1. REGISTRO.
Cedula de Identidad Apellidos: Nombres: Nacionalidad
Dirección de residencia Actual
Sexo M F Fecha de nacimiento Estado Municipio
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parroquia Sector Calle, Avenida, Callejón, otros. N° Habitación
Teléfono de Habitación Teléfono Celular Profesión Ocupación
Disciplina deportiva que práctica Actividad física que realiza Actividad recreativa preferida
ESTUDIANTE
Sector Básica Diversificad Pregrad Postgrad PhD Instituto Educativo dond estudia
Marque con X
Desempeño Laboral Dirección de Trabajo Teléfono de Trabajo Consejo comunal de tu sector
Vocería del Comité a la que perteneces Espacios deportivos que hay en tu comunidad
Dirección del Consejo Comunal Tlf. del Consejo Comunal Inscrito en el PSUV SI NO
Marque con una X
N° Registro PSUV Nombre del Batallón Función en el batallón Centro de votación CNE
Mesa Renglón Fecha de registro Cargo en el frente Dirección Nacional Capitulo regional
al frente
xx/xx/xxxx
Comité Municipal Célula Parroquial Núcleo Comunal Correo Electrónico personal
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FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL ASPIRANTE