1. Convivencia Colunga: 4/08 al 11/08 de 2012.
DATOS DEL PARTICIPANTE
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento Edad
Domicilio
CP. Ciudad Provincia
Email
DATOS DE LOS PADRES/REPRESENTANTE LEGAL
Nombre y apellidos del padre/madre/ o tutor legal
Dni
Teléfono móvil teléfono fijo
AUTORIZACIÓN
D/Dña _____________________________como padre/madre o tutor legal del
menor con dni ___________autorizo al menor a participar en la convivencia de
7 días de la parroquia de Colunga llevada a cabo del _____ al ____ del año
____ y pago la cantidad de _____ €
FIRMADO PAGADO si□ no □
______________________________

2. FOTO
FICHA MÉDICA
Grupo sanguíneo
Historial medico de operaciones
Indicar si padece alguna enfermedad actualmente
Alergias(si procede)
Medicación ( si la toma habitualmente) o ( si la toma por algo en
concreto pero con frecuencia )
Que toma por que lo toma como lo toma(dosis)
D/Dña ______________________ con dni_________________
Autorizo al responsable de enfermería a dar el medicamento
anteriormente dicho y de la forma anteriormente citada al
menor______________________
Firmado
________________
Fracturas o lesiones que ha tenido
INDICAR: (con una x)

3. Problemas con el sueño
SI
NO
Incontinencias de noche o por el día
SI
NO
Sabe nadar
SI
NO
Tiene asma
SI
NO
Ha tenido la primera menstruación
SI
NO
Tiene todas las vacunas al día
SI
NO
Otras enfermedades
Firmado
______________________
Padre/madre o tutor legal del menor