més vulnerables.
Flexible
Promou alternatives a l’ingrés
Paper dels professionals amb visió general
74. Muir Gray: Check-list
El focus prioritari és el valor
El sistema per sobre de les institucions
La xarxa per sobre de la jerarquia
Els professionals no són els “principals”
Cultura de canvi no de reorganització.
Enfocats a les poblacions
Compartir el nou llenguatge
Evitar denominacions “antigues”
No quedar-se en la visió: claredat del nou paradigma.
74
75. “Els metges (els professionals sanitaris /
els especialistes) han de decidir si volen
anar al seient del conductor o al seient
de l’acompanyant”
76. 76
Traducció de
Salvador Oliva
Entra Hamlet
(Claudi, el rei, està agenollat a la cambra)
HAMLET
Ara ho podria fer molt bé, ara que resa.
Doncs ho faré
…/…
No. Espasa, al teu lloc!
Espera una ocasió més terrorífica
…
Acte 3r / Escena 3ª
77. The rest is silence
77
Ves a saber quin és el futur de l’atenció especialitzada….
...però està ben clar que “no fer res” és el silenci.
La famosa frase “The rest is silence”
pot tenir també el sentit: “El repòs és
(el) silenci”…
Salvador Oliva