1. Modelo de atención al paciente
crónico complejo MAMCC BSA
en el área urbana de Badalona
y principales evidencias
iniciales
Dr. Miquel Àngel Mas
Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos
Badalona Serveis Assistencials

2. Marco conceptual del MAMCC BSA (I)
Model d’Atenció al Malalt Crònic Complex (MAMCC BSA):
Es una iniciativa de atención integrada
Objetivo principal:
Mejorar la atención de pacientes con
altas necesidades sanitarias y sociales
en la organización sanitaria integral Badalona Serveis Assistencials,
en el norte de Barcelona (ciudad Badalona y municipios Montgat y Tiana)

3. Marco conceptual del MAMCC BSA (II)
Preceptos básicos MAMCC BSA:
Atención centrada en la persona
(Autonomía, bienestar y entorno)
Atención integral de necesidades
(Valoración Geriátrica Integral y Plan Terapéutico Individual)
Sistema vertical de base interdisciplinar
(Colaboración ámbitos de Primaria-Especializada
y potenciación de recursos de Atención Intermedia)

4. Marco conceptual del MAMCC BSA (III)
Según el modelo teórico de Fried et al se aborda la complejidad
como la interacción de tres condiciones:
Comorbilidad (condiciones crónicas, polifarmacia y consumo de
recursos hospitalarios)
Discapacidad (dependencia funcional que impide seguimiento
ambulatorio y comporta consumo de recursos sociales y sanitarios)
Fragilidad (como condicionante sanitario y social de riesgo)
Fried L, Ferruci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty and
comorbidity: implications for improved targeting and care. J Geront Med Sci 2004;59(3):255-263

5. Marco conceptual del MAMCC BSA (IV)
+++
Progresión
Morbididad asociada a Discapacidad
establecida
++
Complicaciones
Recursos
específicos
MAMCC
Aparición de Discapacidad con reversibilidad +/+
Riesgo
Comorbilidad y/o Fragilidad sin discapacidad
Población general
0
Complejidad
Recursos
Adaptado de Mas MÀ, Santaeugènia S 08/2011 (pendiente

6. Marco conceptual del MAMCC BSA (V)
Riesgo
Comorbididad y/o Fragilidad sin discapacidad
Especialidades hospital agudos y Primaria
Hospital de dia Medicina Interna
Hospitalitzación domiciliaria Medicina Interna/Cirugía
Gestión de Caso territorial
Atención Primaria sanitaria y social (OSI)
Adaptado de Mas MÀ, Santaeugènia S 08/2011 (pendiente publicación)

7. Marco conceptual del MAMCC BSA (VI)
Complicaciones
Aparición de discapacidad con reversibilidad +/Unidad Geriatría agudos y resto unidades agudos
Unidades de postagudos y subagudos
Hospital de día Geriatría
Hospitalitzación domiciliaria integral
Acceso Atdom Preventivo y Residencial
Adaptado de Mas MÀ, Santaugenia S 08/2011 (pendiente publicación)

8. Marco conceptual del MAMCC BSA (VII)
Progresión
Morbididad asociada a discapacidad establecida
Manejo por Atdom Preventivo y Residencial
Unidad de subagudos
Unidades de postagudos
Hospitalitzación domiciliaria integral
Unidades final de vida (U. Cuidados Paliativos y final vida domiciliario)
Adaptado de Mas MÀ, Santaugènia S 08/2011 (pendiente publicación)

9. MAMCC BSA Badalona. Principales recursos específicos
Programas de intervención
en crisis (inestabilidad)
Programas preventivos
en la comunidad (estabilidad)
Manejo activo en domicilio
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA INTEGRAL
Subagudos
en domicilio
Prevención hospitalización
Postagudos
en domicilio
Alta hospitalaria precoz
Manejo activo en hospitalización
ATDOM PREVENTIVO
Prevención
secundaria
y terciaria
Manejo continuado
domiciliario
en pacientes
dependientes
ATDOM RESIDENCIAL
Soporte al ámbito
residencial
Manejo continuado
de pacientes
institucionalizados
HOSPITALIZACIÓN AGUDA
HOSPITALIZACIÓN
SUBAGUDA
HOSPITALIZACIÓN
POSTAGUDA
Manejo paliativo en hospitalización
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
Manejo paliativo en domicilio
ATENCIÓN FINAL VIDA EN DOMICILIO
En complicaciones y progresión

10. Programas preventivos en la comunidad
ATDOM PREVENTIVO
ATDOM RESIDENCIAL
Manejo continuado domiciliario
(morbilidad y discapacidad)
Manejo continuado domiciliario
de pacientes institucionalizados
Trabajo Primaria y Geriatría
Acceso a todos recursos OSI
Geriatría como referente
Acceso a todos recursos OSI
«Siempre desde el domicilio»
«Siempre en la residencia»

11. Hospitalización subaguda
Urgencias
HOSPITALIZACIÓN
SUBAGUDA
En unidad geriátrica de Hospitalización Intermedia
Manejo de agudizaciones con baja carga tecnológica
Adecuación de cuidados a necesidades geriátricas (VGI)
“Impacto en la evitación de estancias hospitalarias agudas”

12. Hospitalización postaguda
Hospitalización aguda
HOSPITALIZACIÓN
POSTAGUDA
En unidad geriátrica de Hospitalización Intermedia
UME hospitalización: unidad rehabilitación geriátrica (por procesos)
VGI y intervención interprofessional para recuperación funcional
“Impacto en reducción de estancias hospitalarias agudas
(alta temprana) y en minimización de reingreso”

13. Hospitalización domiciliaria integral
Intervención en crisis
(inestabilidad)
Alta temprana
agudos
HOSPITALIZACIÓN
DOMICILIARIA
POSTAGUDOS
Programas preventivos
(estabilidad)
Acceso directo
o vía Ucias
HOSPITALIZACIÓN
DOMICILIARIA
SUBAGUDOS
Alternativa a estancias de
hospitalitzación geriátrica
Primaria o
ATDOM
ATDOM PREVENTIVO
prevención
secundaria
y terciaria
Acceso directo
o vía Ucias
ATDOM RESIDENCIAL
soporte
al ámbito
residencial
“Impacto en reducción de estancias hospitalaries agudas (alta temprana)
y en evitación de estancias hospitalaries subagudas y postagudas”

14. Evidencia en unidad de subagudos (h. intermedia)
N=201 (From 2009 December to 2012 July)
Main characteristics: age 84.2 (10.2) years; Barthel Index 40 (35.9);
cognitive impairment in 56%; referrals from ED in 87%; directly from the
community in 13%
Main admission acute conditions: respiratory infection (57%), heart
failure (18%), urinary infection (10%), and other (15%)
Length of stay in our unit was 10.4 (5.6) days
Readmission rate for same reason within 30 days following discharge:
5.5%. Rate of health care resources use within 30 days of discharge: 7.8%
ICGUs seem an opportunity as an alternative to conventional
hospitalization of selected older patients with reactivated chronic disease
“Efectividad para pacientes altamente vulnerables agudizados”
Santaeugenia et al. Direct Admission to Intermediate Care for Older Adults With Reactivated
Chronic Diseases: Avoiding Both Conventional Hospitalization and Emergency Department Use?

15. Evidencias en hospitalización domiciliaria integral
Resultados en recuperación funcional (subagudos y postagudos) 1
N 114. PH group (post hospitalization) vs PV group (prevention of hospitalization).
It had positive clinical effects for both groups in terms of functional gain and discharge
destination
Resultados en manejo del delirium2
N 193. We analyzed the response of patients with delirium at admission to a home interdisciplinary
intervention. Delirium prevalence at admission was 25.5%. It was resolved in 88% of cases
Resultados en manejo de desnutrición3
N 121. We defined multidisciplinary strategies for the modification of nutritional risk factors at home.
Malnutrition (1/3). Risk (1/3). >70% of patients in malnutrition group improved its nutritional category
Resultados en manejo de lesiones por presión4
N 121. A pilot study analyzed outcomes based on presence and evolution of pressure ulcers. 47% had
pressure ulcers at admission and 19% at the end of intervention. PU persistence was associated with rehosp.
1.EUGMS Congress Dublin 2010; 2. EUGMS Congress Brussels 2012;
3. IAGG Congress Seoul 2013; 4. EWMA Congress Copenhagen 2013:

16. Evidencia h. domiciliaria integral vs u. postagudos:
En recuperación funcional y alta a domicilio (I)
N=597 patients (2010-2011)
A pilot descriptive study analyzed functional gain (measured by Barthel
Index), length of stay (LOS; days) and discharge destination (%) of older
medical (M) and orthogeriatric (O) patients with functional decline after
acute illness
We compared two Intermediate Care units: recently developed
IC hospital-at-home (IC home) versus IC hospitalization (main
inclusion criteria except home support; IC home if career and acceptance).
We separately analyzed Early Discharge (ESD) and Admission Avoidance
(AA) strategies
“Resultados funcionales y de alta a domicilio comparables”
Mas et al. Early discharge and admission avoidance strategies for older patients with functional decline due
to acute illness: comparing two intermediate care units. IAGG 2013 Best poster award

17. Evidencia h. domicliaria integral vs u. postagudos:
estancias intervención (II)
Main results
(Home / Hospitalization)
p
EARLY DICHARGE (ALTA TEMPRANA)
MEDICAL (N 47/126) Functional gain
LOS
Destination home
23.6 / 23.1
34 / 57
62 / 77
0.92
<0,01
<0,01
ORTOGER (N 66/265) Functional gain
LOS
Destination home
27 / 29.2
43 / 60
89 / 89
0.45
<0.01
0.91
ADMISSION AVOIDANCE (EVITACIÓN INGRESO)
MEDICAL ( N 54/33)
Functional gain
LOS
Destination home
25.8 / 15.8
53 / 58
76 / 73
0.06
0.43
0.02
23.8 / 31
48 / 60
85 / 88
0.24
0.16
0.21
ORTOGER (N 20/26)
Functional gain
LOS
Destination home
“Resultados funcionales y de alta a domicilio comparables.
Estancias más cortas en hospitalización domiciliaria integral”

18. La pregunta…
Y todo esto junto
¿funciona?
Uf, no sé
¡Qué duro!

19. Evidencia experiencia piloto 2011-2012 (I)
Aplicación del modelo MAMCC BSA en dos áreas básicas
Población diana ámbito domiciliario N 226 pacientes (94 + 132)
Población diana ámbito residencial N 220 pacientes
Desarrollo de equipos Atdom preventivo y residencial (estabilidad)
y activación de ingresos domiciliarios o hosp. intermedia (en crisis)
Criterio pragmático de inclusión en nuevo Atdom desde A. Primaria
Realización de VGI y PTI a todos los incluidos
Tipología de pacientes Atdom preventivo y residencial:
81 años; 9,1 fármacos; Charlson 2; Síndromes geriátricos 6,2
(síndromes destacados: polifarmacia, a. marcha/caídas, det. cognitivo)
45% en alto riesgo de institucionalización (en subgrupo Atdom preventivo)

20. Evidencia experiencia piloto 2011-2012 (II)
N 446
Al final del piloto: el 90% de pacientes en programa Atdom preventivo
permanecían vivos en su propio domicilio
Un total de 345 crisis fueron manejadas con activación de recursos propios:
Crisis manejadas con activación de ingresos domiciliarios
Hospitalización domiciliaria
82 + 180 = 262
Final de vida en domicilio
16 + 22 = 38
Total: 300
Crisis manejadas con activación de hospitalización intermedia
U. subagudos
2 + 13 = 15
U. postagudos
11 + 13 = 24
U. cuidados paliativos
1+ 5 = 6
Total: 45

21. Conclusiones
El global de pacientes incluidos en los programas domiciliarios
desarrollados bajo el modelo MAMCC-BSA presentan el nexo
comorbilidad y discapacidad y complicaciones asociadas
de alto riesgo de consumo de recursos
En la experiencia piloto, un elevado grupo de pacientes se ha podido
beneficiar de intervenciones preventivas y alternativas a la
hospitalización convencional en caso de cambios agudos en su
estado de salud, usando la tecnología clínica geriátrica
Es importante desarrollar herramientas que permitan mejorar la
selección de pacientes tributarios de estos programas

22. MAMCC BSA Badalona. Va funcionando...
Programas de intervención
en crisis (inestabilidad)
Programas preventivos
en la comunidad (estabilidad)
Manejo activo en domicilio
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA INTEGRAL
Subagudos
en domicilio
Prevención hospitalización
Postagudos
en domicilio
Alta hospitalaria precoz
Manejo activo en hospitalización
ATDOM PREVENTIVO
Prevención
secundaria
y terciaria
Manejo continuado
domiciliario
en pacientes
dependientes
ATDOM RESIDENCIAL
Soporte al ámbito
residencial
Manejo continuado
de pacientes
institucionalizados
HOSPITALIZACIÓN AGUDA
HOSPITALIZACIÓN
SUBAGUDA
HOSPITALIZACIÓN
POSTAGUDA
Manejo paliativo en hospitalización
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
Manejo paliativo en domicilio
ATENCIÓN FINAL VIDA EN DOMICILIO
Gracias