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Quito, ____ de _______________________ de 2012



Certifico que el señor (a,ita), __________________________________________________________

Portador (a) de la Cédula de Identidad No. _________________________ , presenta el siguiente
diagnóstico médico:



       PROBLEMAS CARDÍACOS:           NO ( ) SI ( ) especifique ______________________________
       HIPERTENSIÓN :                 NO ( ) SI ( )
       DIABETES:                      NO ( ) SI ( )
       PROBLEMAS DE TIROIDES:         NO ( ) SI ( )
       EXCESO DE PESO:                NO ( ) SI ( )
       HERNIAS:                       NO ( ) SI ( ) especifique ______________________________
       PROBLEMAS DE COLUMNA           NO ( ) SI ( ) especifique ______________________________


Recomendaciones: El señor (a, ita) ________________________________________________________

Puede realizar ejercicio hasta _____ minutos diarios por ______ días a la semana.



                                           Atentamente,




                              __________________________________

                                      (Firma y sello del médico)

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