Pressure ulcers as a risk factor of discharge to acute care unit in older hos...
L'atenció domiciliària al malalt crònic complex
1. L’Atenció domiciliària integrada al Malalt
Crònic Complex: qui, com, quan i perquè.
Dr. Sebastià Santaeugènia Gonzàlez
Cap del Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives
Badalona Serveis Assistencials
2. Situació actual (I)
Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and
Policies and WHO Europe 2009
3. Situació actual (II)
n Espanya és i serà un dels països mes envellits
n La atenció a pacients crònics és la 1ª causa de consulta
a Atenció Primària i major part d’ingressos Hosp no
programats.
n L’associació de comorbilitat i consum de recursos és
evident
n 5% dels pacients generen 50% consum hospitalització
n No hi ha model atenció compartida o integrada social i
sanitaria
Contel JC, et al. La atención al paciente crónico en situación de complejidad: el reto de construir un escenario de atención integrada. Aten Primaria. 2011
Bodenheimer T, Berry-Millet R. Follow the money: controlling expenditures by improving care for patients needing costly ser- vices. NEJM.
2009;361:1521—3.
Rosen R, Ham C. Integrated Care: lessons from evidence and experience. London: The Nuffield Trust; 2008.
4. Envelliment poblacional i consum de recursos
n Major envelliment major comorbiditat major
risc de discapacitat major increment utilització
de recursos (x3-5)1
1. Appelby J, Harrison A. Spending on health care: how much is enough? In: Wanless D (ed.). Securing good care for older
people: taking a long-term view. London: King's Fund, 2006.
5. Quan atendre al pacient crònic? – Factors claus
Concentració del consum en 2 situacions:
• Costs of dying1,2
• Heatlh care utilization rates of elderly people
1. Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009.
2. CBS News. 60 minutes. The Costs of Dying. 2010
6. Perquè a nivell domiciliari
n Front vàlid sobre atenció en moments de major
necessitat de consum de recursos (evidència científica)
n Gran utilitat si es realitza detecció de forma proactiva
no reactiva (teoria regressió a la mitja)1
n Per això i es imprescindible detectar la població d’alt risc
a tractar (estratificació poblacional)
n I tractar-la en el lloc que menys iatrogènic donades les
condicions esmentades.
1. Case Management. What it is and how it can best be implemented. The King’s Fund. 2011
7. Com es pot fer? – evidència científica
Tres estratègies bàsiques a nivell domiciliari:
1. Atenció domiciliària preventiva
• Models Preventive home visits
• Atenció telefònica de suport
2. Atenció domiciliària en situació de crisi
• Hosp domiciliària convencional
• Hosp domiciliària integral
– Early discharge support programs
– Admission Advoidance programs
– Hospital at home at the end of life
3. Atenció residencial
Sempre com a repte aconseguir una veritable
atenció integral social i sanitària
8. 1. Atenció domiciliària preventiva
Des de fa anys existeixen publicacions que mostra que les
visites domiciliàries preventives (Preventive Home
Visits(1)) son efectives si es compleixen bàsicament dos
objectius:
•Es basen en una valoració multidimensional geriàtrica
•Seguiment del pacient es freqüent en base a múltiples
visites a domicili
1.- Stuck A et al. Home Visits to Prevent Nursing Home Admission and Functional Decline in Elderly People: Systematic Review and
Meta-regression Analysis. JAMA. 2002;287:1022-1028
2.- Huss A, Stuck A. Multidimensional preventive home visit programs for community-dwelling older adults: a systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Mar;63(3):298-307.
9. Altres països com Dinamarca(2) i especialment Suècia(3) han optat per
estratègies exitoses en l’atenció preventiva domiciliària basades en:
•Tot ancià amb comorbiditat elevada es inclòs en programa de visites
domiciliàries
•El pacient crònic complex amb elevades necessitats de recursos precisa
d’atenció geriàtrica especialitzada o formada
•Per aquests pacients es necessari un equip multidisciplinar orientat a
atendre les necessitats individuals del malalt
•L’atenció experta en ambdós casos ha de ser coordinada amb la prestació
d’atenció primària.
•En cas de necessitat d’ingrés han de tenir circuits àgils d’ingrés hospitalari
evitant SUH
•Accés a recursos de suport domiciliari socials evitant institucionalització
2.- Vass M et al. Preventive home visits to older people in Denmark. Why, how, by whom, and when?. Z Gerontol Geriat 2007;40:209–216
3. Ekdahl AW. How to promote better care of elderly patients with multi-morbidity in Europe: A Swedish example. European Geriatric
Medicine 2012;3:103-106
1. Atenció domiciliària preventiva (II)
10. 1. Atenció domiciliària preventiva (III)
1. de Solà-Morales O. Asesoramiento telefónico y la atención domiciliaria como estrategias para reducir la tasa de frecuentación a los
servicios de urgencias hospitalarios: una revisión. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad. Ministerio de Ciencia e Innovación. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2011. Informes de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AIAQS núm. 2007/22.
Assesorament telefònic:
Dècada 1990:
- AD com alternativa a consulta a SUH?
- AT es igual a l’AD?
Conclusions de l’informe:
•L’AT es segura i pot ser gestionada per professionals mínimament
instruits.
•L’AT no sembla demostrar reducció de tasa de freqüentació a SUH,
més aviat el contrari.
•L’AD no sembla incrementar necessitat de recursos (més necessitats de
llits hosp ni de contactes amb SUH). A valorar seriosament com
alternativa per alliberar llits hospitalaris
11. 2. Hospitalització domiciliària (I)
n Hospitalització domiciliària convencional:
– Model més estés al nostre pais1
– Atenció clínica de rang i dependència hospitalària
– Basat en el model americà del Johns Hopkins americà2
– Demostra un menor cost que atenció hospitalaria d’aguts (sense
tenir en compte implantació)
– Major satisfacció per a pacient i usuari
– Atenció basada en intervencions intensives unidimensionals (ex
OPAT)3
1. Cuxart A, Estrada O. Hospitalización a domicilio: oportunidad para el cambio. Med Clin 2012;138(8):355-360
2. Leff B. Defining and disseminating the hospital-at-home model. CMAJ 2009;180(2): 156-7
3. Tice A et al. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. IDSA Guidelines. CID 2004;38:1651-72
12. 2. Hospitalització domiciliària (II)
Hospitalització Domiciliària Integral
com a intervenció “Early discharge Hospital-at-home*”:
Objectiu: Alta hospitalària precoç
i realització d’intervenció integral rehabilitadora
(sanitària, funcional i social) en el propi entorn domiciliari
“Servei que ofereix tractament actiu per professionals de salut
en domicili per una condició que requereix hospitalització aguda
Si no existís l’equip domiciliari, el pacient seguiria hospitalitzat”
*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R.
Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,
13. 2. Hospitalització domiciliària (III)
Cochrane intervention review (2009):
26 RCT, fins el 2008
Diferents perfils:
n Ictus (11trials)
n Condicions mèdiques: altes mèdiques (7 trials), MPOC (3 trials)
n Condicions quirúrgiques (ortogeriatria i altres) (5 trials)
En global, no evidència de pitjors resultats que seguir hospitalitzat
(mortalitat, reingrés o resultats funcionals)
Evidències inicials en reducció de costos (respecte planta), a confirmar
*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R.
Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,
14. 2. Hospitalització domiciliària (IV)
Hospitalització domiciliària integral per a la prevenció
d’ingrés com a “Admission avoidance hospital at
home*”:
Objectiu: Realitzar una intervenció intensa en l’entorn del pacient
(domicili propi) per tal d’evitar una derivació a Urgències o un ingrés
hospitalari
“Servei que ofereix tractament actiu per professionals de salut en
domicili per una condició que requereix hospitalització,
i sempre per un període limitat de temps
Si no existís l’equip domiciliari, el pacient hauria de romandre en una
planta hospitalària”
*Shepperd S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L, Ricauda NA, Wilson AD.
Admission avoidance hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. CD07491
15. 2. Hospitalització domiciliària (V)
Cochrane intervention review (2008):
10 RCT, fins el 2008
Diferents perfils:
n Patologia mèdica (6 trials)
n MPOC (2 trials)
n Ictus (2 trials)
En global, no evidència de resultats diferents
dels de l’atenció a planta hospitalària
-Augment no significatiu de derivacions hospitalàries
-En canvi: reducció de mortalitat significativa als 6 mesos
-En determinats esquemes: descens dels costos estimats
(respecte planta)
*Shepperd S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L, Ricauda NA, Wilson AD.
Admission avoidance hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. CD07491
16. 2. Hospitalització domiciliària (VI)
Hospitalització domiciliària integral Hospital at
home: home-based end of life care:
-Major probabilitat de morir a casa
-Alta implementació a Catalunya 95% de la població te
accés(3), ha disminuït significativament l'ús inadequat
d’ingressos hospitalaris, menys estades per ingrés i
menor ús d’urgències(4).
-Sistema eficaç d’alt impacte si incrementa la seva
intensitat d’intervenció
1. Shepperd S, Wee B, Straus SE. Hospital at home: home-based end of life care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art.
No.: CD009231. DOI: 10.1002/14651858.CD009231.
2. Hall S et al. Palliative care for older People: Better practices. WHO 2006
3. Gómez-Batiste X et al. Catalonia WHO Palliative Care Demonstration Project at 15 years (2005). Journal of Pain and Symptom Management,
2007, 33:584–590.
4. Gómez-Batiste X et al. Resource consumption and costs of palliative care services in Spain: a multicenter prospective study. Journal of Pain
and Symptom Management, 2006, 31:522–532.
17. 3. Atenció entorn residencial
n Tot i la escasa evidència deguda a l’heterogeneicitats
dels estudis
n Sembla que intervencions dirigides ja siguin uni o
multidisciplinars obtenen èxit en:
– Reducció de derivació a SUH
– Increment atenció a final de vida a residència
– Disminució consum de fàrmacs
S’ha d’incrementar la investigació en aquest àmbit per tal
de millorar aspectes qualitatius d’atenció dels pacients.
1.- Díaz Gerúndez et al. Evaluación de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp
Geriatr Gerontol. 2011;46(5):261–264
2.- Givens J. Hospital Transfers of Nursing Home residents with advanced dementia. J Am Geriatr Soc 60:905– 909, 2012.
18. Conclusions – Qui i com
n L’atenció al pacient crònic complex passa
necessariament per potenciar l’atenció domiciliària.
n Una atenció d’alta intensitat, major complexitat i
integrada en el sistema sanitari
n Una atenció basada en atenció per equips
multidisciplinars, amb valoració individualitzada i
integral (VGI) del malalt
n Amb programació de plans terapèutics integrals
individualitzats per pacient
n Amb una gestió acurada del pacient per part dels
equips
