Vicente Ortún, Degà de la Facultat de Ciències Econòmiques i Empresarials de la Universitat Pompeu Fabra i investigador principal del Centre d’Investigació en Economia de la Salut (CRES) Sessió: Quin sistema de salut volem: una agenda possible? celebrada el 26 d'abril de 2017.

1. Salut: Proposta d’AgendaSalut: Proposta d’Agenda
Vicente Ortún
http://www.upf.edu/pdi/vicente-ortun/
26 abril 2017

2. PuntsPunts
• Crisi i Estat del Benestar
• Política Sanitària: Gestió demanda,
finançament selectiu i competència per comparació
• Gestió Clínica: Bretxa i Greix
• Gestió Centres: Cribatge d’arengades vermelles
• Valors i Institucions: Millor política per
a una millor gestió sanitària

3. Impacte en salut de crisiImpacte en salut de crisi
Impacte crisi a mig-llarg termini via educació i atur
de llarga durada

4. AdultAdult (16-65 años)(16-65 años) Skills: LiteracySkills: Literacy

5. AdultAdult (16-65 años)(16-65 años) Skills: NumeracySkills: Numeracy

6. OECD Skills Outlook 2013OECD Skills Outlook 2013

7. Asociación entre desigualdad y movilidad intergeneracional
Garcia-Altes A, Ortún V. Funcionamiento del ascensor social en España y
posibles mejoras. GacSanit 2014 .

8. The Lancet, 8 octubre 2016
España MHEspaña MH pese a suspender 3 parciales:pese a suspender 3 parciales:
Obesidad infantil,Obesidad infantil, nuevasnuevas infecciones VIH, tabaquismoinfecciones VIH, tabaquismo

11. Sostenibilidad EBSostenibilidad EB
• Deseabilidad primero
– Pérdidas evitables de legitimidad
• Equilibrio intergeneracional
• Actuación intersectorial
– Pensión/fármacos, educación/relámpagos
• Problemas no con Estado de Bienestar
…sino con su modalidad en España
Sapir: Globalization and the reform of European social models. J Common Mark
Stud 2006;44:369–90

12. A tax-funded, free-at-the-point-
of-use NHS is the most efficient
way of delivering health care and
should remain in place now and in
the future. For that principle to remain,
however, many aspects of the way the NHS delivers
healthcare will have to change.
Cuts to funding for the public health budget
are short-sighted and counter-productive.
National and local public health budgets should be ring-fenced for at
least the next ten years.
The Government should be clear with the public
that access to the NHS involves patient
responsibilities as well as patient rights. The NHS
Constitution should be redrafted to emphasise this.

13. Mayor productividadMayor productividad concon
mejora Estado del Bienestarmejora Estado del Bienestar
• Competencia internacional
• Sistemas de Bienestar flexibles
– Transferencias que no desestimulen ni la
responsabilidad individual ni la necesidad
de trabajar
– Del welfare al workfare (condicionalidad
de prestaciones)

14. Ineficiencias e inequidadesIneficiencias e inequidades
EB en EspañaEB en España
• Qué y cómo se gasta: prestaciones públicas
para todos pero no todas, faltan atenciones
efectivas y sobran atenciones inadecuadas.
• Cómo se decide: Legitimidad paquete básico,
transparencia procesos decisorios.
• Cómo se financia: Bases impositivas muy
sensibles (las que pueden “emigrar” o
“deslocalizarse”); ser algo regresivo resulta
mejor que “no ser” en absoluto y puede
facilitar, además, mayorías parlamentarias.

15. La Gestión SanitariaLa Gestión Sanitaria
Gestión
Clínica
Gestión de
centros
sanitarios
Política
sanitaria
MACRO MESO MICRO

16. Política 1: PlanificaciónPolítica 1: Planificación
• Gestión de la utilización
• Economías de escala por razones de
calidad
• Conveniencia de la especialización
• Planificación ‘ansiolítico social’: da
información pronóstica
Ortún V, Callejón M. La reforma sanitaria. Papeles de
Economía Española 2012

17. λSNS
q
λ ≥ p
Número de
procedimientosX*
*
X*XSNS
Valor
del
AVAC
X’
D
Fuente: Chandra y Skinner 2011

18. Política 2: Financiación selectivaPolítica 2: Financiación selectiva
• Financiación selectiva según CE incremental
• Lapatinib + Capecitabina : 2.000.000€ por AVAC
• Cartera de servicios sensata
• …y priorización
• Pagar por lo que interesa
– Capitativo – P4P
– Regulación precios hacia la innovación que interesa

19. Política 3: Competencia porPolítica 3: Competencia por
comparación en calidadcomparación en calidad
…con precios comunes y regulados ... llevará a
eficiencias parecidas entre diversas formas organizativas siempre
que:
– No se garantice la inmortalidad
– Se proporcione cierta capacidad de
elección (derivaciones p.e.)
– Los fondos se asignen en consonacia con la
eficiencia mostrada
Propper C. Health Economics 2012

20. TIPO DE
COMPETENCIA
REQUI-
SITOS
NECESIDADES
INFORMATIVAS
Entre proveedores
en un mercado
Varios
proveedores
con libertad
para atraer
pacientes;
servicios
substitutivos
Calidad, precio y localización;
info disponible para pacientes y
aseguradoras
Competición por
obtener el mercado
Varios prov.
compiten por
suministrar un
servicio en un
área
Capacidad para describir los
servicios de forma exacta y
verificable
Competencia por
comparación en
calidad (yardstick
competition)
Incentivos a
proveedores
basados en
comportamiento
relativo
Buena información sobre
proveedores; definición de
medidas de actuación
Pedro Pita el al. Eur J Health Econ 2016

21. ……sobre competenciasobre competencia
• Pruebas empíricas limitadas
• Depende de países: el diablo está en los
detalles
• Con poca ciencia, mucha paciencia,
ensayo y error, radicalismo selectivo
• …pues hasta en EE.UU. está
desapareciendo la competencia
America needs a big dose of competition. The Economist 26 marzo 2016.

23. La Gestión SanitariaLa Gestión Sanitaria
Gestión
Clínica
Gestión de
centros
sanitarios
Política
sanitaria
MACRO MESO MICRO

24. Clínica 1: Reducir brechasClínica 1: Reducir brechas
• Lavado de manos, listado de comprobación
quirúrgica, utilización de medicamentos,
cesárea...
Mezcla de reforma ‘estructural’ y cambio institucional
• Tuberculosis, IAM, ictus isquémico,
insuficiencia cardíaca…
Acercarse a la frontera de posibilidades de producción

25. 33% useless health expenditure33% useless health expenditure
Institute of Medicine 2011:
Lowering costs and improving
outcomes

26. Clínica 2: Reducción grasaClínica 2: Reducción grasa
• Altamente coste-efectivos: Antibióticos,
aspirina i β-bloqueantes en IAM, lavarse las
manos; antirretrovirales en alto coste
• Tratamientos potencialmente coste-efectivos
pero con beneficios muy heterogéneos:
antidepresivos, cesáreas o angioplastias.
• Tecnologías de pobre o nulo coste-efectividad.
Artroscopia rodilla.

27. La Gestión SanitariaLa Gestión Sanitaria
Gestión
Clínica
Gestión de
centros
sanitarios
Política
sanitaria
MACRO MESO MICRO

28. Management scores across countriesManagement scores across countries
Fuente: www.worldmanagementsurvey.org

29. • N Bloom & Van Reenen, McKinsey, doble
ciego, TFP mide ignorancia
• 18 items: monitoring, targets, incentives
• Mejor gestión → mayor productividad
• Competencia en productos
• Multinacionales, exportadoras…
• Familiares mal, públicas peor
• Tremendas variaciones…larga cola
• Contingencia sólo parte de la historia

30. 1818 prácticasprácticas enen 44 dimensionesdimensiones validadasvalidadas
en entorno sanitarioen entorno sanitario
1. Operaciones ajustadas (lean): admisión,
protocolización, interconsultas,… alta y
seguimiento
2. Medida de la actuación: adopción tecno,
prevención de errores, mejora continua..
3. Fijación de objetivos
4. Incentivos: atracción y retención de
talento, criba de incumplidores…
J McConnell et al. JAMA 2013, Health Economics 2015.

31. 3 claves de una buena gestión3 claves de una buena gestión
(con datos de hospitales)(con datos de hospitales)
- Competencia con rivales próximos
- Tamaño (economías de escala)
- Habilidades clínicas y gestoras
(mejor comunicación, mayor
credibilidad y autoridad…)
Bloom N, 2011. CEP discussion paper 1042 y NBER w16032

32. Gestión: Pública/PrivadaGestión: Pública/Privada
• Parados (ni externalizaciones, ni personalidades jurídicas varias, ni contratos-programa…) y polarizados
en bucle ideológico tras CPP y FPI
• Ciudadanos, sociedades científicas como AES y
SESPAS… interesadas en mejora Gest Pub:
– Utilizar estudios (Manises, EBAs, CNC, Iasist…)
– Analizar qué impide la mejora de la Gest Pub:
Instituciones?, Lobbies?, Bernabeu?, Sindicatos?...
– GESTHAs… aliados?…como cualquiera que perciba que tb la vía
funcionarial-esclerótica tiene limitaciones…y que el lucro puede
manifestarse como absentismo, pasotismo, bajo rendimiento…

33. Pasaje del NoroestePasaje del Noroeste

34. ……Pol Nord… o CERCAPol Nord… o CERCA
• Amundsen, Peary…
• Agència de Centres de Recerca de
Catalunya, fundació creada al 2010, mitjà propi…i radicalisme selectiu
Karpoff JM. Public versus Private Initiative in Artic
Exploration: The effects of incentives and
organizational structure. JPE; 2001: 109(1): 38-78.

35. Síntesis Gest Pub PrivadaSíntesis Gest Pub Privada
• Probablemente, para que los modelos de CPP funcionen en
interés general se requiere una autoridad pública honesta,
transparencia, contratos bien diseñados, con transferencia
real de riesgos (a la gestión privada y a la pública) y que
reduzcan el fenómeno de secuestro del regulador
• Probablemente, el que los modelos de gestión pública directa
funcionen en interés general requiere lo mismo…
Ricard Meneu

36. EU expert panel opinionEU expert panel opinion
EXPH, Health and Economic Analysis for an Evaluation of the Public-Private
Partnerships in Health Care Delivery across Europe, 27 February 2014
• Public disclosure of data and analysis
behind PPP poor and inconsistent
• No scientific evidence of PPP cost-
effectiveness as compared with traditional
forms
• Need of macro-prudential review to give
visibility to governments PPP’s obligations,
including contingent liabilities and ripple
effects

37. ¿Qué dificulta la mejora de¿Qué dificulta la mejora de
la gestión pública?la gestión pública?
• Calidad de la política: clientelismo, puertas giratorias,
corrupción, opacidad, poca rendición de cuentas,
deterioro funcionariado
• Dificultad para: separar financiación
de producción, trasladar el riesgo de
forma efectiva y evitar la captura del
regulador

38. Deterioro institucionalDeterioro institucional
• Resultado inesperado de la unión monetaria de 1 enero
1999 (el euro)…que esperaba ajustes estructurales y
mejoras institucionales, una vez perdidas las
posibilidades de devaluar y de incurrir en déficits > 3%
• Expansión 1999-2007 al 3.6%!!! con burbujas inmobiliaria
y financiera, sin aumento de productividad…y con
aplazamiento de mejoras institucionales (educación,
mercado laboral): Los gestores incompetentes también
ganaban dinero y los políticos, corruptos algunos,
satisfacían al personal.
Cajas, Bankia, Bárcenas-Millet-ERE

39. Deterioro institucionalDeterioro institucional
• Partitocracia, funcionarios con futuro
vital y laboral que depende del propio
partido (A. Nieto, M Castells, JM Vallés…)
• Sin mejor política no habrá mejor
gestión pública

40. -0.7% TFP 1994-2007-0.7% TFP 1994-2007
• No por alejarse de la frontera
tecnológica
• Si por ineficiencia asignativa en los
sectores más cercanos al sector público

41. Persistent effect of bubblesPersistent effect of bubbles
1. Gov. that can borrow freely, likely to waste
resources: unproductive expenditures
2. ‘Dutch disease’: Allocation of capital away
from the production of tradable goods e.g.
construction
3. Debt overhang → Slow recovery
4. Institutional deterioration: It takes time to
find more talented agents
Fdez-Villaverde J, Garicano L, Santos T. NBER w18899
García-Santana M et al. Growing like Spain 1995-2007. (2015)

42. España: Mejoras institucionales yEspaña: Mejoras institucionales y
cambio de actitudescambio de actitudes

43. Corruption Perception IndexCorruption Perception Index 20142014

44. Worlwide Governance IndicatorsWorlwide Governance Indicators
desde 1996desde 1996
1. Voz y rendición de cuentas.
2. Estabilidad política ausencia de violencia
3. Efectividad gubernativa
4. Calidad regulatoria
5. Imperio de la ley (Estado de derecho)
6. Control de la corrupción

48. Reformas institucionalesReformas institucionales
• Mejor política para una mejor gestión
pública
• Separación efectiva ejecutivo/judicial
• Independencia medios comunicación
• Transparencia, acceso a la información
y buen gobierno
• …

50. ……Reformas institucionalesReformas institucionales
Todas necesarias…pero dada cultura y
actitudes...que la conveniencia de acabar
con un ‘capitalismo de amiguetes’ -con un
mejor Estado- no lleve simplemente a más
Estado:
•Información sobre costes, rendimiento
y calidad de los servicios públicos
•Cambios de actitudes

51. Enfoque legalEnfoque legal
• Diseño de leyes, procedimientos, mecanismos deDiseño de leyes, procedimientos, mecanismos de
inspección y de penalización. Problemas:inspección y de penalización. Problemas:
– Demasiado énfasis en los controles ex-ante,Demasiado énfasis en los controles ex-ante,
reducción discrecionalidadreducción discrecionalidad
– Mecanismos de inspección son costososMecanismos de inspección son costosos →→
baja probabilidad de detecciónbaja probabilidad de detección
– Lentitud justicia transmite sensación deLentitud justicia transmite sensación de
impunidadimpunidad
– Penalizaciones sociales automáticas y másPenalizaciones sociales automáticas y más
efectivas, pero:efectivas, pero:
• Los factores culturales son difíciles de modificar.Los factores culturales son difíciles de modificar.
• Depende de que la prensa sea independiente.Depende de que la prensa sea independiente.
• La corrupción es una trampa. Cuando hay mucha, la sociedad no laLa corrupción es una trampa. Cuando hay mucha, la sociedad no la
ve tal mal, por eso hay mucha, círculo vicioso.ve tal mal, por eso hay mucha, círculo vicioso.

52. Enfoque Económico: Incentivos,Enfoque Económico: Incentivos,
Transparencia y Competencia .Transparencia y Competencia .
• Buena gestión pública- Servicio funcionarialBuena gestión pública- Servicio funcionarial
meritocrático con salarios adecuados, decisionesmeritocrático con salarios adecuados, decisiones
alejadas de los grupos de influenciaalejadas de los grupos de influencia
• La transparencia (sobre financiación pública,La transparencia (sobre financiación pública,
resultados) requiere participación de la sociedad en laresultados) requiere participación de la sociedad en la
gestión gubernamental, libertad de información,gestión gubernamental, libertad de información,
prensa independiente, cultura democrática yprensa independiente, cultura democrática y
participativaparticipativa
• Con transparencia, la competencia es un arma potenteCon transparencia, la competencia es un arma potente
para reducir la corrupción.para reducir la corrupción.
– Los gestores de las instituciones/empresas mal gestionadasLos gestores de las instituciones/empresas mal gestionadas
(ineficientes o corruptas) son reemplazados, lo que genera(ineficientes o corruptas) son reemplazados, lo que genera
incentivos ex ante a una buena administración.incentivos ex ante a una buena administración.

53. National Institute for WelfareNational Institute for Welfare
EnhancementEnhancement
• Acuerdo político sobre procedimientos
• Independencia como Banco Central
• Objetivo: Recuperar equilibrios (fiscal,
exterior…)
• Perspectiva intersectorial
• Respeto intergeneracional

54. Legitimidad proceso decisorioLegitimidad proceso decisorio
• Para concitar acuerdo social pero las
preferencias son lábiles, inconsistentes temporalmente, de origen desconocido.
• Preferencias por tests innecesarios
que revelan problemas que no son
tales y que se ‘manejan’ con tremendo
gasto y mucho riesgo. Gawande 2015. Overkill.

55. PuntsPunts
• Crisi i Estat del Benestar
• Política Sanitària: Gestió demanda,
finançament selectiu i competència per comparació
• Gestió Clínica: Bretxa i Greix
• Gestió Centres: Cribatge d’arengades vermelles
• Valors i Institucions: Millor política per
a una millor gestió sanitària

56. Salut: Proposta d’AgendaSalut: Proposta d’Agenda
Vicente Ortún
http://www.upf.edu/pdi/vicente-ortun/
26 abril 2017