Repàs a la clínica, diagnòstic i tractament de la hipertensió arterial (HTA) a l'edat pediàtrica.

1. Zaira Ibars
Servei Pediatria
Nefrologia Infantil
Setembre 2016
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL INFANTIL

2. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Criterios de: Task Force for Blood Pressure in Children: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of
high Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 2004;114;555-576
PA sistólica y/o diastólica
PA normal < P90
PA normal-alta
(=antes pre-hipertensión)
≥P90 y <P95
>120/80 (incluso por debajo de P90
en adolescentes)
HTA
Estadio 1
P95-P99 + 5mm Hg
HTA
Estadio 2
>P99 + 5mm Hg
DEFINICIÓN DE HTA

3. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Prevalencia Hipertensión Arterial
 Mayores de 15 años
● Total 18.8 %
● 1/3 desconoce su condición
● 35% esta en tratamiento
● 1 de cada 3 alcanza cifras de presión normales

4. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
TÉCNICA DE MEDICIÓN FIABLE
National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Forth Report on the diagnosis, evaluation and
treatment of high blood pressure in children and adolescents. May 2005. NIH Publication Nº 05- 5267.
file:///C:/Users/Emilio/Desktop/Zaira/NEFROLOG%C3%8DA%20PEDI%C3%81TRICA/hta/the%20fourth%20report%20on%20the%20HTA%20in%20children.pdf

5. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
PREMISAS
1. Método preferido AUSCULTATORIO
• Si en oscilométrico excede del P90 repetirlo en
auscultatorio
2. Manguito adecuado
3. Confirmar en visitas repetidas (al menos 3)

6. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
MANGUITO ADECUADO
MANGUITO:
Anchura: 40% del
perímetro del brazo
Longitud: que comprenda
el 80-100% perímetro del
brazo (4x8cm, 6x12cm,
9x18cms, 10x24cms)

7. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
CONFIRMAR EN VISITAS REPETIDAS (al menos 3)

8. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
¿QUÉ GRÁFICOS O TABLAS
UTILIZAR?
Confirmarlo con las
TASK FORCE

9. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 9

10. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
TABLA SIMPLIFICADA VALORES Presión arterial
10
Consultar las tablas de hipertensión
si...
Edad (años) PA sistólica
(mmHg)
PA diastólica
(mmHg)
De 3 a <6 ≥100 >60
De 6 a <9 ≥105 >70
De 9 a <12 ≥110 >75
De 12 a <15 ≥115 >75
≥15 ≥120 ≥80

11. Modificado a partir del estudio del Grupo de Trabajo en Hipertensión en Niños y Adolescentes (Task Force). El término “pre-
hipertensión” se ha modificado a “presión alta-normal” de acuerdo con las guías de la ESH/ESC (2007).

12. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
EJEMPLO: un niño de 5 años que presenta la TA de 110/70
● Si su altura está en P5: ……
● Si su altura está en P95: ……
(P95-99 TAS, P95-99 PAD): HTA 1
(<P90 TAS, P90 TAD): Normotenso

13. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
¿CUÁNDO BUSCAR HTA?
¿QUÉ NIÑOS TIENEN FACTORES
DE RIESGO DE DESARROLLAR
HTA?
13

14. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
TOMAR LA PA A UN NIÑ@ SI….
● ANTECEDENTES FAMILIARES de HTA
• Un padre hipertenso : 33 %. Ambos padres : 50 %
● ENFERMEDADES:
• Prematuridad, bajo peso al nacimiento
• Drepanocitosis
• Antecedentes Renales: Ectasia, hidronefrosis,
pielonefritis con cicatriz diferida, Reflujo, Asimetría
renal, enfermedad renal crónica.
• Diabetes mellitus, síndrome metabólico
• Hipertiroidismo
• Cardiopatía congénita
• Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa
● CLÍNICA AGUDA
• Edemas, cefalea, epistaxi
● EXPLORACIÓN FÍSICA
• Obesidad, ausencia pulsos femorales
14

15. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
¿QUÉ HACER CUANDO
DETECTAMOS PA ELEVADA?
15

16. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 16
Repetir a
los seis
meses

17. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 17
SI
ASINTOMÁTICO
Repetir 1-2
semanas. Si se
confirma se
debería visitar por
un nefrólogo antes
de un mes
SI ASINTOÁTICO:
Si se confirma se
debería visitar por
un nefrólogo antes
de una semana

18. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS
FRECUENTES DE HTA EN LA
INFANCIA?
18

19. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
 Primaria
Hipertensión esencial
 Secundaria
Renal
• Glomérulonefritis aguda o crónica post-
infecciosa
• Púrpura de Schoenlein-Henoch
• Lupus eritematoso diseminado
• Nefritis Membranoproliferativa
• Síndrome hemolítico urémico
• Nefropatía de reflujo
Endocrinas
• Feocromocitoma
• Síndrome de Cushing
• Tratamiento con Adrenocorticoides
• Hipertiroidismo, Wilms, …
Cardiologicas
• Coartación de la aorta
• Insuficiencia Cardiaca congestiva
Neurológicas
• Infecciones, tumores o acción de drogas
sobre SNC, HTIC, esclerosis tuberosa,
neurofibromatosis, …
Misceláneas
• Drogas o venenos, sobrecarga hídrica,
quemaduras, …
ETIOLOGIA
• Uropatías obstructivas (con o sin I.T.U.)
• Hipoplasia segmentaria (riñón de Ask-Upmark)
• Patología renovascular
• Nefropatía familiar (Alport)
• Post-trasplante renal

20. NEONATOS Y LACTANTES PREESCOLAR Y ESCOLAR ADOLESCENTE
Trombosis arteria renal
Enfermedad
parenquimatosa renal
Enfermedad
parenquimatosa renal
Trombosis vena renal Coartación de aorta ESENCIAL
Coartación de aorta Enf. Renovascular Coartación de aorta
Lesión renal congénita Esencial Hipercalcemia
Estenosis arteria renal Neurofibromatosis Tumores neurogénicos
Enfermedad
parenquimatosa renal
Feocromocitoma Neurofibromatosis
Displasia broncopulmonar Mineralcorticoides Hipertiroidismo
Post-Cirugía Mineralcorticoides
Yatrogenia Cirugía Urológica

21. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
¿LA EXPLORACIÓN FÍSICA
DIRIGIDA, ME PUEDE AYUDAR A
DETERMINAR LA CAUSA?
21

22. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Pensar en …………… si nuestro paciente presenta:
Ausencia pulsos femorales Coartación de aorta
Antecedentes de pielonefritis aguda o quistes
renales
Enfermedad
parénquima renal
Obesidad y acúmulo da grasa abdominal,
resistencia a la acción de la insulina e hígado
graso
Síndrome metabólico
Signos de virilización Patología suprarrenal
Calambres musculares, astenia, estreñimiento Hipoaldosteronismo
con hipokaliemia.
Pérdida de peso, sudoración profusa,
palpitaciones
Feocromocitoma

23. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
EXAMEN FISICO
 Talla, peso e Índice de masa corporal
 Medir perímetro abdominal si obesidad
 Piel:
● Buscar lesiones compatibles con
neurofibromatosis o esclerosis tuberosa
 Cardiovascular:
● Toma de tensión arterial en:
• ambos brazos y en pierna
● Palpación pulsos
• valorar posible coartación de aorta
 Abdominal:
● Descartar masas
 Genitales:
● Signos virilización

24. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
CONOCIENDO LAS POSIBLES CAUSAS …
¿QUÉ PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS ESTARÍAN
INDICADAS DE INICIO?
24

25. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
EVALUACION INICIAL
● LABORATORIO:
• Hemograma completo
• Bioquímica completa
• Función renal: creatinina, urea, urato
• En orina: balance completo con microalbuminuria.
• Otros: colesterol (LDL,HDL), triacilglicéridos
• Hormonal: tiroides +/- renina, Aldosterona, 17-Ohprogest.
• Sedimento de orina, urocultivo
DIRIGIDA:
-sospecha de HTA renovascular: aldosterona, renina
-sospecha de feocromocitoma: catecolaminas en plasma y orina
-sospecha de HTA de origen suprarrenal:17-Oh progesterona, cortisol orina
● IMAGEN:
• Ecografía renal
• Ecocardiografía (también informa de afectación de órgano diana)
• ECG

26. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
SEGUNDO:
-Buscar
etiología
TERCERO:
-Afectacion
de órganos
diana
PRIMERO:
-Buen
diagnóstico

27. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
La repercusión sistémica de la HTA depende de:
Debido al período relativamente corto de HTA, la presencia
de daño en órgano diana en niños y adolescentes es usualmente
la consecuencia de valores muy altos de TA.
AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA
 Edad
 La rapidez de instauración de la HTA
 Duración de la HTA
 Susceptibilidad individual
 Predisposición familiar
 Enfermedades subyacentes

28. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
QUÉ SUCEDE EN EL ÓRGANO AFECTADO
Vasoconstricción inicial --- Necrosis fibrinoide
arteriolar --- Engrosamiento pared vasos y fibrosis -
-- Hipertrofia íntima y media --- Pérdida de
elasticidad --- Reducción del diámetro intraluminal
A la hora de afrontar el tratamiento
hay que tener presente
que los descensos bruscos de la TA:
pueden
aumentar la isquemia de los órganos diana.

29. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
En niños y adolescentes
no está establecido el nivel exacto de TA ni la duración de la HTA
que provocan daño en los órganos diana.
ÓRGANO PRUEBA COMPLEMENTARIA HALLAZGOS
OJOS FONDO DE OJO Retinopatía hipertensiva:
hemorragias retinianas y
exudados, Edema de papila,
neuropatía
CORAZÓN ECOCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
Hipertrofia Ventriculo
Izquierdo, Edema pulmonar,
Isquemia miocárdica aguda
RIÑÓN ANALÍTICA SANGRE
URIANALISIS
SEDIMENTO
ÍNDICES PROT/CREA Y
ALB/CREA
Hematuria, Proteinuria y/o
Insuficiencia renal
CEREBRO RESONANCIA Encefalopatía aguda
nnn

30. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
En niños y adolescentes
no está establecido el nivel exacto de TA ni la duración de la HTA
que provocan daño en los órganos diana.
ÓRGANO PRUEBA COMPLEMENTARIA HALLAZGOS
OJOS FONDO DE OJO Retinopatía hipertensiva:
hemorragias retinianas y
exudados, Edema de papila,
neuropatía
CORAZÓN ECOCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
Hipertrofia Ventriculo
Izquierdo, Edema pulmonar,
Isquemia miocárdica aguda
RIÑÓN ANALÍTICA SANGRE
URIANALISIS
SEDIMENTO
ÍNDICES PROT/CREA Y
ALB/CREA
Hematuria, Proteinuria y/o
Insuficiencia renal
CEREBRO RESONANCIA Encefalopatía aguda
nnn
Se encuentra en 34-38%
de niños y adolescentes
con elevación leve TA,
no tratada

31. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
 Se ha demostrado que el tratamiento:
● Precoz y eficaz
1. Reduce la mortalidad cardiovascular y en menos
proporción la de la IRC.
2. Reducción de hipertrofia de Ventrículo Izquierdo
3. Reducción de excreción urinaria de albúmina
4. No existen estudios epidemiológicos a largo plazo en la
población infantil que nos permitan establecer este tipo
de afirmaciones
DATOS QUE APOYAN EL TRATAMIENTO:

32. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
¿CUÁNDO ESTARÁ INDICADO
TRATAR A UN NIÑO?
32
OBJETIVOS DE PRESIÓN ARTERIAL
En general: PA por debajo del percentil 90 (taskForce)
Nefropatía crónica: PA por debajo del percentil 75 en niños
que no presenten proteinuria, y por debajo del percentil 50 en
niños con proteinuria

33. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
● iniciarse en todos aquellos niños con PA
normal-alta o hipertensión
● continuarse incluso una vez haya comenzado
el tratamiento farmacológico

34. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
● iniciarse en todos aquellos niños con PA
normal-alta o hipertensión
● continuarse incluso una vez haya comenzado
el tratamiento farmacológico
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
● Iniciarse SI hipertensión sintomática, daño
orgánico, hipertensión secundaria o diabetes
mellitus tipo 1 ó 2, no mejora con medidas no
farmacológicas

35. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
35

36. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
 La mayoría de las recomendaciones son obvias y de
sentido común.
PREVENCIÓN
-PERÍODO FETAL Y NEONATAL: desaconsejar el
tabaquismo en la madre y promover la lactancia materna
durante un período de 6-9 meses
-Hábitos saludables, reducir la ingesta de sal e
incrementar la ingesta de potasio en edades tempranas.

37. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Recomendaciones relativas al estilo de vida para reducir los valores
elevados de presión arterial
37
OBJETIVOS
IMC < percentil 85: Mantener el IMC para prevenir el
sobrepeso
IMC en el percentil 85-95: Mantenimiento del peso (niños de
menor edad) o pérdida gradual de
peso (adolescentes), para reducir el
IMC a un percentil < 85
IMC > percentil 95: Pérdida gradual de peso (1-2 kg/mes)
hasta alcanzar un valor < percentil 85

38. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Recomendaciones relativas al estilo de vida para reducir los valores
elevados de presión arterial
38
RECOMENDACIONES GENERALES
Realizar 40 minutos de actividad física aeróbica (moderada o intensa), 3-5 días
a la semana, y evitar realizar más de 2 horas diarias de actividades sedentarias
Evitar consumir azúcar, refrescos, grasas saturadas y sal en exceso. Se
recomienda tomar frutas, vegetales y cereales
Aplicar cambios conductuales (actividad física o dieta), adaptados a las
características del niño y su familia
Involucrar a los padres / a la familia en los cambios conductuales
Proporcionar apoyo y materiales educativos
Establecer objetivos realistas
Desarrollar un sistema de recompensa que fomente un estado saludable
La participación en deportes competitivos debe limitarse únicamente si el niño
presenta hipertensión de grado 2 no controlada

39. 39

40. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
¿PUEDE TENER MI
PACIENTE OBESO
UN SÍNDROME
METABÓLICO?
40

41. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Cada órgano o célula es simultáneamente objetivo diana y órgano
efector.
Ha sido definida por Unger como “un fallo del sistema de la
homeostasis lipídica intracelular de prevención de la lipotoxicidad
en órganos de individuos sobrealimentados”
El síndrome metabólico es el resultado de las interacciones entre un gran
número de mecanismos interconectados que eventualmente llevan a un
incremento en el riesgo cardiovascular y renal,
así como en el desarrollo de diabetes. La firme
conexión entre los diferentes componentes del síndrome y las
alteraciones asociadas hacen difícil de entender cuáles son causas y
cuáles consecuencias.
41

42. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
CRITERIOS SÍNDROME METABÓLICO
Grupo
Edad
(años)
Obesidad
(cintura)
Triglicéridos
(mg/dl)
HDL
(mg/dl)
Presión
Arterial
(mmHg)
Glucosa
(mg/dl)
6 < 10 ≥ 90 percentil
10 < 16 ≥ 90 percentil
o umbral de
adulto si es
menor
≥ 150 < 40 PA sistólica >
130 o PA
diastólica >85
GPA >100
o DT2
> 16
criterios
del adulto
Cintura ≥94cm
para hombres
y ≥80 para
mujeres
≥ 150 < 40 en
hombres,
< 50 en
mujeres
PA sistólica
>130 o PA
diastólica >85
GPA >100
o DT2
42
Criterio de la Federación Internacional de Diabetes para el síndrome
metabólico en niños. Su diagnóstico requiere la presencia de la
obesidad con otros dos de los criterios.
PA, presión arterial; GPA, glucosa plasmática en ayuno; DT2, diabetes tipo 2

43. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
RESUMIENDO
 CONFIRMAR POR MÉTODO AUSCULTATORIO y REPETIDAS VECES
 BUSCAR NIÑOS HIPERTENSOS (factores de riesgo)
 Si P90-95 control cada 6 meses
 DERIVAR A CCEE DE NEFROLOGIA INFANTIL
● Antes de una semana si HTA estadio 1-2, antes de un mes si es P90-95.
● Si sintomático a urgencias del centro de referencia
 En todos los casos tratamiento NO FARMACOLÓGICO:
● COORDINAR CON ENFERMERIA DE AMBULATORIO SEGUIMIENTO Y CAMBIOS DE
ESTILO DE VIDA Y ALIMENTACIÓN
 EN PACIENTES OBESOS
● ESTABLECERNOS OBJETIVOS CONCRETOS
● DESCARTAR UN SÍNDROME METABÓLICO (por su alta morbilidad)
 DERIVAR CON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS realizadas o
solicitadas (si es posible)

44. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida