1. FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE
Taller de Capacitación a Docente en Robótica UGEL- 05 – Nivel Primaria ” – Grupo 01
LUGAR Y FECHA DEL TALLER:………………………………………………………………………
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI
Código modular
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
/Av./Calle/Jr./Mz/ /Nº/Lt
Domicilio de Residencia
Urbanización/AA.HH/Asoc.Vivienda Distrito
Provincia Región
Teléfono Fijo Teléfono Referencia
Celular RPM RPC
Correo electrónico
activo
Especialidad en la que
se formó el participante
II. DATOS LABORALES
Institución Educativa
o Laboral
Código Modular de la
IE
/Av./Calle/Jr./Mz/ Nº-Lt
Ubicación de la
Institución Educativa Urbanización/AA.HH/Asoc.Vivienda Distrito
Provincia UGEL DRE
Docente de Docente Por Docente del
( ) ( ) ( )
Aula Horas AIP/CRT
Cargo Laboral
Director ( ) Sub Director ( ) Coordinador ( )
Especialista ( ) Estudiante ( ) Otro ( )
Nivel Educativo Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
Situación Laboral Nombrado ( ) Contratado ( ) Destacado ( )
Teléfono de la IE
Director de la IE
Declaro que la información proporcionada es veraz.
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Firma del Participante
DNI:
Formato DIGETE/DP/EDPD - 2012