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1. DECLARACIÓN DE SALUD DEL
TRABAJADOR
DECLARACIÓN DE SALUD DEL TRABAJADOR
A.- Antecedentes Personales:
Nombre: Run:
F. Nacimiento: Edad:
G. Sanguíneo:
B.- Antecedentes Laborales:
Fecha ingreso :
Cargo:
C. Antecedentes de salud:
Nº Antecedentes Mórbidos Sí No
1 ¿Sufre de Vértigo?
2 ¿Sufre de Epilepsia?
3 ¿Sufre de Mareos?
4 ¿Tiene algún problema al cordiaco?
5 ¿Tiene algún problema de audición?
6 ¿Usa lentes ópticos?
7 ¿Tiene algún problema de visión?
8 ¿Tiene diabetes?
9 ¿Sufre algún problema respiratorio? Asma, etc.
10 ¿Ha sufrido de lumbago, ciática, problemas a la columna?
11 ¿Sufre de pies fríos, varices, problemas de cicatrización?
12 ¿Tiene problemas de presión alta o baja?
13 ¿Es alérgico? Explique
14 ¿Ha sufrido o sufre alguna enfermedad de base?
15 ¿Le produjo secuelas?
16 ¿Ha sufrido algún accidente importante? Laboral o común
17 ¿Le produjo secuelas?

2. DECLARACIÓN DE SALUD DEL
TRABAJADOR
18 ¿Consume algún tipo de drogas o medicaamento bajo prescripción?
19 ¿Consume alcohol? Detallar en inf. complementaria la periodicidad
20 ¿Fuma? Detallar en inf. complementaria la cantidad diaria
21 ¿Se encuentra en período de gestación (embarazo)?
22 Sufre alguna enfermedad visual, tipo daltonismo?
“DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODO LO DECLARADO ES VERDAD”
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FIRMA DEL TRABAJADOR
(Nombre y run)
Información complementaria: