Dorothea Orem

1. INSTRUMENTO DE VALORACIÓN SEGÚN OREM
Fecha: ___/___/___ Servicio: ______________ Alumno (a): __________________________________________________
I. DATOS GENERALES
Nombre: ________________________________________ Edad: ________ Edo. Civil: _____________________________
Ocupación: ______________________ Peso: _________ Talla: _______ IMC: __________ Religión: _______________
Escolaridad: __________Ocupación: ___________ Origen y Residencia: _______________________________________
II. CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA
Tipo de familia: Nuclear ( ) Extensa ( ) Integrada ( ) Desintegrada ( )
Con quien vive: _________________________________ Num.de integrantes:_______________________
Comunicación con: La pareja B( ) R( ) M( ) N( ) * Hijos: B( ) R( ) M( ) N( )
Otros familiares: B( ) R( ) M( ) N( ) Cada cuanto se reúne con su familia:__________________________
Actividades que realiza con la familia: _________________________________________________________
Quien es el sustento de la familia:___________________ Ingresos:_________________________________
*Bueno B, Regular R, Malo M, Nulo N
III. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE
Vivienda: Casa ( ) Departamento ( ) Propia ( ) Rentada ( ) Otra: __________________________
Tipo de ventilación: _________________________ Tipo de iluminación:_____________________________
Num. Cuartos:____ Cuantas ventanas: ____ Tipo de construcción: Cemento ( ) Madera ( ) Mixta ( )
Tipo de combustible que utiliza: Gas ( ) Petróleo ( ) Leña ( ) Otros: _____________________________
Servicios intradomiciliarios: Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Recolección de basura/cada
cuanto:_________________ Pavimentación ( ) Vigilancia ( ) Medio de transporte:___________________
Centros educativos: Kinder ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Prep ( ) Univ ( ) Zoonosis:____ Tipo:
_______________ Fauna nociva: ______________
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
1. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE
1.1 HABITOS DE SALUD
Higiene de fosas nasales ( ) Cada cuando: ________ Convive con fumadores: Si ( ) No ( ) Fuma: Si ( )
No ( ) Cuantos cigarros al día:________ Usa técnicas que mejoren su respiración (Relajación):_________
Requiere algún apoyo respiratorio Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ___________________________________________
1.2 REVISIÓN POR SISTEMAS
FC: ________ FR: _________ TA: _________ TEMP: _________
Sistema respiratorio:Nariz(deformación,obstrucción,desviación,mucosas u otra): _____________________
Tórax y pulmones: (Forma y simetría,auscultación,tos,sibilancias,estertores u otros):___________________
Sistema cardiovascular: (inspección, soplos): ____________
Sistema vascular periférico: Extremidades torácicas y pélvicas (temperatura, color, llenado capilar,
varicosidades,uñas,edema periférico):________________________________________________________

2. 2. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA
2.1 HABITOS DE SALUD
Acostumbra a tomar agua: Si( ) No( ) Líquidos orales en 24 horas (cantidad ytipo): ___________________
Líquidos que le gustan y/o desagradan:________________________________________________________
2.2 REVISIÓN POR SISTEMAS
Hidratación de piel y mucosas: _______________________________
Líquidos parenterales (Tipo): __________________________________
3. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS
3.1 HABITOS DE SALUD
Cuantas comidas realiza durante el día: ___________ Días de la semana que consume:
Leche Carne Huevo Verdura Fruta Tortillas Pan Queso Embutidos Sal Azúcar
Alimentos que le gustan/desagradan:__________________________________________________________
Variantes dietéticas (culturales,religiosas, médicas):_____________________________________________
Suplementos alimenticios (vitaminas yminerales):_______________________________________________
Problemas relacionados con la digestión/ingestión:_______________________________________________
Qué sentido le dan a la comida: Convivencia ( ) Recompensa ( ) Supervivencia ( )
3.2 REVISIÓN POR SISTEMAS
Boca: (dolores dentarios,sangrado en encía,úlceras en la lengua u otros sitios de la cavidad oral, pérdida del
gusto,halitosis,dificultad para masticar,endodoncia,parcial o total):_________________________________
Utiliza prótesis dental:____ Tiene caries:____ Dientes flojos:_______ Garganta:(dolor,disfagia):__________
Observaciones:____________________________________________________ ___
Sistema digestivo: (náusea, vómito, anorexia, pirosis, polifagia, eructos, dolor
abdominal):_____________________________________________________________________________
4. PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y
EXCREMENTOS
Intestinal:(describir características de la eliminación yfrecuencia):___________________________________
Ha presentado problemas en la eliminación intestinal:Si ( ) No ( ) Cuales ___________________________
Ingiere algo para mejorar su eliminación Si ( ) No ( ) ¿Qué? ______________________________________
Vesical:(describir características yfrecuencia)___________________________________________________
Ha presentado problemas en la eliminación vesical: Si ( ) No ( ) Cuales ___________________________
Ingiere algo para mejorar su eliminación Si ( ) No ( ) ¿Qué? ______________________________________
Observaciones:_______________________________________________________
5. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO
5.1 HABITOS DE SALUD
Tipo de actividad que realiza en: Casa: _________________ Trabajo: _____________________________
Realiza actividad física/ cuál/frecuencia/tiempo:_________________________________________________
Tiempo libre: _________________ ¿Cuántas horas duerme? ______ ¿Presenta alguna dificultad para
conciliar el sueño?:Si ( ) No ( ) ¿Còmo lo resuelve? ____________________________________________

3. Duerme durante el día: Si ( ) No ( ) Cuanto tiempo:____________________________________________
5.2 REVISIÓN POR SISTEMAS
Sistema musculoesquelético:Tono muscular:__________ Movimientos_______________ Dolor Si ( ) No ( )
Fatiga Si ( ) No ( ) Rigidez Si ( ) No ( ) Tumefacción o deformaciones Si ( ) No ( )
Sistema nervioso:Estado de conciencia ____________________ Entumecimiento Si ( ) No ( ) Hormigueos
Si ( ) No ( ) Sensibilidad al: Calor Si ( ) No ( ) Frio Si ( ) No ( ) Tacto Si ( ) No ( ) Movimientos
anormales Si ( ) No ( ) Parálisis Si ( ) No ( ) Vértigo Si ( ) No ( ) Cefalea Si ( ) No ( ) Alteraciones
en la memoria Si ( ) No ( ) Reflejos Si ( ) No ( ) Observaciones:_________________________________
6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD Y LA INTERACCIÓN SOCIAL
6.1 HABITOS DE SALUD
Comunicación verbal: (directa, abierta, clara, evasiva, barreras idiomáticas, tartamudeos, comunicación no
verbal, contacto visual)_____________________________________________________________________
Lenguaje corporal (gestos):_________________________ Tono de voz: _______________ Mecanismos de
defensa:(Negación,inhibición,agresividad,hostilidad) ____________________________________________
Interacciones sociales:(grupo social,deportivo o cultural) ¿Cuál?____________________________________
6.2 REVISIÓN POR SISTEMAS
Oído: Dolor,Secreción:_________Aumento/disminución de la audición Si ( ) No ( ) Acúfenos Si ( ) No ( )
Ojos:Dolor, lagrimeo,secreción:_________________________ Características:_______________________
Simetría: _________ Pupilas: ________Edema: Si ( ) No ( )
Vista: Alteraciones de la visión: __________ Lentes: _________ Fosfenos:______________
7. PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR
HUMANO
7.1 HABITOS DE SALUD
Prácticas de seguridad personal: ¿Conoce las medidas de prevención de accidentes? Si ( ) No ( ) Trabajo
Si ( ) No ( ) Casa Si ( ) No ( ) Calle Si ( ) No ( ) Observaciones:________________________________
¿Acostumbre realizar revisiones de salud periódicas recomendadas para cada edad? (Papanicolaou, examen
de mamas,Revisión dental,revisión oftalmológica,revisión médica:__________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Conoce medidas para prevención de enfermedades? Si ( ) No ( ) Cuales _________________________
________________________________________________________________________________________
Consume (Drogas,café,tabaco, alimentos chatarra,medicamentos) Cuales y frecuencia________________
_____________________________________________________________________________________
8. PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANOS DENTRO DE LOS GRUPOS
SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO, LAS LIMITACIONES HUMANAS
CONOCIDAS Y EL DESEO DE SER NORMAL.
8.1 HABITOS DE SALUD
Cada cuanto se baña: __________ Cambio de ropa: _________ Aseo bucal:______ Cada cuanto lava sus
manos: __________

4. 8.2 REVISIÓN POR SISTEMAS
Piel: (Erupción,cicatriz, protuberancias,masas,cambios de color,tatuajes,perforaciones):_______________
________________________________________________________________________________________
Pelo: (Distribución,cantidad,caspa,parásitos):__________________________________________________
Uñas:__________________________________
9. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO SEGÚN ETAPAS DE DESARROLLO
(Papanicolaou, exploración de mama, detección de hipertensión, diabetes mellitus , antígeno prostático,
colesterol,etc): ___________________________________________________________________________
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10. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO ANTE UNA DESVIACIÓN DE LA SALUD
10.1 DESVIACIÓN ACTUAL
10.1.1 Percepción de la desviación de la salud
a) Inicio de consulta_______________ Motivo de consulta__________________________
b) Comprensión de la alteración actual:_________________________________________
c) Sentimientos en relación con su estado actual__________________________________
d) Preocupaciones específicas________________________________________________
10.2 HISTORIA PREVIA DE DESVIACIONES DE LA SALUD
a) Enfermedades actuales o de la edad adulta: _________________________________
_______________________________________________________________________
b) Enfermedades de la infancia________________________________________________
_____________________________________________________________________
c) Hospitalizaciones_________________________________________________________
d) Medicamentos prescritos o por iniciativa_______________________________________
_______________________________________________________________________
e) Vacunas aplicadas________________________________________________________
10.3 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES __________________________________________
_________________________________________________________________________________
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10.4 ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE_______________________________________
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