Leop Vol III # 4

1. LEOP Vol. III: # 4; 2012
Director Dr. Julio Prieto-Díaz,
Argentina
Directorio
Pilar Merino, Madrid, España
Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, Brasil
Dra. Rosana Cunha, São Paulo, Brasil
Dr. Carlos Laria, Alicante, España
Coordinador General Dr. Ignacio Prieto-Díaz
Editada en Instituto Oftalmológico Prieto-Díaz
de la ciudad de La Plata, Argentina
info@institutoprietodiaz.com.ar
estrabismo@speedy.com.ar

2. Discusión de Casos previamente presentados en LEOP Vol III
#1, #2 y #3. La discusión sigue abierta.
Caso enviado por las Dras Alejandra Campomanes y Judith
Espinoza Navarro de la Universidad de California, San Francisco.
Caso #1 LEOP Vol III #3 2012
Se trata de CPK, niño proveniente de Vietnam, visto por primera vez a los 5 años de edad
endodesviación desde el nacimiento. Ha sido tratado previamente con esquemas
irregulares de parche en OD desde los 4 años de edad. Niega antecedentes personales o
familiares de importancia. El primer examen reveló AV simple OD 20/30 OI 20/70, Rfx
cicloplégica: OD +0.50 x 90, OI -0.50 +3.00 x 90; hipertropia derecha de 12 comitante,
que no se modifica con la maniobra de Bielschowsky; la fundoscopía revela discos
ópticos asimétricos con excavación aproximada de 0.40 en OD y 0.1 en OI, el resto de la
exploración fue normal. Se indicó el uso continuo de la refracción cicloplégica y parche
en OD por 4 horas diarias. El paciente mostró adherencia irregular al tratamiento durante
varios meses. Con el paso del tiempo el paciente manifiesta progresivamente
endodesviación así como inclinación de la cabeza hacia la derecha, que aparentemente
mejora con el uso de los anteojos, en ninguna de las visitas se confirmó respuesta
positiva a la maniobra de Bielschowsky y la exploración del fondo de ojo no reveló
evidencia de exciclotorsión. En Octubre 2010 presenta AV corregida OD -0.25 +0.50 x 90
20/25 OI -0.75 +2.75 x 80 20/60-1, no registra estereoagudeza, inclinación (inconsistente)
de la cabeza a la derecha,
E T12 0 + 0 0
H T D20 1
E T12 E T12 E T12
0
H T D15 H T D15 H T D20 0 0 0 0
E T20
H T D20 -
0 1/2 0 0
D20 H T D20
+ 20
Fig. 2
Et 12 Et 12 Et 12 Cover test con prismas en
+15 +15 +20 las principales posiciones
y prueba de Bielschowsky
+ 20 Et 20 + 20
+ 20
+ 20 + 20

3. En Noviembre de 2010 se realizó retroinserción de ambos rectos medios de 3 mm y
retroinserción de 4 mm del oblicuo inferior derecho. En el periodo postoperatorio se
encuentra: limitación de la supraducción de OD, no hay hipertropia en PPM, ni con
inclinación de la cabeza.
-3 -3 + 0
3
X T20
H T Izq10 0 0 0 0
H T D6 O T OT
0
OT
0
3 0
-1 0
La limitación de la supraducción del OD nos hizo pensar en un síndrome de
antielevación ocasionado por la manipulación del Oblicuo Inferior derecho, por lo que en
Septiembre de 2011 (10 meses posterior a la primer cirugía) se somete a revisión de la
zona quirúrgica en la cual se realiza: prueba de ducción forzada resultando negativa para
todas las ducciones, se localiza el OI derecho disecando adherencias y encontrando
inserción amplia en el sitio donde previamente fue colocado (3 mm posterior a inserción
de RI), una vez ubicado se realiza miectomía y colocación de mitomicina C en dilución
0.2 mg/ml por 4 minutos en la zona de afectada.

4. En el periodo postoperatorio muestra:
H T Izq8 H T Izq9 H T Izq8 - +
HTIzq 6 HTIzq4 XT6 0 0
3 3
XT3 XT3
OT OT HTD2 0 0 0
0 0
Aparentemente aumenta
3
0 0
0 -1 0
HT Izq
Sin modificación con la inclinación hacia la derecha; HT al inclinar a Izq
Posición anómala de cabeza: Inclinación a la derecha 10º
Fenómeno de Bell deficiente en OD
1.- Cual es la causa de la limitación de la supraducción del OD?
2.- Se trata de una parálisis bilateral del IV nervio craneal?
3.- Se trata de un síndrome de antielevación con adherencias residuales no
identificadas?
4.- Ya que aparentemente se ha invertido la hipertropia realizarían cirugía en OI Izquierdo
aunque en la posición primaria de la mirada el resultado es bueno?
La familia se muestra preocupada por el déficit de motilidad del OD.

5. La Dra. Pilar Merino de Madrid comenta el caso enviado por las Dras
Alejandra de Alba Campomanes y Judith Adriana Espinoza Navarro.
Se trata de un niño con Et, ambliopía, anisometropía con mal
cumplimiento del tratamiento óptico y oclusivo.
Hay que diferenciar si la hipertropía derecha es una DVD asimétrica lo que
justificaría el tortícolis cabeza hombro derecho y la ausencia de
estereopsis.
Al realizar la operación sobre el oblicuo inferior derecho creo que se ha
provocado un síndrome antielevación, no típico porque la limitación de la
elevación es sobre todo en la abducción. Éste puede ocurrir de forma
secundara a cualquier procedimiento sobre el oblicuo inferior aunque sea
más frecuente en la anteroposición de oblicuo inferior y sobre todo hay
que tener mucho cuidado cuando sólo se hace cirugía unilateral. Ha
podido ser provocado por la amplia inserción realizada en la primera
cirugía. Cuanto más lateralizado, o temporal, se coloca el punto posterior
del oblicuo inferior más se potencia su acción exciclotorsora y
antielevadora, al tensar el fascículo fibrovascular que se inserta en las
fibras posteriores del OI.
El hecho de que la ducción sea negativa apoya el diagnóstico de la
antielevación, frente al de síndrome adherencial, donde la limitación de la
elevación es mayor en aducción y va empeorando progresivamente, de
causa mecánica, en cuyo caso habría que asociar un pequeño
debilitamiento del recto inferior ipsilateral.
Para el tratamiento de la antielevación se han propuesto diferentes
técnicas desde la miectomía con cauterización del muñón,
desplazamiento del oblicuo inferior nasal al recto inferior o reinsertar el
oblicuo inferior con un solo punto de la porción anterior dejando que la
porción posterior se reubiquen espontáneamente según su tensión.
Como el problema no se ha resuelto con la segunda cirugía tampoco
conviene insistir más sobre la zona que además puede ser peligroso por
el uso de la mitomicina.

6. En caso de que convenga una segunda cirugía se podría realizar en el OI
para limitar su elevación.
El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso de las Dras. Campomares y
Espinoza Navarro.
Este caso tiene algunas cosas interesante para comentar. En primer lugar
se inicia un tratamiento de ambliopía tarde, a los 5 años y con anteojos y
oclusión algunas horas al día. Debía haber sido más precoz y enérgico.
Pero es obvio que fue imposible pues el niño llegó ya grande. Como se
trata de una Et congénita se entiende que fije con el ojo director en
aducción (OD) y muestre, en consecuencia, tortícolis.
El cuadro cínico del postoperatorio inicial muestra un típico patrón de
síndrome de entielevación: mayor limitación de elevación en abducción
menor a medida que el OD se desplaza hacia la aducción.
La cirugía realizada después no es que invierte la hiperfunción de OI sino
que agrava la restricción a la elevación del OD que ya no sube en casi
ninguna de las posiciones de la mirada.
Se debe reoperar; hacer una miectomía total del OI de OD¸desde que
aparece bajo el RI hasta su inserción bajo el RL OD. (Con esto se realiza
también una denervación del OI.) Creo que el problema está
exclusivamente en el OI de OD
denominan los americanos a la miectomía total del segmento post recto
inferior- inserción bajo el recto lateral, deja una limitación semejante.
Suerte,
Julio.
Las Dras. Delfina Ortiz, Carla Rodriguez y Maria Suncar de Dominicana
comentan el caso enviado por las Dras Alejandra Campomanes y
Espinoza Navarro.
Con relacion al caso de las Dras. De Alba Campomanes y Espinoza
Navarro: No consideramos que se trate de parálisis bilateral del IV nervio,
debido a que este no presenta los signos clinicos para tal diagnostico, es
decir, Bielschowky negativo, no hay patrón en V y no hay datos de
exciclotorsion; Tampoco consideramos que se trate de un sindrome de

7. antielevacion, porque no se ha realizado un procedimiento quirúrgico que
sea responsable de este fenómeno (anteroinsercion del OI).
Es posible que la causa de la limitacion a la supraduccion radique en el
hecho de que en la evaluación inicial del paciente, la hiperfuncion del
oblicuo inferior derecho no era tan significativa, por lo que quizas haya
sido excesivo el debilitamiento que se le realizó, y por esto el músculo
esté ahora hipofuncionante; debido a las leyes de inervación motora esta
hipofunción esta generando la hiperfunción del oblicuo inferior izquierdo,
por esto, la manifiesta hipertropia izquierda que ahora presenta, por esta
razón pensamos que un retroceso moderado del oblicuo inferior izquierdo
compensaría este desbalance.
Consideraría usted conveniente en un caso similar, que presente
desviacion horizontal en posicion primaria y un hipertropia, sin
hiperfuncion de musculos rectos superiores y unos oblicuos inferiores
con minima hiperfuncion o ausente, realizar retroceso de RM con
desplazamiento inferior de RM y RL para la corrección de la hipertropia?
Dras: Delfina Ortiz, Carla Rodriguez, Maria Suncar
Respuesta del Dr. J Prieto Díaz a la consulta hecha por las Dras:
Me parece una indicación por demás correcta.
Comenta el caso de de las Dras. Campomares y Espinoza Navarro.
el Dr. Ramón Escano, de Dominicana.
En este caso, me parece que ademas de la Et y la HD en PPM, hay una
incomitancia vertical (V), en la posición 6 el OD eleva en add y en la 9 el
OD el oblicuo superior luce hipofuncionante.
Creo que se podría revisar nuevamente el oblicuo inferior del OD y ver si
quedaron fibras de este que no fueron cortadas en la primera cirugía,
recordemos que los oblicuos inferiores también son elevadores.
Si realmente fue una miectomia completa, haría desplazamiento vertical
de los recto horizontales en OD y retroceso de recto medio.
Con respeto, Ramón Escano

8. Discusión de Casos previamente presentados.
Caso clínico enviado por la Dra. Yanina Proyetti del Hospital
Misericordia de la ciudad de Córdoba, Argentina.
Caso #2 LEOP Vol III #3 2012
Bienvenida Yanina ¡!!!
Se trata de un hombre de 62 años con desviación y diplopía que comenzaron a los 25
años en forma lenta al cabo de los meses. El signo que más le molestaba era la diplopía.
Esta es recien su primera consulta al oftalmólogo.
Niega todo tipo de afección previa.
Av 7/10 csc (+1.50)--- -10/10 csc (+1.00)---Av 7/10 csc (+1.50) ----10/10 csc (+1.00)
Fijación en lateroversion izquierda. En Figura 1 se observa gran Et fijando con OI y
totícolis con mentón girando a la izquierda
Presenta Et de 65 ,con limitación en todos los movimientos,excepto la aducción del OI y
la elevación de dicho ojo, aunque con cierta limitación.
Depresión Elevación
Test de ducciones pasivas bajo anestesia local,francamente (+) en OD y (+) también en
OI aunque conservando un mínimo movimiento.

9. Infradextroversión Dextroversión
Visión de cerca Levoversión
Test de ducciones pasivas bajo anestesia local,francamente (+) en OD y (+) también
en OI aunque conservando un mínimo movimiento. Si se realizó un examen clínico
dando normal y neurológico con T.C de cerebro normal.
Adjunto imágenes de TC de órbita donde se observa un adelgazamiento de RL en
AO.

10. Podrá ser una oftalmoplegía nuclear posterior?...la verdad es que ya tiene tantos años el
estrabismo que debe haber muchos secundarismos, no tengo experiencia suficiente y
no se como seguirlo estudiando o que conducta terapéutica hacer,el pte está molesto y
se quiere operar,desde ya agradezco sus conocimientos y aportes!.
Cordialmente, Yanina Proietti,
Comentarios de la Dra. Pilar Merino sobre el caso caso clínico enviado
por la Dra. Yanina Proyetti del Hospital Misericordia de la ciudad de
Córdoba, Argentina.
Se trataría de una parálisis bilateral del VI N por la clínica y por el
adelgazamiento del RL de AO, de muy largo tiempo de evolución. Sin
embargo llama la atención que haya estado tanto tiempo con diplopía sin
haber buscado solución. Quizás se haya añadido una paresia parcial del
III en OD más reciente que ha podido modificar el cuadro crónico. A favor
de esto sería que el OD tiene limitación de la elevación, la depresión y la
aducción.

11. Habría que realizar pantalla de Lancaster ,y test de las fuerzas generadas
en la consulta y realizar una RM para completar el estudio. La
oftalmoplejia internuclear posterior es secundaria a patología neurológica
grave que supongo se ha descartado neurológicamente.
Después del estudio y si se descarta cualquier patología neurológica
grave se plantearía cirugía sobre OI con una transposición de rectos
verticales al recto lateral con punto de Foster e inyección de toxina
botulínica en RM en la primera semana del postoperatorio. En el OD hay
que tener más cuidado porque existe limitación de la aducción y de la
abducción, por lo que se puede sólo inyectar toxina botulínica en RM y
esperar el resultado para plantear de nuevo una segunda cirugía
dependiendo del resultado.
Comentarios del Dr. J. Prieto-Díaz sobre el caso clínico enviado por la
Dra. Yanina Proyetti del Hospital Misericordia de la ciudad de Córdoba,
Argentina.
Es extremadamente difícil, sino casual, diagnosticar qué es lo que padece
el paciente de la Dra. Proyetti con los datos que poseemos.
Mas una orientación se puede extraer. Indudablemente no se trata de una
parálisis de los músculos óculomotores como las que vemos a diario. El
grosor de los rectos medios así como la situación de los ojos (no hay
esotropía severa) descarta la paresia de los rectos laterales. Es tentador
hablar de una parálisis del III nervio pero hay muchos elementos que la
descartan.
El TDP da restricción a todos los movimientos y eso es un dato de valor,
sobre todo que la restricción es tan solo moderada. Eso ya descarta
muchas patologías a las que me referiré. Hubiera sido interesante contar
la histopatología, esta es prioritaria.
No es una miastenia, aunque no tenemos el correspondiente estudio, mas
el cuadro clínico difiere mucho de ella.
Para pensar en una Oftalmoplegia Externa Progresiva le falta la ptosis
bilateral, la hipotropía severa y el TDP muy acentuado, lo mismo cabe
para una Degeneración Olivo ponto Cerebelar.

12. La Oftalmoplegía Crónica Progresiva Externa se presenta sin ningún
movimiento ocular y Ptosis bilateral. Es familiar, se acompaña de Ataxia
Cerebelosa, sordera, atrofia óptica y demencia. A nuestro caso podría
incluírselo como forma muy incompleta de esta entidad por la casi
inmovilidad total de los ojos y los defecto papilares, mas le faltan los
signos capitales: no es demente, sordo, ni la afección es familiar y
tampoco tiene ataxia cerebelosa. Cuando estos pacientes se acompañan,
además, de retinosis pigmentaria, trastornos cardíacos de conducción se
la conoce como Kearns Sagre Syndrome.
Existe una entidad que puede presentarse, con algunas salvedades,
como el caso presentado. Se trata de la Miopatía Mitocondrial causada
por anomalías en las mitocondrías que se transmite por vía materna.
Para su diagnóstico es imprescindible la microscopía electrónica.
Finalmente, un examen ligero puede hacer pensar en una Oftalmoplegia
Internuclear, en la cual existe una lesión en el fascículo longitudinal
medio (MLF). Con dificultad, a veces extrema y otras sólo una
disminución en la velocidad sacádica de aducción y ocasionalmente con
conservación de la convergencia. El ojo afectado no aduce, no pasa la
línea media mientras que el otro ojo abduce pero muestra nistagmo
cuando alcanza la abducción. Puede ser uni o bilateral y frecuentemente
es consecuencia de accidentes cerebro vasculares (ACV). Muy
frecuentemente es bilateral y cuando existe ausencia de convergencia se
la denomina Oftalmoplegía Internuclear Posterior. El caso que presenta la
Dra Proyetti muestra un cuadro clínico inverso; hay aducción y falta
abducción bilateralmente.
Me disculpo ante la Dra. Yanina por haber desarrollado un comentario
más bien diferencial que etiológico de este caso. Pero creo que solo la
histopatología podrá hacer un diagnóstico de certeza, mientras tanto
hacemos una revisión del tema que no fuera tratado hasta ahora en la
LEOP.
Finalmente, yo de operar a este paciente le hará retroceso de RM
ajustable de 12 a14 mm si no están como se ve en la Tomografía muy
laxos, caso en el cual haría o intentaría resección de los rectos laterales
La cuestión se reduce a dejarle los ojos estéticamente aceptable; cosa

13. difícil de lograr seguramente. La discusión queda abierta y en la próxima
LEOP pueden expresar sus comentarios.
Cordialmente,
Dr. Julio
Discusión de Casos previamente presentados.
Caso clínico enviado por la Dra. Pilar Merino,
Madrid, España.
Caso # 3, LEOP Vol. III # 2 2012
Paciente con TCE severo y fractura de suelo y techo de la órbita izquierda y antro
maxilar. Estuvo en coma inducido 2 días. Fue inmediatamente operado por los cirujanos
máxilo-faciales de la fractura orbitaria sin atrapamiento del recto inferior, ni de grasa
orbitaria. Desde entonces refiere visión doble en todas las posiciones especialmente en
la mirada abajo. Han pasado 3 meses desde el accidente y la cirugía.
Exploración:
AV= 1 sin corrección
Tortícolis mentón debajo de 30º
-1 0 +3
-1 +4 +6
-2 +5 +6
Cover test en las 9 posiciones:
Bielschowsky:
+6 -2
Al cover test presenta en PP +2º de Et lejos y cerca e hipertropía derecha
Cristal de Maddox: exciclotorsión de 20º
AV= 1 sin corrección
Tortícolis mentón debajo de 30º

14. Bielschowsky

15. Preguntas:
-­‐ ¿Diagnóstico?
-­‐ ¿Qué tratamiento harían?
Saludos a todos, Pilar.
El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna de Dominicana comenta el caso de la
Dra. Pilar Merino de Madrid
En cuanto al Diagnostico, pensaría en una lesión del recto inferior.
Del tratamiento debilitaría (retroceso) el recto superior derecho, ya que
han pasado tres meses y podría haber contractura del recto superior.
Saludos Ramón Escano.
Respuesta al caso de la Dra. Pilar Merino del Dr. Antonio Fernández.
Estimado Dr. Prieto.
Soy el Dr. Antonio Fernández Aparicio, de la Unidad de Oftalmopediatría y
Neurooftalmología del hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva, España.
Hace apenas dos días que me puse en contacto con el Dr. Laria para
darme de alta en LEOP y he tenido la grata sorpresa de recibir de
inmediato los casos de esta nueva entrega de la revista. Me han atraído
especialmente los casos de la Dra. Pilar Merino. Sobre el segundo tal vez
me atrevería a hacer las siguientes apreciaciones:
La existencia del tortícolis con el mentón deprimido sugiere que
compensa la diplopia en supraversión. A la vista de la carta de diplopia
parece que efectivamente dicha diplopia (así como la hipertropia derecha)
empeora en levoversión y especialmente en infralevoversión, con
maniobra de Bielschowsky levemente positiva sobre el hombro derecho.
A su vez en el test de Lancaster parece observarse una leve hiperfunción
del oblícuo inferior derecho (e hipofunción posiblemente secundaria del

16. recto superior izquierdo) y limitación leve en la infraversión en todo el
campo inferior de este ojo. Si a esto unimos la gran exciclotropia que se
observa en la retinografía del OD y la exciclotorsión observada con el
cristal de Maddox, creo que podría tratarse de una paresia traumática del
oblícuo superior derecho. Sin embargo, me temo que pudiera existir una
paresia bilateral del IVº par, puesto que la exciclotorsión que se mide con
el cristal del Maddox parece excesiva (20º) para ser provocada por un
sólo oblícuo superior. La retinografía del ojo izquierdo parece mostrar
igualmente una exciclotropia de este ojo, y en la carta de diplopia parece
observarse una muy leve hipotropia del ojo derecho en dextroversión (se
invierte la hipertropia). Por todo ello, creo que este paciente podría
presentar una paresia bilateral asimétrica (más acusada en el ojo
derecho) del IVº par.
En cuanto al tratamiento, puesto que la diplopia empeora en la
infralevoversión y es incomitante en las lateroversiones, y existe una gran
exciclotropia derecha, creo que haría un plegamiento del oblícuo superior
derecho y dejaría para un segundo tiempo la actuación sobre el ojo
izquierdo en función de la tropia vertical residual que existiera y de su
modificación en las lateroversiones, avisando al paciente de la muy
probable necesidad de intervenir sobre este ojo.
Bueno, espero ansioso las aportaciones de nuestros colegas a este caso
y , para qué negarlo, las que se puedan hacer al caso nº 1, que me parece
especialmente difícil.
Muchas gracias por su atención, y espero poder colaborar pronto de
nuevo con ustedes.
Un cordial saludo,
Antonio Fernández. (España)
Comentarios del Dr Carlos Laria al caso presentado por la Dra Pilar
Merino.
Referente a este caso inicialmente plantearía una actitud expectante, pues
solo han pasado 3 meses del traumatismo y no decidiría intervenír hasta
pasados al menos 6 meses.

17. La Dra. Merino nos comenta que no existía atrapamiento del recto inferior,
si bien eso no excluye una posible afectación del recto inferior izquierdo,
en ocasiones por fenómenos adherenciales.
Además, no sabemos que ocurrió con el techo de la órbita que también
estaba fracturado. Una posible afectación del recto superior izquierdo,
pudiera condicionar una paresia y por tanto la hipertropia secundaria del
ojo derecho por efecto inervacional si el ojo izquierdo es el dominante,
como así parece en las fotos. Tenemos una exciclotorsión importante, lo
cual también puede ser debido a una afectación del O mayor, bien directa
o indirectamente debilitando su acción. A veces no se presta tanto
atención a los músculos oblicuos en las cirugías de órbita y puede ser la
causa de dicha exciclotorsión por una cierta paresia bien traumática o
quirúrgica por fenómenos adherenciales.
Desde luego por ahora esperaría a ver la evolución en los meses
siguientes, y revaloraría mediante técnicas de imagen la situación
muscular y la anatomía de la zona intervenida, así como previamente
intentaría la valoración de un test de ducción pasiva para intentar
dilucidar posibles fenómenos adherenciales o paréticos.
Saludos a todos.
Dr. Carlos Laria (Alicante. España)
Discusión de Casos previamente presentados.
Caso presentado por las Dras Aejandra de Alba Campomanes y
Judith Espinoza Navarro, Universidad de California, San Francisco.
Caso # 1, LEOP Vol. III # 2 2012
Paciente masculino de 46 años de edad, con historia de hipertensión arterial e
hipercolesterolemia. Refiere historia de endodesviación y diplopía desde la
adolescencia. Fue sometido a cirugía para corregir estrabismo en el año 2003 y también
se sometió a cirugía refractiva previamente. En Diciembre de 2009 consulta nuestro
servicio refiriendo endodesviación y diplopia, la exploración física revela ET de 10 en la
PPM, ET 10 en lateroversión derecha, y ET10 + HTD10 en lateroversión izquierda, con
hiperfunción de 1+ del Oblicuo inferior derecho, prueba de Bielschowsky (-), sin
inciclotorsión. Fue sometido a cirugía en donde se realizó exploración del RL, RM, RI y
OI del OD encontrando: RL retroinsertado, oblicuo inferior miectomizado, RI y RM

18. intactos. Se realizó retroinserción de 4 mm del RM de OD + retroinserción de 3 mm con
suturas ajustables del recto inferior del OI, el cual se ajustó a las 24 hrs. avanzándolo 1
mm. El paciente mostró resolución de la diplopía e HT en PPM, mostrando endoforia de
2-4 en PPM. En Agosto de 2011 el paciente vuelve a referir diplopía vertical intermitente
La exploración muestra AV 20/20 AO. Random dot test: 1/1, 3/3, 2/9 ( 400 seg arc), pupilas
normorreflécticas. PIO 12/13.
Oclusión monocular+prismas:
ET12 ET12 ET12
+1 +4
ET12 ET12 ET12
+3 +3 +10
ET12 ET12 ET12
+2 +3 +10
4 puntos de Worth: Lejos 4 (2 verdes, 1 roja, 1 blanca, intermitente), Cerca 4 (2 azules, 2
naranjas)
*La diplopía es inconsistente y variable.
Con doble varilla de Maddox no se encuentra diplopía torsional.
Motilidad:
0 +2 0 0
0 0 0
0 0
0 0
-4 0
Variabilidad de la HT?

19. La campimetría binocular muestra una isla de visión binocular sin diplopía a partir del
centro y 40 grados a la derecha, el resto del campo binocular (todo el campo visual
izquierdo y parcialmente el superior e inferior presenta diplopía.
El paciente se encuentra muy motivado a una tercera cirugía, desea eliminar la diplopía
ya que desea ser policía. Ya ha intentado prismas previamente sin éxito, aunque éstos
eran para neutralizar la ET, es difícil determinar la magnitud de un prisma vertical ya que
la diplopía es variable y no se ha logrado neutralizar en el consultorio.
Preguntas:
1.- ¿La diplopía se debe a CRA? ¿O el paciente desarrolló fusión y manifestó estrabismo
en edad posterior?
2.- ¿Por qué percibe principalmente diplopía vertical? (es capaz de suprimir la horizontal
en la mayoría de los campos).
3.- ¿Cual es el origen de la hiperfunción del oblicuo inferior derecho si en la cirugía no se
encontró el músculo?
4.- Qué aconsejan?. ¿Propondrían una nueva cirugía?
Cariños de Alejandra y. Judith
El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso enviado por - Dras Alejandra de
Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro, Universidad de California,
San Francisco.

20. Es difícil entender el curso que ha llevado esta desviación; tanto por sus
cambios en la sensorialidad como en el alineamiento motor cambiante y
la influencia que sobre él ha tenido una cirugía previa, con su patrón de
desviación que no aparece totalmente claro.
con hiperfunción de oblicuos inferiores, aunque esto no se puede
asegurar. Apunta a ello el retroceso del RL OD, la miectomía del OI del OD
y la persistente hipertropía (+) de OI en mirada a izquierda.
Suponiendo, como se supone, que el retroceso del RI de OI estuvo
correctamente realizado, la recidiva de la desviación me lleva a pensar
que existe una miectomía del OI de OD incompleta, deben haber quedado
algunas fibras posteriores, lo que explica la persistencia del patrón de
desviación aún luego del retroceso del RI de OI.
Creo que como próximo paso se debería buscar, bien atrás, al OI de OD y
desinsertarlo si es que se encuentran fibras indemnes.
La diplopia se debe a que se trata de una Xt antigua que fue
hipercorregida.
La Dra Pilar Merino comenta el caso de las Dras Aejandra de Alba
Campomanes y Judith Espinoza Navarro, Universidad de California, San
Francisco.
Creo que este caso puede ser una diplopía por descompensación de un
micoestrabismo secundaria a la realización de una cirugía refractiva en
un paciente de riesgo con VB anómala, apareciendo una ET de 10 dp y un
hipertropía derecha en levoversión que podría ser una DVD que también
había sido operada con miectomía de oblicuos inferiores ya que creo que
sólo le exploraron el OD. También se podría pensar en una POS
descompensada por la cirugía refractiva aunque el Bielschowsky es
negativo. En las POS congénitas la torsión con varilla de Maddox es
negativa.
Respecto a la cirugía sobre el recto inferior me parece que corrieron un
riesgo de hipercorrección por hacerla ajustable y por indicar la cirugía
sobre el recto inferior de OI.

21. Las medidas de la desviación tampoco se corresponden con las fotos del
paciente y con la gran hipofunción de OS de OD que se observa y que las
mismas autores explican como de 4 cruces.
Hay veces que se observan hipocorrecciones quirúrgicas después de
miectomías de oblicuos inferiores con hiperfunciones residuales de los
mismos. Nosotros en nuestro Centro hemos heredado muchos casos
operados con miectomías de oblicuos inferiores que seguían teniendo
hiperfunciones y reinterveníamos encontrando los oblicuos inferiores
adheridos a la esclera en una zona más posterior.
También sería interesante realizar una pantalla de Lancaster e intentar
una prueba con prismas para ver si desaparece la diplopía y se logra la
fusión.
Yo plantearía una nueva cirugía para intentar corregir la diplopía siempre
que tuviera unas mediciones prismáticas fiables para hacer una adecuada
indicación.
Saludos , Pilar
El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comenta el caso de las Dras Aejandra
de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro.
En este caso, me parece que ademas de la Et y la HD en PPM, hay una
incomitancia vertical (V), en la posición 6 el OD eleva en add y en la 9 el
OD el oblicuo superior luce hipofuncionante.
Creo que se podría revisar nuevamente el oblicuo inferior del OD y ver si
quedaron fibras de este que no fueron cortadas en la primera cirugía,
recordemos que los oblicuos inferiores también son elevadores.
Si realmente fue una miectomia completa, haría desplazamiento vertical
de los recto horizontales en OD y retroceso de recto medio.
Con respeto, Ramón Escano.
Comentarios del Dr Carlos Laria al caso presentado por las Dras Aejandra
de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro.
Creo que es un caso muy interesante e instructivo y que me ha planteado
varias incógnitas que me gustaría conocer antes de poder analizar la

22. diplopía versus estrabismo. Por ello inicialmente voy a reflexionar con
ustedes:
Por un lado inicialmente hablamos de un paciente que ha sido operado de
cirugía refractiva y también de estrabismo posteriormente.
En estos casos para mí es fundamental un completo estudio refractivo
bajo dilatación pupilar, pues al parecer estamos hablando de un paciente
posiblemente hipermétrope con una endotropia parcialmente
hipermetrópica que requirió la realización de una cirugía refractiva para
eliminar dicho componente refractivo y posteriormente a residual una
corrección de su estrabismo. Ante de analizar el componente motor me
gustaría saber su situación refractiva actual y si es posible la previa a la
cirugía.
Además en la exploración nos dice que el recto lateral del OD se encontró
retroinsertado, lo cual no concuerda con la supuesta endotropia original
que refiere en su historia.
De todas formas intentando resolver las cuestiones que se nos plantean,
yo desde luego no realizaría una cirugía sin tener mucho más clara la
situación y desde luego informándole al paciente de la posibilidad de que
la diplopía se mantenga en alguna posición, pues al parecer con prismas
tampoco se ha podido compensar de una manera satisfactoria.
Normalmente la diplopía horizontal se compensa mucho mejor que la
diplopía vertical, posiblemente por el efecto de la capacidad de vergencia
fusional, mayor en horizontal que en vertical.
El que tengamos un componente de hiperfunción del oblicuo inferior
derecho en un músculo miectomizado, a veces quedan algunas fibras
posteriores sin seccionar y a poco que haya quedado alguna, podría
justificar ese componente vertical en su campo de acción.
Además y como comentario final, aunque no creo que sea el caso, pero
para aquellas personas que se están iniciando en la estrabología,
comentar que la base de exploración de los pacientes operados de cirugía
refractiva y que manifiestan diplopía, es la valoración de si estamos ante
una diplopía binocular o monocular, pues he tenido pacientes remitidos
como supuestas diplopías fluctuantes, que lo que hacían era en
ocasiones invertir la dominancia y tomar la visión con un ojo intervenido
de cirugía refractiva y que en ocasiones se había complicado y

23. manifestaba la diplopía de forma monocular, por lo que cuando usaba
dicho ojo entraba en juego la diplopía (monocular) y cuando suprimía ese
ojo y utilizaba el contrario, entraba en juego la supresión estrábica y
eliminaba el componente de diplopía. Es algo básico pero que a veces
puede volvernos locos.
Como conclusión, yo no le operaría y desde luego si es policía, no querría
estar delante cuanto utilizara la pistola.
Saludos a todos.
Dr Carlos Laria (Alicante. España).
Discusión de Casos previamente presentados.
DISCUSSÃO DOS CASOS DA LEOP VOL 3 # 3 2012
Prezado Julio,
Hoje dedicamos nossa reunião do Setor de Estrabismo para discussão
dos casos da LEOP. Foi muito didático, como sempre você e todos os
discutidores estão de parabéns!
Caso 1
Trata-se de uma criança com Endotropia, desvio vertical comitante e
ambliopia. Foi realizado duplo recuo dos retos mediais e recuo do obliquo
inferior direito. Nossa impressão é que este recuo do Obliquo inferior, que
foi realizado apesar do desvio ser comitante, levou a um quadro de
paresia do mesmo, a qual foi agravada pela segunda intervenção, quando
se fez miectomia e aplicação de mitomicina. Como existe uma limitação
da elevação do olho direito, que é o fixador, provavelmente com o tempo,
o olho esquerdo, amblíope, sofrerá contratura do Reto superior.
Optaríamos pelo recuo do músculo Reto Superior do olho Esquerdo como
próxima intervenção cirúrgica.
Caso 2
Trata-se de um caso de difícil solução, pois apresenta um desvio antigo e
deve apresentar realmente muitos secundarismos. O paciente pode ser

24. portador de doença muscular, como fibrose congênita, e nunca ter uma
solução definitiva para seu caso. Entretanto achamos que sua qualidade
de vida pode ser melhorada, e indicaríamos cirurgia exploradora. Apesar
de ser um caso difícil para cirurgia sob anestesia tópica, pois os
músculos podem estar contraturados, optaríamos por esta, pelo menos
inicialmente, para abordagem dos músculos retos mediais. Faríamos
recuo dos retos mediais de Ambos Olhos, fazendo manobras per-
operatórias para verificar se houve melhora da abdução. Provavelmente o
recuo deverá ser amplo e maior no Olho Esquerdo, fixador. Deixaríamos a
correção dos desvios verticais para um segundo tempo.
Discussão de Casos previamente apresentados
Caso # 1, LEOP Vol. III # 2 2012 presentado - Dras Aejandra de Alba
Campomanes e Judith Espinoza Navarro, Universidad de California, San
Francisco.
Trata-se de um paciente adulto com queixa de diplopia e história de
cirurgia anterior de estrabismo. O que levou a confusão nesse caso foi o
fato do paciente referir que possuía desvio convergente desde jovem.
Entretanto, como sabiamente mencionou Dr Julio, ele provavelmente
possuía desvio divergente com incomitância em V, e ficando
hipercorrigido, acabou sofrendo de diplopia. Nesse caso o desvio vertical
era incomitante, e apesar disso foi feito recuo do Reto Inferior. Nesse
casos nossa primeira opção teria sido fazer uma exploração cuidadosa do
Obliquo inferior, a procura de fibras remanescentes, além do recuo do
Reto medial, como foi corretamente realizado.
Mais uma vez, querido Julio, agradecemos a oportunidade de fazer parte
desse grupo, o que muito nos honra e nos faz ter uma sessão de
discussão de casos muito enriquecedora!
Abraços dos colegas da
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo, Brasil

25. On behalf of Ken Nischal and myself - as well as the entire scientific
committee - we hope to see the whole listserv community in person for
the 2nd World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus in
MILAN! The first meeting was a joy with nearly 1000 attendees from 90
countries. Paolo Nucci is heading up the local Italian organizing
committee for 2012.
Emilio Campos has graciously agreed to give the Strabismus Keynote
lecture and Jerry Shields has also graciously accepted to give the
Keynote Pediatric Ophthalmology talk.
Registration is open and abstracts being accepted.
See you there!!!
WWW.WCPOS.ORG
David B. Granet, MD FACS FAAO FAAP

26. Centro Argentino de Estrabismo
Ateneos del CAE de 2012 Fechas:
23 de Marzo
Hospital Piñero-Clínica Nano
27 de Abril
Hospital de Clínicas-Hospital de Malvinas Argentinas
11 de Mayo
Hospital Italiano-Hospital Posadas
22 de Junio
Hospital Santa Lucia-Hospital Alemán
20 de Julio
Universidad Católica-Institución del interior
24 de Agosto
Hospital Gutiérrez-Consultores Oftalmológicos
28 de Septiembre
Instituto Prieto Díaz-Hospital Elizalde
26 de Octubre
Institución del Interior
23 de Noviembre
Fundación Oftalmología Pediátrica . -Hospital Garraham
Un cordial saludo La comisión:
Presidente: Dr. Jorge O. Pasquinelli
Vicepresidente: Dr. Eduardo Nunez.
Tesorero: Alejandro Armesto

27. Queremos recordarles los próximos vencimientos para todos los
interesados en las
:
10.03.12 vence la presentación de abstracts
10.03.12 vence la inscripción a precios preferenciales. Luego de esta
fecha los aranceles tendrán un recargo.
02.04.12 vence la presentación de Trabajos orales completos e imágenes
de e-posters.
Para realizar inscripciones y presentar trabajos libres de forma cómoda y
sencilla visítenos en www.jornadascao.org.ar
Visite página del CLADE www.cladeweb.com
estrabismo@speedy.com.ar