1. ANEXO II
(por triplicado)
P L A N I LL A DE H A B I L I T A C I O N R A T I F I C A C I O N DE
H A B I L I T A C I O N E I N S P E C C I O N D E T R A N S P O R T E
APELLIDO y NOMBRE
DEL PROPIETARIO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO
C U I T Nº
DOMICILIO LOCALIDAD:
PROVINCIA C. P. TELEFONO
MARCA VEHICULO MODELO
PATENTE ANTERIOR Nº PATENTE ACTUAL Nº
TARJETA Nº CARROCERIA
EN CASO DE POSEER CARROCERIA MOVIL (CISTERNA REMOLQUE. ECT.)
TIPO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PATENTE ANTERIOR Nº. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PATENTE ACTUAL Nº. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TARJETA Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A B C
SE SOLICITA LA HABILITACION
SE SOLICITA LA RATIFICACION A B C
DE LA HABILITACION
MARCAR CON X EL CASILLERO QUE CORRESPONDA
LA PRESENTE REVISTE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA Y ESTA SUJETA AL
ARTICULO 293. PRIMERA PARTE DEL CODIGO PENAL.
......................................................................................
FIRMA DEL PROPIETARIO
INSPECCION VETERINARIA
BUENO REGULAR MALO
ESTADO DE LA CAJA
ESTADO DE LOS RIELES
ESTADO DEL EQUIPO DE FRIO
TERMOMETRO AL EXTERIOR SI NO
TANQUE RECEPTOR DE LIQUIDOS SI NO
RENOVACION POR UN AÑO SI NO
VISTO BUENO
SERVICIO DE INSPECCIÓN VETERINARIA
....................................................................
FIRMA y SELLO