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喘息とCOPD
- 3. ■ 浜の町病院採用薬 ( 吸入薬 ) 慢 性 気 管 支 炎 肺 気 腫 アスプール吸入液 イソプロテレノール アルフレッサ 17.5円/ ｍL ○ ○ ○ ○ ○ 0.6ｍL dataなし 適宜増減 dataなし - 【特】効果は3～5minで現れ30～40min持続する * 頻脈のある患者には禁忌となっている 【作】（非選択性のβ刺激薬） ベネトリン吸入液 サルブタモール グラクソ 24.9円/ ｍL ○ ○ ○ ○ ○ 0.3～0.5mL/ 回 0.1～0.3mL/ 回 適宜増減 適宜増減 - 【作】（短時間β2刺激薬） 【特】肺結核の適応を持つ オンブレス吸入用 カプセル150μ g インダカテロール ノバルティス 143.6円/ Cap ○ ○ 1Cap/ 回 安全性× 1回 安全性× 7Cap/ シート 【特】投与後5minでFEV1改善 【特】セレベントよりも呼吸機能改善効果は高い 【過】１回/ dayを超えないコト(不整脈、心停止誘発) 【副】低Ｋ血症、頭痛、心房細動、 メプチンエアー プロカテロール 大塚 934.2円/ kit ○ ○ ○ ○ 2吸入/ 回 1吸入/ 回 8吸入 （4回） 4吸入 （4回） 100回 【特】吸入前によく振り、吸入後はうがいを行う 【特】２吸入の場合には約１minあける 【副】低K血症、動悸、頻脈、頭痛、嘔吐、心房細動 サルタノールインヘラー サルブタモール グラクソ 941.3円/ kit ○ ○ ○ ○ ○ 2吸入/ 回 1吸入/ 回 8吸入 （4回） 4吸入 （4回） 200回 【特】短時間作動型で吸入５分後から効果発現 【特】２０分後症状改善ない場合は再度吸入 【特】肺結核の適応を持つ 【副】低K血症、心悸亢進、口渇、頭痛、悪心 シーブリ吸入用 グリコピロニウム ノバルティス 204.9円/ Cap ○ ○ 1Cap/ 回 安全性× 1回 安全性× 7Cap/ シート 【特】スピリーバでむせる方がいるため採用となる 効果としては遜色ない薬剤であるがデバイス的に優れているか？ 【服】ｼ ｰﾌ ﾞﾘでも吸入時にむせる方がいるため吸入前に口腔内を潤す。 【禁】閉塞性緑内障、排尿障害 スピリーバレスピマット チオトロニウム ベーリンガー 6896.1円/ kit ○ 重症 ○ ○ 2吸入/ 回 安全性× 1回 安全性× 60吸入 ムスカリン受容体M3阻害により気管支拡張作用を示す 活動時間帯に肺機能が高く保てることから投与時間は朝一回をおすすめします 【禁】閉塞性緑内障、排尿障害 （作用時間≒ シーブリ） 【特】レスピマット2.5ug× ２吸入と18ugカプセル× １吸入で同等 【副】高血糖、口内乾燥、便秘、高尿酸血症、心房細動 キュバール50エアゾル ベクロメタゾン 大日本住友 2447円/ kit ○ - 1吸入* 2 - 4吸入 100回 【特】液体であるため肺到達率が40％と高い 【副】嗄声、鼻出血、口渇、 嗄声は少ない オルベスコ200μ ｇインヘラー シクレソニド 帝人 2378.4円/ kit ○ 適応外 1吸入* 1 2吸入* 1 1吸入* １ 4吸入 （分2） 1吸入* １ 56回 【特】プロドラッグであり、肺で活性化 【特】開封時には３回空噴霧 【特】肺到達率は５２％と高め(局所活性型) フルタイド100ディスカス フルチカゾン グラクソ 2002.2円/ kit ○ 1吸入* 2 1吸入50ug のため× 4吸入 （分2） 1吸入*2 60回 【特】肺到達率は１５％とやや低め 【副】嗄声、口腔内カンジダ、高血糖 パルミコート吸入液 ブデソニド アストラゼネカ 341.7円/ 管 ○ 0.5ｍｇ* 2 1ｍｇ*１ 0.25* 2 0.5ｍｇ* 1 2ｍｇ 1ｍｇ - 【特】ネブライザーで吸入 アドエア250ディスカス フルチカゾン サルメテロール グラクソ 7269.8円/ kit ○ ○ ○ 1吸入* 2 安全性△ - 安全性△ 60回 アドエア500ディスカス フルチカゾン サルメテロール グラクソ 8300.5円/ kit ○ 1吸入* 2 安全性△ - 安全性△ 60回 シムビコートタービュヘイラー ブデソニド ホルモテロール アストラゼネカ 5892.8円/ kit ○ ○ ○ 1吸入* 2 安全性△ 4吸入* 2 安全性△ 60回 【特】吸入1分後から呼吸機能改善効果が発現する → １日最大量を超えない範囲内でレスキューとしても使用可 【副】嗄声、低K血症 レルベア100エリプタ 30吸入用 フルチカゾン フランカルボン酸エステル ビランテロール グラクソ 5987.2円/ kit ○ １吸入/ 回 （100ug） 安全性× 1吸入/ 回 （200ug） 安全性× 30回 【特】開封後が6週間以内に使用するコト 【特】β２選択性が高く作用発現も早い（5min） 【特】主としてCYP3A4で代謝される 【副】口腔内カンジダ、発声障害 フルティフォーム125 フルチカゾン ホルモテロール 杏林 6759.1円/ kit ○ 2～4吸入* ２ 安全性× - 安全性× 120回 【特】エアゾール製剤（pMDI） 【特】PUSHにやや力がいるため補助器が準備されている。 * ウルティブロ吸入用カプセル グリコピロニウム インダカテロール ノバルティス 269.8円/ Cap ○ ○ 1Cap/ 回 安全性× 1Cap/ 回 安全性× 7Cap/ シート 【特】抗コリン薬+β2刺激薬の配合剤（長時間作用） 【禁】閉塞性緑内障、排尿障害 【副】低K血症、心房細動 * β2刺激薬+抗コリン作用薬 ス テ ロ イ ド + β 刺 激 薬 薬剤名 外観 一般名 製薬 会社 薬価 ス テ ロ イ ド 剤 β 刺 激 薬 薬効 抗 コ リ ン 作 用 適応 用量(one day) 用量(max) １kit 噴霧回数 備考 気 管 支 喘 息 小 児 喘 息 喘 息 様 気 管 支 炎 急 性 気 管 支 炎 COPD 【特】ステロイド+β2刺激薬の配合剤 【特】小児では長期間/ 大量投与により成長遅延の恐れあり 【特】12時間以内に再吸入は行わない（→ 不整脈/ 心停止） 【副】嗄声、低K血症、口腔内カンジダ、味覚異常 気 管 支 拡 張 症 成人 小児 成人 小児
- 5. ステロイド （ ICS ） ステロイド + β2 刺激 薬 刺激薬（ LABA ） ( 長時間 ) 抗コリン薬 刺激薬 + 抗コリン 薬 ( 長時間 ) オルベスコキュバール フルタイド パルミコート シムビコートアドエア レルベア フルティフォーム オンブレスウルティブロ シーブリ ＝ + 抗コリン薬（ LAMA ） スピリーバ 刺激薬（ SABA ） ( 短時間 ) サルタノール メプチンエア ■ 浜の町病院採用薬 ( 吸入薬 ) 2447 円 /kit 2378.4/kit 2002.2 円 /kit 8300.5 円 /kit 5892.8 円 /kit 5987.2 円 /kit 6759.1 円 /kit 269.8 円 /Cap 143.6 円 /Cap 204.9 円 /Cap 6896.1 円 /kit 941.3 円 /kit 934.2 円 /kit 204.9 円 /Cap 気管支喘息 COPD 気管支喘息 ( 長時間 ) ICS : inhaled corticosteroid SABA : Short Acting β2 Agonist LABA : Long Acting β2 Agonist LAMA : Long Acting Muscarinic Antagonist
- 6. ■ ステロイド ステロイド ステロイド + β2 刺激 薬 オルベスコキュバール フルタイド パルミコート シムビコートアドエア レルベア フルティフォーム 2447 円 /kit 2378.4/kit 2002.2 円 /kit 8300.5 円 /kit 5892.8 円 /kit 5987.2 円 /kit 6759.1 円 /kit pMDIpMDI DPIDPIpMDIpMDI pMDIpMDIDPIDPI DPIDPI DPIDPI ( pMDI : pressurized meter-dose inhaler: 加圧定量噴霧式吸入器 DPI : dry powder inhaler: ドライパウダー吸入器 ) ppMDIMDI ( 加圧定量噴霧式吸入器 ) DPIDPI ( ドライパウダー吸入器 ) 利点 欠点 ・ 携帯しやすい ・ 多量の薬剤を装填できる ・ すぐに使用できる ・ 薬剤噴霧と吸気を同調する必要がない ・ 刺激性の添加物を含まないため吸入時の 刺激が少ない ・ 薬剤噴霧と吸気を同調させる必要がある ・ 口腔内付着率が高い ・ 薬剤噴霧にある程度の握力が必要 ・ 患者の能動的吸入が必要 ・ 吸入手技の工程が pMDI に比べ１ or 2 個多 い ・ ある程度 (30L/min) の吸気速度が必要
- 7. 喘息予防・管理ガイドライン 2015 step １ step ２ step ３ step ４ 吸入ステロイド （低用量） 吸入ステロイド （低～中用量） 吸入ステロイド （中～高用量） 吸入ステロイド （高用量） LTRA LTRA LTRA LTRA テオフィリン 徐放製剤 テオフィリン 徐放製剤 テオフィリン 徐放製剤 テオフィリン 徐放製剤 長時間作用 刺激薬 長時間作用 刺激薬 長時間作用 刺激薬 抗 IgE 抗体 経口ステロイド 長 期 管 理 薬 発 作 治 療 + + + + + + + + + + + + + + SABA 長時間作用 抗コリン薬 長時間作用 抗コリン薬 NewNew NewNew ■ 薬物治療のステップアップ（喘息）
- 8. 長時間作用性抗コリン薬 または 刺激薬 （必要に応じて短時間作用性気管支拡張薬） 長時間作用性抗コリン薬 / β2 刺激薬の併用長時間作用性抗コリン薬 / β2 刺激薬の併用 （テオフィリンの追加） 吸入ステロイド薬 酸素療法 外科療法 / 換気補助療法 呼吸リハビリテーション（患者教育・運動療法・栄養管理） 禁煙・インフルエンザワクチン接種・全身併存症の診断と管理 step １ step ２ step ３ step ４ step ５ 重 軽 ■ 薬物治療のステップアップ（ COPD ）
- 9. ■ 刺激薬 抗コリン薬 刺激薬 抗コリン薬 刺激薬 + 抗コリン 薬 オンブレスウルティブ ロ シーブリ ＝ + 抗コリン薬 スピリーバ 269.8 円 /Cap 139.6 円 /Cap 204.9 円 /Cap 6896.1 円 /kit 204.9 円 /Cap 【刺激薬】 メプチン サルタノール in vitro 【抗コリン薬】 ＜ （ ）
- 10. ■ 対象患者：期間中に外来で対象吸入薬 * が処方された全患者 ■ 調査期間： 2012 年 10 月 29 日～ 11 月 13 日の約２週間 ■ 方法：吸入方法のチェックリストを作成し、実際患者にデモ機を使用して 吸入動作を行ってもらい誤った動作があれば、その都度訂正を行う ■ 評価：正しく行えていなかった吸入動作の項目数と ACT 試験 【 * 対象吸入薬 ： アドエア、フルタイド、セレベント、シムビコート、 ( スピリーバ ) 】 アドエア： 16 名 / フルタイド： 13 名 / シムビコート： 11 名 / スピリーバ： 13 名 方法
- 12. 良好 30.4% 不良 21.1% 不十分 48.5% 対象 : 気管支喘息患者 24,150 人のうち、喘息コントロールを評価する項目全てに回答した 18,886 人 方法 : アンケート調査にて、 JGL2009 の喘息コントロール評価に基づきコントロール状況を調査した。 コントロール良好：「日中および夜間の喘息症状」「発作治療薬の使用」「運動を含む活動制限」すべてがない場合 コントロール不十分：上記いずれかがある場合 コントロール不良：上記すべてがある場合 （ n=18,886 ） 大田健ほか : アレルギー・免疫 . 17: 2046-2054, 2010 ■ 喘息治療している患者のコントロール状況
- 13. 19.3% 25.4% 8.3% 100% れている守 まれに れることがある忘 々 れることがある時 忘 あまり れていない守 47.0% ■ ICS および ICS+LABA 配合剤の服薬状況 対象 : 気管支喘息患者 24,150 人のうち、 ICS および ICS+LABA 配合薬を処方されている患者 方法 : アンケート調査にて、服薬状況を調査した。 大田健ほか : アレルギー・免疫 . 17: 2046-2054, 2010
- 14. ■ 吸入を守れない理由 対象 : 気管支喘息患者 24,150 人のうち、 ICS および ICS+LABA 配合薬を処方されていてアドヒアランスが悪い 1,331 人 方法 : アンケート調査にて、吸入を守れない理由を調査した。 （ n=1,331 ） （ % ） 0 20 40 60 50.3 40.1 23.1 毎日服薬すると副作用が心配だから 23.1 薬剤費が高いから 22.3 症状や発作がゼロにならないから 15.5 吸入するときにせき込んだり、 のどに違和感が残るから 9.0 ぜんそくのお薬だけでも複数を 併用しなければならないから 7.2 その他 19.9 10 30 50 大田健ほか : アレルギー・免疫 . 17: 2046-2054, 2010 調子がいい時はやめ発作が始まったら 服薬すればよいと思うから 毎日服薬するのが面倒だから すぐに効果が実感できないから
- 15. ■ 正しく吸入できるまでの吸入指導の回数 すでに正しく吸入 できていた患者群 1 回 45.7%1 回吸入再指導を 行えば正しく吸入 できた患者群 2 回 40.0% 3 回 11.4% 4 回 2.9% 吸入薬を使用中の患者さんの約 50% は正しく吸入できていなかったが、 吸入再指導により改善した 小沼利光ほか : 日病薬誌 . 44: 1615-1618, 2008 対象 : 継続的に吸入療法を行っている気管支喘息または COPD 入院患者 35 人 （平均年齢 68.7 歳、調査対象の吸入薬の使用歴 4.48±6.59 年） 方法 : チェックシートを用いて吸入手技を確認した後、吸入操作ができていなかった項目を中心に薬剤師が吸入指導を行い 、 1 週間後に吸入手技を評価した。正しく吸入できるまで 1 週間毎に吸入指導を行い、吸入指導の回数を評価した。
- 16. ■ 吸入指導が呼吸機能の改善率に与える影響 久保裕一 , 東田有智 : 喘息 . 18: 64-68, 2005 再度 吸入指導 （ % ） （月）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 8 -1 0 1 回目の 吸入指導 2 回目の 吸入指導 20 5 15 10 0 -5 の 改 善 率 P E F 吸入指導は 1 人の患者さんに複数回行う必要がある 対象 : 外来通院の喘息患者 方法 : 吸入指導の再教育とピークフロー値の改善を調査 結果 : 再教育時に吸入方法に誤りが認められなかった症例でも、指導後 1 ～ 2 ヵ月後にピークフロー値の改善が認められること が多く、また、再指導なしでは平均約 9 ヵ月からピークフロー値の低下が認められた。 （上図は再教育でピークフロー値が回復した典型的な症例）
- 17. ■ 患者さん用吸入説明用紙
- 18. pMDI ( キュバール / オルベスコ / フルティフォーム / メプチン / サルタノール ) ・ １回２吸入の時は約１分間 間隔をあけ呼吸を整える （続けて吸入すると十分量の薬剤が吸入出来ないため） ・ pMDI はＤＰＩと異なりゆっくり深く吸う ・ 薬剤を均一にするため毎回吸入前によく振る ( オルベスコ、キュバール除く ) ・ メプチン / サルタノールを吸入後にもステロイドと同様うがいを実施する （口腔粘膜からの吸収や飲み込むことによって引き起こされる副作用予防のため） ■ 吸入手技のピットフォール → フルティフォーム用の補助器新品はフィルムが付いている ・ 吸入器を逆さにして吸入しない ・ 新品を使用する時は空噴霧を 3 回 ( オルベスコ ) / ４回 ( フルティフォーム / スピリーバ ) 行う
- 19. ■ 吸入手技のピットフォール ・ 穴の形に合わせてカプセルをセットする ・ 両サイドのボタンを押したまま吸入しない ・ 吸入器の両サイドにある穴をふさがない ・ 吸入後にカプセルを見て残薬がないか確認をする （カプセルが半透明のため目視で確認可能） ・ 吸入後はカプセルを手で触らずに捨てる ブリーズヘラー ( オンブレス / シーブリ / ウルティブロ ) ・ オンブレス / シーブリ / ウルティブロを吸入後にもうがいを実施する （口腔粘膜からの吸収や飲み込むことによって引き起こされる副作用予防のため）
- 20. DPI ( アドエア / レルベア / シムビコート ) ・ 吸入器にある穴をふさがない ・ 上部をクルクル回さない（シムビコート） ・ 全ての薬剤で吸入後はうがいを行う（口腔内カンジダ / 嗄声の予防） もしうがいを行えない状況ならば食前に吸入を行いそのまま食事をする。 各２回ずつ行う → ← ■ 吸入手技のピットフォール ・ 全ての操作を「音」が鳴るまで確実に行う ・ 吸入前後の「息吐き」を吸入口の穴に向かって行わない ・ 薬剤をセット後は吸入口を下にしない（シムビコートは縦にして薬剤をセットする）
- 21. ■ 吸入手技のピットフォール レスピマット ( スピリーバレスピマット / スピリーバ Cap ) 2~3mm ・ 薬剤を吸入器にセットする際２～３ mm 程ははみ出る ・ 吸入器は右に回転させる ・ スピリーバ Cap18ug （１ Cap ） ≒ レスピマット 10ug （ 2 吸入） ・ 吸入前に口腔内を潤すと咳き込みがやや軽減される ・ スピリーバを吸入後にもうがいを実施する （口腔粘膜からの吸収や飲み込むことによって引き起こされる副作用予防のため） ・ 新品を使用する時は空噴霧を４回行う（目に入らないように注意）
- 22. 喘息治療薬とドーピングについて参 考 使用禁止薬 国際的な大会や国体などのスポーツ競技では、ドーピング防止規程で使用禁止薬が定められて おり、喘息治療薬では「 2 刺激薬」と「糖質コルチコイド」が該当します。 し かし、治療目的使用に係る除外措置として、申請またはドーピング検査時の申告により、 一部 の薬剤では限定された投与経路（吸入）での使用が認められています。 おまけスライド
Notas del editor
- pMDIは携帯しやすく多量の薬剤を装填できるという反面 吸入する際薬剤噴霧と吸気を同調させる必要がある。 薬剤噴霧にある程度の握力が必要などといった欠点もあります。 一方 ドライパウダーは患者自身のタイミングで吸入ができるが、患者さんの能動的な吸入が必要で ストローで飲み物を飲む位の吸気速度も必要と言われています。 手元にある吸入器具でしっかり音が鳴ると吸気速度に問題ないとなっています。 キュバールは以前キュバール100がありましたが現在はキュバール50で小児用ですが粒子径が小さく肺内到達率は高いが、抗炎症効果はマイルド オルベスコは粒子径が最も小さいため肺内到達率が高い プロドラッグであり、また肺内に留まりやすい製剤のため１日１回吸入 フルタイドでサセイが出た患者向け フルタイドは粒子径が大きく肺内到達率が低いが抗炎症作用は強い 咽喉 咽頭 症状が出やすい わずかな甘みあり アドエアはフルタイドとセレベントの合剤で抗炎症作用の強いフルチカゾンを配合 アドエアディスカス250 アドエアエアゾール125のみCOPDにも適応を持つ シムビコートはアドエアよりも粒子径が小さい また効果発現の早いホルモテロールを配合しているためリリーバーとしても使用可能。 定期吸入に加え合計８回/dayまで可能 定期のみ１回２吸入の場合は２週間分となる レルベアは１日１回吸入で良い合剤 次の薬事委員会にてレルベア200の申請あり フルティフォームはエアゾールの合剤 PUSHしにくいため補助器を付けて使用すると良い 120吸入用だが１日４回なので１ヶ月分 早すぎてもだめ