Els avenços en genètica aplicats al diagnòstic i consell en pediatria.

1. La Consulta de Genètica
i el Pediatre
Un treball Cooperatiu
Ricard López
26 de gener de 2017

2. INTRODUCCIÓ

3. Introducció
• Consulta actual Genètica
– ARCX3171 Genètica
– Consulta 10 CEX Pediatria Edifici 1 (nens)
– Consulta 3 CEX Obstetrícia Edifici 1 (adults)
• Projecte Marató de TV3 2009-2013

4. Introducció

5. QUÈ FEM A LA CONSULTA DE
GENÈTICA?

6. QUÈ HAURÍEM DE FER A LA
CONSULTA DE GENÈTICA?

7. Informació
de la
malaltia
Diagnòstic
Confirmació
Genètica
Seguiment
clínic de
portadors
Consell
genètic
Tractament

8. QUI HO HAURIA DE FER?

9. • En teoria:
– Genetista Clínic
– Assessor genètic
• En la pràctica real:
– Aquell que “en sap més”
– El que té “més interès”
– El que “li toca per necessitat o proximitat”
• L’especialitat de Genètica està en vies de
creació, però no sembla que es vagi a
solucionar aviat.

10. Especialitat de Genètica
Inclosa en el Tronc Comú del Laboratori i amb les àrees de
actuació́ principals:
• Genètica Clínica i Dismorfologia.
• Consell/Assessorament Genètic
• Genètica Prenatal i Reproductiva.
• Citogenètica Clínica.
• Genètica Molecular.
• Genètica Bioquímica (malalties metabòliques hereditàries).
• Cribratge poblacional de malalties genètiques i anomalies
congènites.
• Altres de recent incorporació́ com la
Farmacogenètica/Farmacogenòmica, Genòmica,
Bioinformàtica, etc.

11. Habilitats Clíniques
Genètica
Clínica
Pediatria
Dismorfologia
Congènites
Obstetrícia
Genètica
Reproductiva
Oncologia
Càncer
hereditari i/o
Familiar

12. Habilitats de laboratori
Genetista
Laboratori
Citogenètica
Genètica
Molecular
Genètica
Bioquímica

13. Però en el nostre medi
• Això no és possible, ja que no disposem ni dels
mitjans personals ni del volum de pacients
necessari per poder assolir un grau
d’expertesa de les unitats
• Es fa necessari un treball cooperatiu entre tots
per poder donar una bona assistència al
malalts i les seves famílies.

14. Malalties genètiques
• Moltes són malalties rares amb una incidència
<1/2000 habitants
• Són multisistèmiques i impliquen a molts
especialistes diferents
• No solen tenir cura i el tractament és
simptomàtic
• La situació de portador és important
• Repercussió en la família i entorn.

15. EL TREBALL COOPERATIU

16. Pacient
Familia
Pediatre
Genetista
Seguiment
Clínic
Assessorament
Genètic

17. PROVES GENÈTIQUES

18. Proves genètiques
• Cariotip
• FISH
• Array-CGH
• Estudis moleculars:
– Seqüenciació Sanger
– Seqüenciació Automàtica
– NGS

19. Cariotip

20. Cariotip
Avantatges
• Veiem tot el genoma
• Podem valorar les
alteracions equilibrades
• Cost assumible i
relativament barat
Problemes
• Alta expertesa del personal
• Necessitat de cultiu cel·lular
retarda el procés diagnòstic
• Poca capacitat de resolució
(>5Mb-10Mb)
• Tècnica manual, massa
influït per l’ambient. Poc
estandarditzable

21. FISH

22. FISH

23. FISH

24. FISH
Avantatges
• Ràpid si no fem cultiu (nucli
interfàsic)
• Major capacitat de resolució,
no visible en citogenètica
convencional (microdelecions)
• Podem valorar les alteracions
equilibrades i desequilibrades
• Cost assumible i relativament
barat una sola sonda
• Dirigit contra un locus
específic
Problemes
• Moderada expertesa del
personal segons la tècnica
utilitzada
• Només podem estudiar allò
que en coneixem la seqüència
• El cost és dispara si en
necessitem >3.
• Tècnica manual, més
controlable que el cariotip
però poc estandarditzable
• Si necessitem el cultiu cel·lular
retarda el procés diagnòstic

25. Array-CGH

26. aCGH
Avantatges
• No requereix cultiu si la
quantitat de DNA és suficient.
• Resultat ràpid (7-10 dies)
• Permet l’estudi global de tot el
genoma
• En identifica guanys i pèrdues
de material amb resolució
superior al cariotip.
• Procediment automatitzable i
reproduïble
Problemes
• Interpretació complexa i
laboriosa. Expertesa
• Troballa de variants no
classificables
• No identifica alteracions
equilibrades
• No identifica la posició de les
alteracions.
• Cost moderat.
• Cal validar els resultats per un
altre mètode.
• Si necessitem el cultiu cel·lular
retarda el procés diagnòstic

27. Bioscience Horizons (2010) 3 (1): 85-95. DOI: https://doi.org/10.1093/biohorizons/hzq009

28. Seqüenciació
• Mecanisme per a obtenir la seqüencia del
DNA.
• Evolució de la seqüenciació:
– Seqüenciació Sanger
– Seqüenciació Automàtica
– Next Generation Sequencing NGS

29. Seqüenciació Sanger

30. Seqüenciació Automàtica

32. Next Generation Sequencing NGS

33. • Els nous sistemes de seqüenciació presenten
un alt rendiment
• Podem fer panells de gens
• Seqüenciar l’exoma (regió codificant)
• Seqüenciar tot el genoma (exoma i regions
intròniques)

34. Seqüenciació
Avantatges
• No requereix cultiu si la
quantitat de DNA és suficient.
• Molta informació genètica
• Permet des de l’estudi d’un
gen, panells de gens i fins a tot
el genoma
• Trobem mutacions puntuals i
variants.
• Procediment automatitzable i
reproduïble.
Problemes
• Interpretació molt complexa i
laboriosa. Expertesa
• Troballa de variants no
classificables. Molta
informació.
• No identifica grans delecions.
• Cost elevat.
• Cal validar els resultats per un
altre mètode.
• L’informe final pot trigar
mesos.

35. Conclusió de les proves
• Una bona indicació clínica aporta una alta taxa
de diagnòstic.
• Cada prova està indicada per una sèrie
d’alteracions, i habitualment no són excloents.
• Cal saber que es busca per poder trobar.

36. El treball cooperatiu
• Ha de ser un treball en grup, on tenim una
sospita clínica i cal valorar les proves més útils
pel diagnòstic.
• Com més ben dirigit estigui el cas més
possibilitats tenim d’un resultat positiu de les
proves... Eficiència econòmica
• Instrucció de la Generalitat en Genètica Clínica

37. Com ho fem nosaltres...
Hemoglobinopaties
Estudi
inicial
Antecedents
Familiars
Sospita
Clínica
Troballa
Casual
Diagnòstic Estudi
Familiar
Consell
genètic

38. TESTS GENÈTICS PER MENORS
ASIMPTOMÀTICS
Recomanacions de la Societat Europea de Genètica Humana (ESHG)

39. Consideracions Generals
– La principal raó per fer un estudi genètic en una persona
sense capacitat de consentir és oferir un benefici directe.
– Cal tenir en compte l’opinió del menor en funció de la seva
maduresa i ell ha de donar el seu consentiment.
– Els pares han de participar tot el possible en el procés de
presa de decisions, buscant la cura de l’infant
– Els pares han de donar suport al menor que és capaç
d’entendre els estudis a realitzar i les implicacions del
resultat, sense permetre la pressió externa
– Els pares són els responsables d’informar als menors,
adaptant la informació a la seva edat.
– Sempre cal realitzar consell genètic per donar suport a la
família i el menor en els dubtes que puguin tenir
European Journal of Human Genetics (2009) 17, 720–721

40. – L’estudi en menors només és permès si les accions
preventives es poden iniciar abans de l’adultesa
– En el cas que les manifestacions apareguin en la
infantesa i es poden tractar i previndre, és una bona
raó per realitzar el test
– En el cas que la manifestacions apareguin en la
infantesa però no tinguem un tractament ni
prevenció precoç, cal valorar risc i benefici de les
accions, però tenint en compte el benefici psicològic
o social per l’infant i la seva família de la realització
del test genètic.
Estudi genètic presimptomàtic i
predictiu

41. • Test en possibles portadors
– No s’indica l’estudi de portadors en un menor fins que
no sigui capaç d’entendre o tenir la maduresa per
entendre, i pugui donar el consentiment.
– En alguns casos, es pot buscar portadors si en la
mateixa família hi han altres nens portadors o malalts,
trobats de forma casual.
• Troballa casual de possibles portadors
– Cal haver parlat amb la família la possibilitat de trobar
aquesta situació abans de realitzar l’estudi i si volen
conèixer el resultat
Portadors

42. MOLTES GRÀCIES