Este documento es una ficha de salud para estudiantes que participarán en la XIX Feria Provincial de Ciencia y Tecnología Infantil y Juvenil de 2009. La ficha solicita información sobre el nombre, edad y departamento del estudiante, su estado de salud general incluyendo posibles enfermedades, alergias y medicamentos actuales. El estudiante y su padre o tutor deben firmar la ficha para entregarla al Coordinador Provincial antes del 24 de septiembre.

1. XIX FERIA PROVINCIAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA INFANTIL
Y JUVENIL - 2009
FICHA DE SALUD
1 Datos del Alumno – Asesor
Nombre y Apellido:___________________________________________________________
Edad:______________ Departamento: __________________________________
2. Estado general de Salud:
• Si tienes alguno de estos padecimientos, por favor marca con una “x”:
Hepatitis ( ) Gastritis ( ) Epilepsia ( )
Anemias ( ) Diabetes ( ) Asma ( )
Hipertensión arterial ( ) Hipotensión arterial ( ) Diabetes ( )
Celíaco ( )
Otra enfermedad gástrica, respiratoria, cardiaca etc., especificar por favor:
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3. Alergias:
• ¿a algún alimento? No ( ) Si ( )
¿A cuáles? ______________________________________________________________
• a algún tipo de medicamento? ¿A cual?__________________________________________
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• ¿A algún factor ambiental? (polvo, humedad, etc.) _________________________________
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4. Medicación actual
¿Cual?_________________________________________________________________
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Muchas gracias.
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Firma del Alumno/Asesor Firma del Padre/Madre o Tutor
DNI DNI
Nota: Esta ficha deberá estar en poder del Coordinador Provincial al día 24 de
Septiembre