Ficha del Participante del taller IntelEducar

1. FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE
Taller del Programa Intel Educar: Curso Introductorio-Nivel I ( ) Curso Esencial-Nivel II ( )
Lugar y fecha del taller: Grupo 1 ( ) Grupo 2 ( ) Grupo 3 ( )
I. DATOS PERSONALES
Código modular
DNI
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt
Urbanización/AA.
Domicilio de Residencia HH/Asoc.Vivienda
Distrito
Provincia
Región
Teléfono Fijo Teléfono Referencia
Teléfono Celular RPM RPC
Correo electrónico
Especialidad en la que
se formó el participante
II. DATOS LABORALES
Institución Educativa o
Institución Laboral
Código Modular de la IE
Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt
Centro Poblado/
Anexo/Comunidad
Ubicación de la
Distrito
Institución Educativa o
Provincia
Institución Laboral
Región
DRE
UGEL
Docente de Aula ( ) Docente por horas ( ) Docente del AIP/CRT ( )
Cargo Laboral Director ( ) Sub Director ( ) Coordinador ( )
Especialista ( ) Estudiante ( ) Tutor ( ) Otro ( )
Nivel Educativo Laboral Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
Situación Laboral Nombrado ( ) Destacado ( ) Contratado ( )
Área Curricular Laboral
Teléfono de la IE
Director de la IE
Encargado del AIP/CRT
Declaro que la información proporcionada es veraz.
__________________
Firma del Participante
DNI:
Formato DIGETE/DP/EDPD - 2012