1. El modelo de atención al paciente crónico
complejo: perspectiva desde un sistema
integrado de salud en una OSI
Dr. Sebastià Santaeugènia y Dr. Miquel Àngel Mas
Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives
Badalona Serveis Assistencials
11 Octubre 2013

2. Parte I.
Definición del problema de la cronicidad.
Estrategia de cronicidad en Cataluña.
Aplicabilidad en Badalona Serveis Assistencials
Dr. Sebastián J. Santaeugenia González
Servicio de Geriatria y Cuidados Paliativos
Badalona Serveis Assistencials
11 Octubre 2013

3. Situación actual
Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and
Policies and WHO Europe 2009

4. Situación actual (II)
Concentración del consumo en 2 situaciones:
• Costs of dying1,2
• Health care utilization rates of elderly people
1. Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009.
2. CBS News. 60 minutes. The Costs of Dying. 2010

5. Persistirá la tendencia al
envejecimiento
El proceso de envejecimiento
será “muy intenso”:
Tendremos 1/3 mayores de 65
años y casi un 12% mayores
de 80 años
Font: INE, proyecciones 2012

6. La cronicidad se asocia a la edad

7. Prevalencia actual de paciente
con multimorbilidad
Font: MSIQ CatSalut 2013

8. Prevalencia del paciente con
comorbilidad
M2
D
OC
MP
Font: MSIQ CatSalut 2013
E
PR
DE
A
HT
AR
SI
O
TR

9. Tiempo asistencial
Consultas ABS
Ingresos
hospitalarios
Gasto sanitario
Mortalidad
poblacional
3/4

10. Sistema sanitario actual
Atención
Hospitalaria
Atención Primaria
?
Atención Sociosanitaria
?
Residencias
Servicios sociales
Prestaciones dependencia…

11. Sistema sanitario actual (II)
•
•
•
•
•
Sistema sanitario colaborativo
No alienado
Desconectado, complejo y heterogéneo
Resultados orientados a atención aguda
Mediante modelo atención centrada en diagnóstico y no en
persona
• Especialización extrema < conocimiento del contexto y
entorno
• ¿Programas de mejora del continuo asistencial útiles?:
programas de enfermería de enlace, prealt, Gestión de casos
versus Unidades de valoración interdisciplinares (UFISS)

12. Los Sistemas sanitarios integrados
como respuesta
•
Las organizaciones o sis. son estructuras jerárquicas con elementos
separados conectados entre sí. Objetivos diferentes.
•
La integración es el "adhesivo" que une a la entidad en conjunto, la que ha
de permitir lograr objetivos comunes y resultados óptimos.
•
Def: La integración es, por tanto un conjunto coherente de métodos y
modelos a nivel de financiación, organización, prestación de servicios y de
niveles clínicos, diseñados para crear la conectividad, la alineación y la
colaboración en y entre los diferentes sectores de un sistema u
organización a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas. KodnerD,
Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper. 2002; 2:1-6.
•
Tipos sis integrados:
– Macro/Meso/Micro
– Verticales/horizontales
Lewis RQ, Rosen R, Goodwin N, Dixon J (2010). Where Next for Integrated Care Organizations in the English NHS? London: The Nuffield Trust
Curry N, Ham C. Clinical and service integration. The route to improve outcomes. London: The Kings Fund (2010))
Curry N, Ham C. Integrated Care. What is it? Does it work? What does it mean for the NHS? London: The Kings Fund (2011)

13. Veterans Health Administration
•
Rasgos que definen su éxito1:
– Sis. integrado macro, vertical, real
– Potencia docente 75% estudiantes y MIR
– Creación de los VISNs2
– Implantación cultura de la evaluación y
comunicación interna
– Calidad atención clínica
– TIC 3 -VA’s Care Coordination/Home Telehealth (CCHT),
– Liderazgo clínico
– PCMH (Patient-Centered Medical Homes)4
VHA da cobertura a 7.8M pacientes
23 Veterans Integrated Service
Networks
152 Hospitales
800 consultorios Ambulatorios
300 centros atención veteranos y P.
At. Domiciliaria
– Washington Monthly llega a describir la VHA como "The Best Care Anywhere”
atribuyéndole ser el sistema de mayor calidad a lo largo de todo EEUU
•
Resultados4: Reducción 55% uso cama Hosp sin empeorar outcomes. Reducción de
camas Hosp y LE de 92.000 a 53.000. Mejoría significativa para atención en 9 enf
crónicas.5 PCMH diminuyó derivación inapropiada a UCIAS del 52 al 12%, bajó
HBA1c 1pto en el 33% de los DMII en solo 3 meses.
1.- Klein S. (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation's Largest Integrated Delivery System. Commonwealth Fund.
2.- Kizer KW, Dudley RA. Extreme Makeover: Transformation of the Veterans Health Care System. Annual Review of Public Health, Vol. 30: 313 -339
3.- Perlin JB, Kolodner RM, Roswell, RH (2004). The Veterans Health administration: quality, value, accountability, and information as transforming strategies for patient- centered
care. American Journal of Managed Care, vol 10, no 11 (pt 2), pp 828–36
4.- Klein S (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation’s Largest Integrated Delivery System. New York: The
Commonwealth Fund
5.- Ashton CM, Souchek J, Petersen NJ (2003). ‘Hospital use and survival among Veterans Affairs beneficiaries’. New England Journal of Medicine, vol 349, pp 1637–46.

14. •
Rasgos que definen su éxito1:
o Sis. integrado macro, vertical, virtual
o Enfoque poblacional
o Liderazgo clínico
o Práctica en equipos integrados
o Prevención, detección precoz y educ. sanitaria
o Potenciación resolución en primary care campuses
o MBE y TIC
o Chronic Care Model de Wagner2-3
•
Resultados4: Comparativa con NHS mejor y
más amplia atención a nivel atención primaria y acceso a especialistas. Tasa
Hospitalización aguda 1/3 de NHS. Uso más eficiente camas, mayor
integración y mayor implantación TIC. Se confirma que el NHS requiere tres
veces y media más camas hospitalarias que KP, para 11 tipos de procesos
en mayores de 65 años
1.- Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5(2):283-92) Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente:An Integrated Health Care
Experience. RISAI 2008;1:1-8
2.- Wagner EH, Austin BT,Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness.Milbank Q.1996;74:511-44
3.- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288:1775-9
4.- Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324: 135-41.

15. Torbay – NHS (Kaiser Beacon Sites)
•
Rasgos que definen su éxito:
– Sis. integrado meso, vertical
– Orientado a personas mayores
– Equipos integrados sanitarios y sociales (5)
– Liderazgo desde primaria
– Gestión proactiva de la atención a los más vulnerables
– Único proceso evaluativo y registros únicos
– Apuesta gobiernos locales y proveedores sociales y de salud
•
Resultados: tasa menor de uso de camas hospitalarias de agudos en la región y una
menor estancia media de ingreso. La zona se ha reducido la media de camas
ocupadas de 750 (1998/99) a 528 en (2008/9) y a 493 (2010/11). 1º Menor índice de
reingreso en urgencias (>65 con 2 o +) y 2ª menor tasa de alta a residencia SW
Inglaterra. Tasa fallecimientos hosp más baja de toda Inglaterra (44.6% vs 58%).
Satisfaccción usuario mejor clasificación SW Inglaterra.
Thistlethwaite P. Integrating health and social care in Torbay. London: The King’s Fund (2011)
Ham C (2010). Working Together for Health: Achievements and challenges in the Kaiser NHS Beacon Sites Programme. HSMC policy paper 6. Birmingham: University of
Birmingham.
Karakusevic S (2010). ‘Designing an integrated health care system – What are the key features?’. Journal of Integrated Care, vol 18, no 4, pp 36–42
RAND Europe, Ernst and Young LLP. National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots. Cambridge: RAND Europe; 2012.

16. No es posible separar cronicidad de integración

18. Prevalencia de pacientes con multimorbilidad:
Cada día más pacientes crónicos, más envejecidos…
Font: MSIQ CatSalut 2013

19. Las buenas prácticas tradicionales ya no sirven…

20. Pla de Salut de Catalunya 2011-2015
Tres eixos de transformació
Nou línies d’actuació
I
Programes de salut:
més salut i per a tothom i
millor qualitat de vida
II
Transformació del model
d'assistència: millor qualitat,
accessibilitat i seguretat en les
intervencions sanitàries
1. Objectius i programes de salut
2. Un sistema
més orientat
als malalts
crònics
3. Un sistema
més resolutiu
des dels
primers
nivells
4. Un sistema
de més
qualitat en
l’alta
especialització
5. Major enfocament cap als pacients i famílies
III
Modernització del model
organitzatiu: un sistema sanitari
més sòlid i sostenible
6. Nou model de contractació de l’atenció sanitària
7. Incorporació del coneixement professional i clínic
8. Millora del govern i participació en el sistema
9. Potenciació de la informació, transparència i avaluació
Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que
Per a cada línia d’ actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que
sumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de Salut
sumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de Salut
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
20
20

21. cronicitat.salut@gencat.cat
www.gencat.cat/salut/pladesalut

22. Pla de Salut Catalunya: dos perfiles de
complejidad
PCC
:
Paciente que comporta
gestión clínica difícil
2-3%
MACA
:
Pronóstico de vida limitado,
altas necesidades,
orientación paliativa, PDA
1,5%
Font: PPAC 2012. Departament de Salut

23. Un 3-5% de la población presenta complejidad clínica
PCC MACA
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
T

24. Font: PPAC 2012. Departament de Salut

25. Rasgos clínicos de los pacientes con complejidad
PCC
MACA
CRISIS COMPLEJAS
PROGRESIÓN
MONITORIZACIÓN
ALTO CONSUMO
HOSPITAL
POLIFARMACIA
MULTIDISCIPLINARIEDAD
INCERTIDUMBRE
ACTIVACIÓN PREFERENTE
ADVERSIDAD SOCIAL
PRONOSTICO LIMITADO
ALTAS NECESIDADES
PREDOMINIO PALIATIVO
PDA
NECPAL +
Font: PPAC 2012. Departament de Salut

26. Font: PPAC 2012. Departament de Salut
SANS
33%
PCnoC
62%
ENFOQUE PREVENTIVO
ENFOQUE CURATIVO
PCC
3,5%
MACA
1,5%
ENFOQUE PALIATIVO
TERM
DOL
AUTONOMIA PACIENTE
COORDINACIÓN EQUIPOS

27. GUIA IMPLEMENTACIÓN
TERRITORIAL
MODELO DE
INTERVENCIÓN
ASISTENCIAL
ACCIONES DE
MEJORA
PROFESIONAL
REDISEÑO
DE EQUIPOS
ORDENACIÓN
TERRITORIAL
MODELO NUCLEAR DE ATENCIÓN
Font: PPAC 2013. Departament de Salut i Càtedra Cures Pal·liatives Uvic/ICO/CCOMS

28. Dos elementos clave:
PIIC: planes de intervención individualizados y compartidos
GUIA D’IMPLEMENTACIÓ
TERRITORIAL
RAC: ruta asistencial de la complejidad
RA
C
PI
IC
ACCIONES DE
MEJORA
PROFESIONAL
REDISEÑO
DE EQUIPOS
Font: PPAC 2013. Departament de Salut i Càtedra Cures Pal·liatives Uvic/ICO/CCOMS
ORDENACIÓN
TERRITORIAL

29. La esencia del mensaje del PPAC
 Visión poblacional: prevención –coresponsabilidad-complejidad
 Actuación de base territorial
 Práctica colaborativa
 Cronicidad = vector de transformación del sistema
 Rediseño de procesos – rutas asistenciales
 Doble orientación: sanitaria y social
 Sistema integrado de salud
Font: PPAC 2012. Departament de Salut

30. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
“Titulares” en cronicidad: un nuevo
modelo
Abordaje social y sanitario
Remodelación atención domiciliaria
TIC: informació clínica actualitzada y compartida
Pactos territoriales en complejidad
Rutes asistenciales básicas
Canvio rol ciudadano – Corresponsabilización y Extensión PIIC
Model d’atenció no presencial
Prácticas compartidas
Remodelación roles profesionales y equipos
Objectivos compartidos
Evaluación de los procesos, innovación, investigación, conecimiento
Liderazgos clínicos
Participación activa de todos los agentes

31. El modelo de cronicidad a setiembre 2013
48.000 pacientes PCC y MACA identificados en HCCC.
Planes de intervención –PIIC- en fase de compleción.
Territorios diseñando RAC con CatSalut comprometido.
Formación presencial continua, en todos los territorios.
Excelente acogida del relato asistencial compartido.
Promoción efectiva de prácticas integradas.
Evaluación de las mejores prácticas integradas territoriales (AQUAs)
Consenso ético realizado, pendiente publicación (Comité Ética Cataluña)
Alternativas asistenciales en expansión.
Resultados en salud prometedores.
Font: PPAC 2013. Departament de Salut

32. BSA – Organización Sanitaria
Integral