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1. “Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
ANEXO N° 01
DECLARACIÓN JURADA DE SOMETERSE A LAS DISPOSICIONES ESTABLECIDAS EN LAS BASES DEL
PROCESO CAS
Quien suscribe,.................................................................................................................................,
identificado(a) con DNI N°………….................................., RUC N°............................................. y
con domicilio real
en: ............................................................................................................................... Estado civil:
……….............., natural del Distrito de: ………………………, Provincia de: ...........................
Departamento de: ……………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No encontrarse sancionado en ninguna Entidad Pública. De haberlo sido, deberá
adjuntar su rehabilitación).
2. No encontrarme inhabilitado o sancionado por mi colegio profesional (si fuere el
caso).
3. No encontrarme inhabilitación para ejercer cargo en el Estado.
4. No tener inhabilitación vigente en el Registro de Sanciones de Destitución y Despido –
RNSDD.
5. No encontrarme incurso en caso de Nepotismo.
6. No tener antecedentes policiales, ni penales.
7. No tener sanción vigente en el Registro Nacional de Proveedores.
8. Tener disponibilidad inmediata para la suscripción del contrato.
9. Que la información detallada en mi Currículo Vitae, así como los documentos que se
incluyen, son verdaderos.
Asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier acción de verificación que
compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración jurada, así como la adulteración de
los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de la Entidad.
Chorrillos,…………de……………….…………del……………
………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N°…………………………

2. “Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
ANEXO Nº 02
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
DOMICILIO :
TELEFONO :
Nº DE RUC :
CORREO ELECTRONICO :
………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N°…………………………
SOLO SE TENDRAN COMO POSTULANTES AQUELLOS CUYO RUC SE ENCUENTREN ACTIVOS,
LA VERIFICACION SE EFECTUARA EN LA PAGINA WEB DE LA SUNAT.

3. “Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
ANEXO N° 03
CONVOCATORIA CAS Nº……….-20…..-IGSS-BCOCHOSCO-CAS
CARGO A POSTULAR:
___________________________________________________
DECLARACION JURADA DEL POSTULANTE
Yo, ........................................................................................................... identificado con D.N.I.
Nº .................................... y domiciliado
en .......................................... ...................................................., distrito de …...........................,
Provincia de …….…….……….. Departamento de …..................................., con relación a la
Convocatoria para la Contratación Administrativa de Servicios
…………………………………………., declaro bajo juramento lo siguiente:
• Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y
perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado y que
adjunto a la presente la correspondiente ficha Hoja de Vida documentado.
• Declaro bajo juramento que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el “Registro de
Deudores Alimentarios Morosos” a que hace referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto
Supremo Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del
Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.
• Declaro bajo juramento no percibir ingresos por parte del estado; ni tener antecedentes
penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos
disciplinarios o sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado. Esta
declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo
42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
• Ser ciudadano peruano, en ejercicio de sus derechos civiles, sin impedimento alguno para
contratar con el Estado.
• Cuento con disponibilidad de viajar al interior del país.
• Declaro que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Ley N° 28496, “Ley que
modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N° 27815, Ley del
Código de Ética de la Función Pública y el Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que
aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública.
Por lo expuesto, asumo la responsabilidad por la veracidad de la información antes mencionada.
Atentamente,
...........................................................
Firma
Nombre: …………..................................................................
DNI.: ..............................................................
Fecha.: ..............................................................

4. “Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
ANEXO N° 04
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771
D.S.. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM
Yo,………………………………………….……………………..…………………………
identificado con D.N.I. Nº ……………………………… al amparo del Principio de Veracidad
señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la
Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO,
lo siguiente:
No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por razón
de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o
indirecta en el ingreso a laborar a IGSS.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y su
Reglamento aprobado por D.S.Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo
a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo
determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES
Declaro bajo juramento que en el Instituto de Gestión de Servicios de Salud - IGSS
laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la
relación o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o
unión de hecho (UH), señalados a continuación.
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal,
que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.
...........................................................
Firma
Nombre: …………..................................................................
DNI.: ..............................................................
Fecha.: ..............................................................

5. “Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
ANEXO N° 05
DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION
Yo, __________________________________________________________________ con
DNI N° _____________________, con domicilio en ________________________
_______________________________ de nacionalidad _______________edad _____
de estado civil _________________ profesión ________________ a efectos de cumplir
con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como
__________________________________ en la Red de Salud Barranco Chorrillos Surco –
Chorrillos, manifiesto con carácter de DECLARACION JURADA lo siguiente:
BONIFICACION POR DISCAPACIDAD
(Marque con “X” la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO
Usted es una persona con discapacidad, de conformidad
con lo establecido en la Ley N° 29973, Ley General de la
Persona con Discapacidad, y cuenta con la acreditación
correspondiente de discapacidad emitida por el
CONADIS
BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENDIADO DE LAS
FUERZAS ARMADAS
(Marque con “X” la respuesta)
PERSONA LICENCIADO DE LAS FUERZAS
ARMADAS
SI NO
Usted es una persona Licenciado de las Fuerzas
Armadas, de conformidad con los establecido en la
Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 61-2010-
SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una
bonificación en concursos para puestos de trabajo en la
Administración Pública en beneficio del personal
Licencia de las Fuerzas Armadas, y cuenta con el
documentos oficial emitido por la autoridad competente
acreditando su condición de licenciado.
Chorrillos,……. de….……………………… del………..
………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N°……………..

6. “Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
ANEXO N° 05
DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION
Yo, __________________________________________________________________ con
DNI N° _____________________, con domicilio en ________________________
_______________________________ de nacionalidad _______________edad _____
de estado civil _________________ profesión ________________ a efectos de cumplir
con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como
__________________________________ en la Red de Salud Barranco Chorrillos Surco –
Chorrillos, manifiesto con carácter de DECLARACION JURADA lo siguiente:
BONIFICACION POR DISCAPACIDAD
(Marque con “X” la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO
Usted es una persona con discapacidad, de conformidad
con lo establecido en la Ley N° 29973, Ley General de la
Persona con Discapacidad, y cuenta con la acreditación
correspondiente de discapacidad emitida por el
CONADIS
BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENDIADO DE LAS
FUERZAS ARMADAS
(Marque con “X” la respuesta)
PERSONA LICENCIADO DE LAS FUERZAS
ARMADAS
SI NO
Usted es una persona Licenciado de las Fuerzas
Armadas, de conformidad con los establecido en la
Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 61-2010-
SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una
bonificación en concursos para puestos de trabajo en la
Administración Pública en beneficio del personal
Licencia de las Fuerzas Armadas, y cuenta con el
documentos oficial emitido por la autoridad competente
acreditando su condición de licenciado.
Chorrillos,……. de….……………………… del………..
………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N°……………..