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2. gine-intro
- 1. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 15
- 2. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 16 Autor OmarCampohermoso Rodriguez Ginecologo Obstetra Profesor Emérito UMSA La Paz – Bolivia 2011 Ginecología Práctica
- 3. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 17 Ginecología Práctica Es propiedad de los autores. Reservado todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida su reproducción. Ninguna de sus partes, de ésta publicación, podrán ser reproducidos, archivados, exportados, importados, ni almacenados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, bajo cualquier procedimiento (mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro). Sin previa autorización escrita de los autores. campohermoso0701@yahoo.es . Cel: 71544349 Primera edición: Año 2011 Depósito Legal: 4-1-260-11 ISBN: 978-99954-2-308-7 Impresión: Editorial: “Original San José” La Paz - Bolivia
- 4. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 18 Dedicatoria Amis hijos Mayra Aleyda, Fabricio y Adriana. Omar Campohermoso Rodríguez
- 5. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 19 Prefacio Los avances de la tecnología y la ciencia hacen obsoleto todo libro o texto; mucho más aún con el nuevo paradigma de la Medicina Basada en Evidencias, que sienta sus bases en la revisión bibliográfica, revisión de estudios o investigaciones recientes y el análisis crítico, para aplicar tratamiento a cualquier patología que el clínico esté tratando. En consecuencia, pretender lanzar un libro, que de por sí se hace obsoleto, es un reto en nuestro medio, más aún cuando existen excelentes libros extranjeros de ginecología, cuyos originales cuestan mucho dinero, y que los mismos desgraciadamente son pirateados y fotocopiados. Pues, existen numerosos tratados, tanto monográficos como científicos formando parte de obras más voluminosas, tan originales e incluso tan imprescindibles que una obra como la nuestra no se hubiera podido llevarse a cabo ni siquiera emprender sin ellos. En efecto, queremos lanzar esta propuesta, un texto o manual de ginecología práctica, que trate los temas clásicos y actuales de ginecología, con una visión altruista y futurista, los mismos que fueron compilados de bibliografía clásica y reciente (nada hay de nuevo bajo el sol), es decir, para una mejor y completa exposición de conocimientos y construcción de este texto, nos servimos, en gran parte, del material que nos proporcionan los tratados clásicos y modernos, donde encontramos sólidos fundamentos y acertada orientación. Hemos visto, algo frecuente, que todos los libros de ginecología empiezan directamente con la anatomía del aparato genital femenino, pero nosotros hemos querido hacer una introducción sobre la etimología de la palabra ginecología, sus definiciones y, lo que es más importante, hacer una breve reseña histórica de la ginecología. Por lo tanto, es preceptivo, pero aunque no lo fuera parece lógico y natural al comenzar el estudio de una disciplina médica, exponer, siquiera en forma sucinta o esquemática, algunas ideas fundamentales en cuanto al concepto que aquélla nos merezca, más hoy que nunca, en que vivimos tiempos de especialización en todos los ramos del saber. Como ya es clásico, hemos seguido el esquema de una primera parte sobre patología general de ginecología y una segunda parte de patología especial por tractos, es decir: vulvar, vaginal, cervical uterino, corporal uterino, de las trompas, ovárica y mamaria. Por otra parte, queremos confesar que hemos tomados gráficos de autores clásicos, que difícilmente pueden ser superados; citamos la autoría, con todo respeto, para deslindar derechos de autor, porque creemos que esta obra es eminentemente académica y no tiene fines de lucro. Esta obra está dedicada a los estudiantes de Ginecología, que no cuentan con material bibliográfico actualizado, ágil y práctico, que tiene que leer y estudiar de fotocopias de clases magistrales mal confeccionadas y carentes de toda referencia bibliográfica, mucho peor es que el colectivo de la cátedra no se preocupe por proporcionar, a sus alumnos, un material idóneo y actualizado, amén de algunas excepciones. Por lo tanto, esta obra es para los estudiantes, que necesitan asimilar conocimientos últimos de la patología ginecológica en un tiempo breve o limitado. También, está dedicado a los médicos generales noveles, que requieren de una obra ágil y práctica, que les permita resolver problemas ginecológicos, en la consulta diaria. Para el especialista y docente, como reto para estimularlo a elaborar textos de medicina que contribuyan en la formación profesional con escuela propia y nacional. Por otra parte queremos estimular a los médicos, especialmente a los residentes de la especialidad, para iniciar investigaciones en los centros Hospitalarios, empezando por ordenar y sistematizar la casuística que abundantemente se tiene en dichos centros, una sugerencia, humilde, sería el de empezar por la parte Epidemiológica, observando la frecuencia e incidencias de nuestra patología.
- 6. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 20 Estaobra nace en el seno de la escuela ginecológica de la CNS, que desde la creación del Hospital Obrero nº 1, con su servicio de ginecología, y sus primeros grandes mentores, los doctores: Walter Peredo y Walter Pareja (mi maestro y mentor), ha permitido realizar tratamientos a la mitad de la población obrera, representadas por las mujeres obreras y las esposas de los trabajadores, convirtiéndose en el centro de primera referencia en nuestro país. Por último, queremos agradecer a todos los colegas que colaboraron en la confección de este texto que sin la ayuda de ellos no hubiera sido posible que vea la luz y exponerse a la crítica de sus lectores. El Autor Verano de 2011 AGRADECIMIENTO A LOS COLABORADORES 1º. Javier Orosco: Cirujano Ginecologo, CNS. Por su apoyo constante y desprendido, por sus consejos y su experiencia profesional. 2º. Wilma Ticona Sánchez: Médico Cirujano, UMSA. Por la revisión total prolija del texto y el formato de la obra. 3º. Soledad Campohermoso Rodriguez: Lienciada en Enfermeria, UMSA. Por la revisión del texto. 4º. C.Carlos Torres Anampa: Medico Cirujano, UMSA. Oficial de la Policia PIP. Por la revisión y organización del texto. 5º. Waldo Mollinedo Marin: Médico Cirujano, UMSA, Diplomado en Psicopedagogía en Eduvación Superior. Por la elbaoración de algunos gráficos.
- 7. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 21 ÍNDICE COPYRIGHT ---------------------------------------------------------------------------------- III DEDICATORIA -------------------------------------------------------------------------------- IV PREFACIO ------------------------------------------------------------------------------- V COLABORADORES -------------------------------------------------------------------------- VI ÍNDICE -------------------------------------------------------------------------- --------------- VIII PRIMERA PARTE – PATOLOGÍA GENERAL CAPITULO PRIMERO: INTRODUCCIÓN ------------------------------------------- 15 Ginecología ------------------------------------------------------------------------ 17 Etimología ------------------------------------------------------------------------- 17 Definición -------------------------------------------------------------------------- 17 Reseña Histórica ----------------------------------------------------------------- 19 Medicina Basada en Evidencias ---------------------------------------------- 26 División de la Ginecología ------------------------------------------------------ 28 CAPITULO SEGUNDO: ANATOMÍA GINECOLÓGICA -------------------------- 29 Ovario ------------------------------------------------------------------------------- 31 Trompa Uterinas ----------------------------------------------------------------- 34 Útero ------------------------------------------------------------------------------- 35 Vagina ------------------------------------------------------------------------------ 40 Vulva ------------------------------------------------------------------------------- 42 Vestíbulo --------------------------------------------------------------------------- 46 Himen ------------------------------------------------------------------------------- 47 Periné ------------------------------------------------------------------------------ 47 CAPITULO TERCERO: FISIOLOGÍA ------------------------------------------------- 53 Eje Hipotálamo-hipófisis-gónada --------------------------------------------- 55 Grupos Nucleares del Hipotálamo -------------------------------------------- 55 Hormonas Hipotalámicas ------------------------------------------------------- 56 Hipófisis ---------------------------------------------------------------------------- 58 Gonadotrofinas ------------------------------------------------------------------- 59 Ciclo Menstrual ------------------------------------------------------------------- 59 Ciclo Ovárico ---------------------------------------------------------------------- 60 Ovulación -------------------------------------------------------------------------- 61 Ciclo Uterino ---------------------------------------------------------------------- 63 Menstruación ---------------------------------------------------------------------- 64 Ciclo Vaginal----------------------------------------------------------------------- 65 Hormonas Esteroideas ---------------------------------------------------------- 65 Estrógeno -------------------------------------------------------------------------- 65 Progesterona ---------------------------------------------------------------------- 68 Andrógenos ----------------------------------------------------------------------- 69 Hormonas no Esteroideas ------------------------------------------------------ 70 CAPITULO CUARTO: SEMIOLÓGICA------------------------------------------------ 71 Anamnesis ---- -------------------------------------------------------------------- 73 Sintomatología Principal o Capital -------------------------------------------- 75 Examen Ginecológico ----------------------------------------------------------- 76 Examen Clínico General -------------------------------------------------------- 78 Examen de los Órganos Genitales ------------------------------------------- 82 Examen con Especulo ---------------------------------------------------------- 88 Examen con Valvas ------------------------------------------------------------- 91 Histerometría ---------------------------------------------------------------------- 91 CAPITULO QUINTO: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ---------------------- 93 Estudio del Contenido Vaginal ------------------------------------------------ 95 PAP ------------------------------------------------------------------------------- 96
- 8. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 22 MocoCervical --------------------------------------------------------------------- 99 Prueba de Schiller --------------------------------------------------------------- 100 Otros Exámenes Complementarios en Ginecología ---------------------- 101 Colposcopia ----------------------------------------------------------------------- 101 Biopsia ------------------------------------------------------------------------------ 103 Culdocentesis -------------------------------------------------------------------- 103 Histerosalpingografía ------------------------------------------------------------ 104 Ecografía --------------------------------------------------------------------------- 105 Laparoscopia ---------------------------------------------------------------------- 105 Culdoscopia ----------------------------------------------------------------------- 107 Mamografía ------------------------------------------------------------------------ 108 Ecografía Mamaria --------------------------------------------------------------- 108 Densitometría --------------------------------------------------------------------- 108 CAPITULO SEXTO: SÍNDROMES GINECOLÓGICOS --------------------------- 109 Ciclo Menstrual Normal -------------------------------------------------------- 111 Clasificación de los Trastornos Menstruales ------------------------------- 111 Polimenorrea ---------------------------------------------------------------------- 112 Oligomenorrea -------------------------------------------------------------------- 114 Hipermenorrea -------------------------------------------------------------------- 114 Hipomenorrea --------------------------------------------------------------------- 115 Otros trastornos de la Menstruación ----------------------------------------- 116 Sangrado Uterino Anormal ----------------------------------------------------- 116 Dismenorrea ---------------------------------------------------------------------- 125 Síndrome Premenstrual --------------------------------------------------------- 129 Síndrome Doloroso Pélvico ---------------------------------------------------- 132 Dispareunia ------------------------------------------------------------------------ 135 Vaginismo -------------------------------------------------------------------------- 137 CAPITULO SÉPTIMO: PUBERTAD Y ADOLESCENCIA ------------------------ 139 Niñez ------------------------------------------------------------------------------- 141 Pubertad --------------------------------------------------------------------------- 142 Adolescencia ---------------------------------------------------------------------- 143 Etapas de la Pubertad ---------------------------------------------------------- 144 Fisiología de la Pubertad ------------------------------------------------------- 144 Cambios Físicos en la Pubertad ---------------------------------------------- 146 Trastornos de la Pubertad ----------------------------------------------------- 148 Pubertad Precoz ----------------------------------------------------------------- 148 Pubertad Retrasada ------------------------------------------------------------- 151 Afecciones Mamarias ----------------------------------------------------------- 153 CAPITULO OCTAVO: AMENORREA Y MENOPAUSIA -------------------------- 155 Definición de las Amenorreas ------------------------------------------------- 157 Clasificación de las Amenorreas ---------------------------------------------- 157 Amenorrea Primaria ------------------------------------------------------------- 157 Clasificación ----------------------------------------------------------------------- 158 Diagnóstico ------------------------------------------------------------------------ 159 Diagnóstico Diferencia y Tratamiento ---------------------------------------- 160 Amenorrea Secundaria --------------------------------------------------------- 168 Causas ----------------------------------------------------------------------------- 168 Diagnóstico ------------------------------------------------------------------------ 169 Tratamiento ------------------------------------------------------------------------ 172 Menopausia y Climaterio ------------------------------------------------------- 174 Definiciones ----------------------------------------------------------------------- 174 Antecedentes Históricos -------------------------------------------------------- 175 Periodos de la Menopausia ---------------------------------------------------- 176 Edad de Aparición de la Menopausia ---------------------------------------- 176 Clasificación ----------------------------------------------------------------------- 177 Epidemiología --------------------------------------------------------------------- 177 Fisiopatología -------------------------------------------------------------------- 177
- 9. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 23 Clínica ------------------------------------------------------------------------------ 178 Diagnóstico ------------------------------------------------------------------------ 182 Tratamiento ------------------------------------------------------------------------ 183 CAPITULO NOVENO: ESTERILIDAD E INFERTILIDAD ------------------------- 187 Reseña Histórica ----------------------------------------------------------------- 189 Premisas Básicas para la Infertilidad ---------------------------------------- 192 Definiciones ---------------------------------------------------------------------- 192 Frecuencia ------------------------------------------------------------------------ 193 Etiología ---------------------------------------------------------------------------- 194 Causas Generales --------------------------------------------------------------- 194 Factores de Riesgo -------------------------------------------------------------- 195 Factor Cervicovaginal ----------------------------------------------------------- 195 Factor Uterino Corporal --------------------------------------------------------- 199 Factor Tubo-Peritoneal --------------------------------------------------------- 202 Factor Endocrino-Ovárico ------------------------------------------------------ 205 Factor Masculino ----------------------------------------------------------------- 208 Factor Coital ----------------------------------------------------------------------- 211 Reproducción Asistida ---------------------------------------------------------- 212 Reseña Histórica ----------------------------------------------------------------- 212 Epidemiología --------------------------------------------------------------------- 212 Definición -------------------------------------------------------------------------- 212 Indicación ------------------------------------------------------------------------- 212 Clasificación TRA ---------------------------------------------------------------- 213 Procedimiento de la FIV -------------------------------------------------------- 213 Plan Básico ------------------------------------------------------------------------ 214 Estimulación Ovárica ------------------------------------------------------------ 214 Inducción de la Ovulación ------------------------------------------------------ 215 FIV con Donación de Óvulos -------------------------------------------------- 217 CAPITULO DÉCIMO: PLANIFICACIÓN FAMILIAR ------------------------------- 219 Antecedentes Históricos -------------------------------------------------------- 221 Principios de Anticoncepción -------------------------------------------------- 223 Eficacia de los Anticonceptivos ----------------------------------------------- 223 Métodos Anticonceptivos ------------------------------------------------------- 224 Abstinencia Periódica ----------------------------------------------------------- 224 Observación de la Propia Fertilidad ------------------------------------------ 224 Método del Moco Cervical ------------------------------------------------------ 225 Método del Calendario ---------------------------------------------------------- 225 Método de la Temperatura Basal --------------------------------------------- 227 Método MELA --------------------------------------------------------------------- 228 Anticonceptivos Hormonales -------------------------------------------------- 129 Anticonceptivo de Progesterona ---------------------------------------------- 229 Anticonceptivos Hormonales Combinados --------------------------------- 233 Dispositivos Intrauterinos (DIU) ----------------------------------------------- 236 Anticonceptivos de Barrera ---------------------------------------------------- 239 Píldoras Anticonceptivas de Emergencia ----------------------------------- 241 Anticoncepción Quirúrgica ----------------------------------------------------- 241 CAPITULO DECIMOPRIMERO: ABORTO ESPONTÁNEO --------------------- 245 Definiciones ---------------------------------------------------------------------- 247 Términos Gineco-Obstétricos ------------------------------------------------- 247 Etimología ------------------------------------------------------------------------- 248 Clasificación ----------------------------------------------------------------------- 248 Aborto Terapéutico -------------------------------------------------------------- 249 Aborto Criminal ------------------------------------------------------------------- 250 Aborto Espontáneo -------------------------------------------------------------- 250 Formas Clínicas del Aborto ---------------------------------------------------- 253 Complicaciones del Aborto ----------------------------------------------------- 257 CAPITULO DECIMOSEGUNDO: ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS------ 259
- 10. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 24 Definición-------------------------------------------------------------------------- 261 Incidencia -------------------------------------------------------------------------- 261 Localización ----------------------------------------------------------------------- 262 Etiopatogenia --------------------------------------------------------------------- 262 Patología --------------------------------------------------------------------------- 262 Clínica ------------------------------------------------------------------------------ 262 Diagnóstico ------------------------------------------------------------------------ 265 Pronóstico y Estadiaje ---------------------------------------------------------- 267 Tratamiento ------------------------------------------------------------------------ 269 Adenomiosis ---------------------------------------------------------------------- 271 CAPITULO DECIMOTERCERO: ETS ------------------------------------------------ 273 Flujo Genital ----------------------------------------------------------------------- 275 Secreción y Flora Microbiana -------------------------------------------------- 275 Flujo Anormal o Leucorrea ----------------------------------------------------- 276 Flujo Inespecífico ----------------------------------------------------------------- 276 Enfermedades de Transmisión Sexual -------------------------------------- 277 Infección o Enfermedad de Transmisión Sexual -------------------------- 277 Definición -------------------------------------------------------------------------- 277 Frecuencia ------------------------------------------------------------------------- 278 Clasificación ----------------------------------------------------------------------- 278 Reseña Histórica ----------------------------------------------------------------- 279 Incidencia ------------------------------------------------------------------------- 280 Sífilis ------------------------------------------------------------------------------- 281 Gonorrea --------------------------------------------------------------------------- 283 Chancroide ------------------------------------------------------------------------ 284 Linfogranuloma Venéreo ------------------------------------------------------- 285 Granuloma Inguinal -------------------------------------------------------------- 286 Candidiasis ------------------------------------------------------------------------ 287 Tricomoniasis --------------------------------------------------------------------- 288 Herpes Genital -------------------------------------------------------------------- 289 Papilomavirus o Condilomatosis ---------------------------------------------- 291 SIDA ------------------------------------------------------------------------------- 293 Molusco Contagioso ----------------------------------------------------------- 295 CAPITULO DECIMOCUARTO: INFECCIONES GENITALES ------------------- 297 Lesiones Vulvares --------------------------------------------------------------- 299 Vulvovaginitis --------------------------------------------------------------------- 300 Vaginosis Bacteriana ------------------------------------------------------------ 302 Cervicitis --------------------------------------------------------------------------- 304 Enfermedad Inflamatoria Pélvica --------------------------------------------- 306 Definición -------------------------------------------------------------------------- 306 Epidemiología --------------------------------------------------------------------- 306 Factores de Riesgo -------------------------------------------------------------- 306 Etiología y Patogenia ------------------------------------------------------------ 307 Fisiopatología --------------------------------------------------------------------- 308 Diagnóstico ------------------------------------------------------------------------ 309 Tratamiento ------------------------------------------------------------------------ 310 Ofooritis ---------------------------------------------------------------------------- 311 Tuberculosis Genital ------------------------------------------------------------- 312 CAPITULO DECIMOQUINTO: HIPERANDROGENISMO ------------------------ 317 Hiperandrogenismo ------------------------------------------------------------- 319 Pelo ------------------------------------------------------------------------------- 319 Biología del crecimiento del Pelo -------------------------------------------- 320 Fisiopatología de los Andrógenos -------------------------------------------- 321 Síntesis de Andrógenos -------------------------------------------------------- 322 Acción de los Andrógenos ----------------------------------------------------- 322 Causas de Hiperandrogenismo ----------------------------------------------- 323 Clínica ------------------------------------------------------------------------------ 325
- 11. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 25 Diagnóstico ------------------------------------------------------------------------ 326 Tratamiento ------------------------------------------------------------------------ 327 Síndrome de Ovarios Poliquísticos ------------------------------------------- 330 Incidencia y Prevalencia -------------------------------------------------------- 330 Definición -------------------------------------------------------------------------- 331 Causa ------------------------------------------------------------------------------- 331 Etiopatogenia --------------------------------------------------------------------- 331 Clínica ------------------------------------------------------------------------------ 333 Laboratorio ------------------------------------------------------------------------ 334 Tratamiento ------------------------------------------------------------------------ 334 Hiperprolactinemia --------------------------------------------------------------- 337 Prolactina -------------------------------------------------------------------------- 337 Definición -------------------------------------------------------------------------- 337 Frecuencia ------------------------------------------------------------------------- 338 Clasificación ----------------------------------------------------------------------- 338 Etiopatogenia --------------------------------------------------------------------- 339 Fisiopatología --------------------------------------------------------------------- 340 Clínica ------------------------------------------------------------------------------ 340 Diagnóstico ------------------------------------------------------------------------ 340 Tratamiento ------------------------------------------------------------------------ 341 CAPITULO DECIMOSEXTO: DISTOPIAS ------------------------------------------- 343 Reseña Histórica ----------------------------------------------------------------- 345 Clasificación ----------------------------------------------------------------------- 345 Anomalías de Posición del Útero -------------------------------------------- 345 Prolapsos Genitales ------------------------------------------------------------- 348 Cistocele --------------------------------------------------------------------------- 356 Rectocele -------------------------------------------------------------------------- 358 Histerocele ------------------------------------------------------------------------- 358 Incontinencia Urinaria ----------------------------------------------------------- 364 Definición -------------------------------------------------------------------------- 364 Clasificación ----------------------------------------------------------------------- 364 Inervación de la Vejiga ---------------------------------------------------------- 365 Fisiología de la Micción --------------------------------------------------------- 365 Etiopatogenia --------------------------------------------------------------------- 367 Clasificación Clínica ------------------------------------------------------------- 367 Síntomas Clínicos ---------------------------------------------------------------- 367 Exámenes Clínicos -------------------------------------------------------------- 368 Exámenes Complementarios -------------------------------------------------- 369 Tratamiento ------------------------------------------------------------------------ 369 SEGUNDA PARTE – PATOLOGÍA ESPECIAL CAPITULO DECIMOSÉPTIMO: PATOLOGÍA VULVAR -------------------------- 371 Patología Benigna de Vulva --------------------------------------------------- 373 Carúncula Uretral ---------------------------------------------------------------- 373 Quiste de Bartholino ------------------------------------------------------------- 374 Otros Quistes y Tumores ------------------------------------------------------ 375 Enfermedades Dermatológicas ----------------------------------------------- 377 Prurito Vulvar --------------------------------------------------------------------- 383 Patología Maligna de Vulva ---------------------------------------------------- 386 Neoplasia Intraepitelial de la Vulva ------------------------------------------- 386 Carcinoma Vulvar ---------------------------------------------------------------- 389 Incidencia -------------------------------------------------------------------------- --- 386 Patología --------------------------------------------------------------------------- 390 Clínica -------------------------------------------------------------------------- ------- 391 Estadiaje y Tratamiento ------------------------------------------------------------ 391 Melanoma -------------------------------------------------------------------------- 394 Sarcoma --------------------------------------------------------------------------- 395
- 12. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 26 CAPÍTULODECIMOCTAVO: PATOLOGÍA VAGINAL ---------------------------- 397 Patología Benigna de Vagina -------------------------------------------------- 399 Divertículo Uretral ---------------------------------------------------------------- 399 Quistes ----------------------------------------------------------------------------- 399 Adenosis Vaginal ----------------------------------------------------------------- 400 Fístulas ----------------------------------------------------------------------------- 401 Patología Maligna de Vagina -------------------------------------------------- 304 Neoplasia intraepitelial, Carcinoma In Situ --------------------------------- 404 Carcinoma Vaginal --------------------------------------------------------------- 405 Frecuencia ---------------------------------------------------------------------------- 405 Clínica -------------------------------------------------------------------------- ------- 405 Anatomía Patológica ------------------------------------------------------------ 405 Diagnóstico --------------------------------------------------------------------------- 406 Estadiaje --------------------------------------------------------------------------- 406 Tratamiento --------------------------------------------------------------------------- 407 Sarcoma Botriodes -------------------------------------------------------------- 410 CAPÍTULO DECIMONOVENO: PATOLOGÍA CERVICAL ----------------------- 411 Patología Benigna de Cuello -------------------------------------------------- 413 Epitelios del Cérvix -------------------------------------------------------------- 413 Cambios Celulares más Frecuentes ----------------------------------------- 414 Características Colposcópicas del Cérvix ----------------------------------- 414 Lesiones Inflamatorias ---------------------------------------------------------- 415 Lesiones Reactivas -------------------------------------------------------------- 416 Lesiones Preneoplásicas ------------------------------------------------------- 417 Patología Maligna de Cuello --------------------------------------------------- 419 Displasia, carcinoma intraepitelial -------------------------------------------- 419 Adenocarcinoma In Situ -------------------------------------------------------- 424 Cáncer de Cuello Uterino ------------------------------------------------------- 426 Incidencia -------------------------------------------------------------------------- --- 427 Etiopatogenia --------------------------------------------------------------------- 428 Anatomía Patológica ------------------------------------------------------------ 428 Clínica -------------------------------------------------------------------------- ------- 430 Diagnóstico --------------------------------------------------------------------------- 430 Estadiaje --------------------------------------------------------------------------- 431 Tratamiento --------------------------------------------------------------------------- 431 CAPÍTULO VIGÉSIMO: PATOLOGÍA UTERINA ----------------------------------- 435 Patología Benigna de Útero ---------------------------------------------------- 437 Enfermedades Inflamatorias --------------------------------------------------- 437 Patología Benigna del Endometrio ------------------------------------------- 437 Patología Benigna del Miometrio --------------------------------------------- 439 Trastornos de la Serosa -------------------------------------------------------- 444 Alteraciones Funcionales del Endometrio ----------------------------------- 444 Patología Maligna del Útero --------------------------------------------------- 446 Hiperplasia Endometrial -------------------------------------------------------- 446 Adenocarcinoma de Endometrio ---------------------------------------------- 449 Epidemiología ------------------------------------------------------------------------ 449 Anatomía Patológica ------------------------------------------------------------ 452 Clínica -------------------------------------------------------------------------- ------- 452 Diagnóstico --------------------------------------------------------------------------- 453 Estadiaje --------------------------------------------------------------------------- 455 Tratamiento --------------------------------------------------------------------------- 456 Sarcoma --------------------------------------------------------------------------- 459 CAPÍTULO VIGESIMOPRIMERO: PATOLOGÍA TUBÁRICA ------------------- 463 Tumores Benignos de Trompa ------------------------------------------------ 465 Afecciones de la Serosa -------------------------------------------------------- 466 Quistes Paratubáricos ----------------------------------------------------------- 466 Torsión Tubárica ----------------------------------------------------------------- 467
- 13. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 27 Tumores Maligno de Trompa -------------------------------------------------- 469 Adenocarcinoma de Trompa --------------------------------------------------- 469 Epidemiología -------------------------------------------------------------------------- 469 Clínica -------------------------------------------------------------------------- ------- 469 Diagnóstico --------------------------------------------------------------------------- 469 Tratamiento --------------------------------------------------------------------------- 469 CAPÍTULO VIGESIMOSEGUNDO: PATOLOGÍA OVÁRICA -------------------- 471 Patología Benigna de Ovario -------------------------------------------------- 473 Clasificación ----------------------------------------------------------------------- 473 Quistes de Ovario No Tumorales --------------------------------------------- 474 Tumores derivados del Epitelio Celómico ----------------------------------- 475 Tumores derivados de las Células Germinales ---------------------------- 475 Tumores derivados del Estroma Gonadal ---------------------------------- 476 Patología Maligna de Ovario --------------------------------------------------- 477 Clasificación Histológica -------------------------------------------------------- 477 Cáncer Epitelial de Ovario ----------------------------------------------------- 477 Incidencia -------------------------------------------------------------------------- --- 477 Anatomía Patológica ------------------------------------------------------------ 479 Factores de Riego --------------------------------------------------------------- 482 Etiología ------------------------------------------------------------------------------- 482 Clínica -------------------------------------------------------------------------- ------- 482 Diagnóstico --------------------------------------------------------------------------- 483 Estadiaje --------------------------------------------------------------------------- 484 Tratamiento --------------------------------------------------------------------------- 485 Tumores de Células Germinales ---------------------------------------------- 490 Tumores del Estroma Gonadal ------------------------------------------------ 492 CAPÍTULO VIGESIMOTERCERO: PATOLOGÍA MAMARIA -------------------- 495 Anatomía de la Glándula Mamaria ------------------------------------------- 497 Estructura de la Mama ---------------------------------------------------------- 497 Semiología de la Glándula de la Mamaria --------------------------------- 500 Historia Clínica -------------------------------------------------------------------- 500 Exámenes Complementarios -------------------------------------------------- 504 Alteraciones de la Morfología Mamaria -------------------------------------- 507 Mastalgia --------------------------------------------------------------------------- 507 Mastitis ----------------------------------------------------------------------------- 508 Mastitis Periductal ---------------------------------------------------------------- 508 Ectasia de los Conductos Mamarios ----------------------------------------- 509 Hematomas ------------------------------------------------------------------- 510 Mastitis Granulomatosa --------------------------------------------------------- 510 Tumores Benignos de Mama -------------------------------------------------- 512 Clasificación ----------------------------------------------------------------------- 512 Cáncer de Mama ----------------------------------------------------------------- 522 Cáncer In Situ --------------------------------------------------------------------- 522 Cáncer de Mama ----------------------------------------------------------------- 523 Aspectos Históricos -------------------------------------------------------------- 523 Frecuencia ---------------------------------------------------------------------------- 524 Factores de Riego --------------------------------------------------------------- 525 Modelo Gail ------------------------------------------------------------------------ 526 Clínica -------------------------------------------------------------------------- ------- 526 Exámenes Complementarios ---------------------------------------------------- 527 Anatomía Patológica ------------------------------------------------------------ 528 Estadiaje --------------------------------------------------------------------------- 529 Tratamiento --------------------------------------------------------------------------- 531 BIBLIOGRAFÍA -------------------------------------------------------------------------------- 533
- 14.
- 15. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 29 Ginecología Es preceptivo, pero aunque no lo fuera parece lógico y natural, al comenzar el estudio de una disciplina médica, exponer, por lo menos en forma sucinta o esquemática, algunas ideas fundamentales en cuanto al concepto y definiciones que aquélla nos merezca, es decir, la ginecología, más hoy que nunca, en que vivimos tiempos de especialización en todos los ramos del saber, es preciso tales conceptualizaciones. La Ginecología, rama de la Medicina, que en los últimos tiempos se ha favorecido de grandes progresos técnicos, de nuevos conocimientos científicos y, recientemente, de los conceptos de la Medicina Basada en Evidencias (MBE), lo cual ha contribuido, de manera eficaz, en optimizar la salud de la mitad de la población humana. Así pues, la ginecología, conoce de las enfermedades propias de la mujer no gestante y, junto con la obstetricia, estudia las patologías inherentes a la edad reproductiva de la mujer. Como vemos, la denominación de ginecología implica necesariamente a la obstetricia o tocología (gr. tókos = parto), porque es específico de la mujer. Se dice la denominación, no la especialidad médica. Históricamente es ésta —la obstetricia— anterior a aquélla —la ginecología—; y probablemente es el hecho cultural de la progresiva desvinculación entre mujer y reproducción (más específicamente entre sistema reproductor de la mujer y reproducción), lo que ha determinado que se hayan creado dos especialidades médicas distintas para el mismo sistema orgánico: la primera y más antigua atiende exclusivamente a su función reproductora; y la segunda y más moderna excluye esta función, de modo que cuando ésta se pone en marcha, tendría que acudir la "paciente" al otro especialista. La realidad práctica es que son infinidad los médicos que cuentan con las dos especialidades. Queda en pie, de todos modos, que el de ginecología es un término un tanto viciado. En fin, la ginecología es la rama de la medicina que trata de las enfermedades del aparato reproductivo de la mujer, dentro el ámbito de clínica médica y quirúrgica, y en situaciones de la mujer no gestante. Etimología La palabra ginecología proviene de dos vocablos griegos: gine = mujer y logos = tratado, estudio; es decir, tratado de las enfermedades de la mujer. El termino ginecología procede del genitivo griego gynaikós, que significa "de la mujer". Definición Ginecología, los Diccionarios Médicos la definen,1 cada uno, a su manera. Por ejemplo: “Es aquella rama especializada de la medicina que estudia las enfermedades propias de la mujer, o sea ligadas al sexo femenino y que se manifiestan únicamente en los órganos que sólo posee la mujer (ovarios, trompa, útero, vagina y vulva)”. Ésta otra de la Real Lengua Española:2 "Parte de la medicina que trata de las enfermedades propias de la mujer". Otros diccionarios, menos rigurosos, definen la ginecología como: 1 Segatore Luigi. Diccionario Médico. 3º edición. Barcelona: Ed. Teide; 1963. p. 541 2 Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. Madrid: 1970. p. 665
- 16. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 30 "Partede la medicina que trata de las enfermedades de los órganos específicos de la mujer". Claro que en este caso el nombre ya no acaba de encuadrar, porque tendría que ser algo así como "gineconosología". Esta denominación sería correcta desde el punto de vista de la adecuación entre el nombre y el objeto, porque diría exactamente "ciencia de las enfermedades propias de la mujer", pero perdería en estética y en agilidad. Andrés Boursier,3 define en sentido amplio (lato sensu) como: “La ginecología es la parte de la patología que trata de las afecciones de los órganos genitales de la mujer”. Botella Llusia,4 define en sentido estricto (estricto sensu): “Ginecología viene del griego gine = mujer, logos = lenguaje o ciencia, y quiere decir por lo tanto, Ciencia de la Mujer. Claro está, que dentro del ciclo de la medicina y de las Ciencias Biológicas, la ciencia de la mujer no abarcará todas las manifestaciones de ésta, sino que solamente su biología. Por lo tanto, la ginecología es, como un tratado clásico la llamada Biología y Patología de la Mujer” El Oxford English Dictionary, 5 define a la ginecología como: “El departamento de la ciencia médica que estudia las funciones y las enfermedades propias de las mujeres”. Botella y Clavero, conceptualizan actualmente la ginecología de la siguiente manera:6 “La verdad es que, en el lenguaje clínico corriente, Ginecología, así a secas, se ha hecho sinónimo de ‘enfermedades del Aparato Genital Femenino’. Por eso, antes de nada, debemos dejar bien en claro que, en su acepción epistemológica, Ginecología es todo, pero que en el lenguaje común se entiende por ella otra cosa, A nosotros, esto nos parece un mal uso. Pero está tan universalmente extendido que habremos de aceptarlo. Así pues, la Ginecología es todo, la Biología y patología de la mujer.” En la actualidad, la ginecología y la obstetricia son parte de la salud reproductiva, y ésta es definida por la OMS como:7 “El estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproducción”. Esta definición fue ampliada en la Conferencia Internacional sobre Población. En el párrafo 7.2 del Programa de Acción, se define:8 “La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedad o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear, y la libertad, para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y de planificación de la familia a su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención a la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos”. 3 Boursier Andrés. Manual de Ginecología. Ed. Hijos de Espasa. Barcelona: p. 1 4 Botella Llusiá José. Tratado de Ginecología. 8º ed. Barcelona: Ed. Científico-Médica; 1968. p. XXIII 5 Rock John. Thompson John. Ginecología Quirúrgica de Te Linde. 8º edición. Buenos Aires; Ed. Médica Panamericana. 1998. p. 3-4 6 Botella José. Clavero José. Tratado de Ginecología. 14º ed. Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1993. p 3 7 OMS. Reproductive Health: a key to a brighter future. 1992. 8 Programa de Acción. Conferencia internacional sobre población y desarrollo. El Cairo: 1994.
- 17. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 31 Reseña Histórica EGIPTO Hace más de 3500 años la medicina había alcanzado, entre los egipcios, un grado tal de evolución que los médicos de aquella cultura eran requeridos allende sus fronteras. Los pacientes eran tratados en los templos sagrados de acuerdo con los Libros Sagrados o Hermenéuticos. Todos los conocimientos egipcios estaban condensados en estos cuarenta y dos libros. Los seis libros de Thoth (Hermes), dios de la Luna, escritos en 1552 a.C., resumen todo el campo de la Medicina, con un capítulo especial dedicado a las enfermedades de las mujeres. El papiro de Ebers (1500 a.C.), compilado durante el reinado de Amen-Hotep I, faraón de la decimoctava dinastía, trata de las enfermedades de la mujer en diversos pasajes. He aquí los principales:9 Para el prolapso uterino se indicaba prescripciones a base de miel y petróleo, que la paciente se aplicaba con sus dedos, introduciendo luego el útero dentro la vagina. También se recomendaba fumigaciones de cera y carbón en la cavidad vaginal. Se hacían prescripciones para que la mujer pueda concebir y parir un varón, otras para expulsar o desprender el feto del útero. En otro párrafo se daba remedios para evitar el decaimiento de la mamas. También se distinguía la menstruación de la metrorragia. Según el Papiro Kahun se preparaban anticonceptivos, que se introducían en la vagina, en base a miel mezclada con un poco de natrón (sal de carbonato). O bien a través del uso de excremento de cocodrilo y leche agria. También se ocupaba la resina de Acacia, productora de ácido láctico, como espermicida. Una forma de determinar si una mujer podía o no concebir hijos, era la prueba, que consistía en que la mujer se introdujera una cebolla o un ajo en la vagina. Si al otro día su aliento olía a alguno de estos bulbos, significaba que era fértil. Esta conclusión provenía del Papiro Kahun donde se describía que el esófago, la cavidad abdominal y el útero estaban unidos. Si la mujer no era estéril y, por lo tanto, sus conductos estaban libres, el olor de los elementos introducidos debía despedirse por la boca. 9 Leonardo R. Historia de la Ginecología. Barcelona: Ed. Salvat; 1948. p. 32-33
- 18. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 32 GRECIA EnGrecia, el famoso templo de Epidauro erigido en memoria de Asclepio para los griegos, Esculapio para los romanos, fue fundado probablemente durante la época homérica. Anexo a él existía una sala de hospital, una mitad de ella tal vez destinada a los hombres y la otra mitad a las mujeres. Este templo estaba provisto de un cubil para las “serpientes sagradas”, las cuales desempeñaban un papel importante en el tratamiento de los pacientes que llegaban al templo para la incubación y para esperar el auxilio de un dios o de las serpientes sagradas. Según Homero, Esculapio aprendió de centauro Quirón de Tesalia el arte de curar, quien fue, posteriormente, el más conocido de todos los médicos y cirujanos prehoméricos. El nacimiento de Esculapio puede admitirse quizá como la primera cesárea, puesto que, según la leyenda, Coronis había traicionado a Apolo, el cual la destruyó por medio del fuego, en la pira funeraria, después de extraer del útero al infante prematuro. Según Soranus, Hipócrates de Cos (460 – 377 a, C.) pertenecía a la vigésima generación de asclepíades. Su padre Heráclides, fue un médico eminente. Estudió medicina con su padre y filosofía con Demócrito y Gorgias Sículo. Fue muy famoso y era solicitado desde lugares muy lejanos, tanto para practicar operaciones como para asistir a casos médicos; así pues, dispuso de poco tiempo para dedicarlo a la obstetricia y ginecología. En sus “Corpus Hipocráticos” enseña que el médico necesita conocer la totalidad de la naturaleza (physis) antes de tratar al enfermo; su teoría de los cuatro humores constitutivos del organismo humano (sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla) desciende de modo directo del pensamiento "fisiológico" de Empédocles. Le dedica muy poco espacio a las enfermedades de la mujer, como: De las Enfermedades de la Mujer, de La Naturaleza de la Mujer, y del Feto. 10 La existencia histórica de Hipócrates de Cos es la autentificada en los diálogos de Platón, especialmente pueden encontrarse referencias textuales directas en el Protágoras y en el Fedro. Hipócrates ejerció y enseñó a sus discípulos la Medicina, gozando de indudable fama ya en vida. ROMA El patricio Aurelio Cornelio Celso (25 a.C.) que vivió en el reinado de Tiberio, no fue médico práctico, pero su celebrado tratado De Re Medicina, obra de ocho libros, influyó mucho en la medicina. Fue impresa en 1478, antes de las de Hipócrates o Galeno, y a ella debió Celso la denominación de Cicero Medicorum. Celso describe la anatomía del útero, aunque con errores. Trata también de los pesarios vaginales. Se refiere a las sondas para la vejiga femenina, al valor de la dilatación digital del útero para procedimientos obstétricos. Con respecto a las enfermedades uterinas, dice Celso que son muy comunes y que a consecuencia de ellas muchas mujeres se vuelven locas o epilépticas (histeria). Trata también de las ulceraciones de cuello uterino, recomendando como tratamiento local el cauterio, para tratamientos de prolapso uterino recomienda practicar los procedimientos hipocráticos. De las enfermedades vaginales, discute tipos de atresia y agenesia, declara específicamente que en los casos congénitos existe una membrana que ocluye la abertura de la vagina. Añade que esto puede corregirse con una incisión crucial, pero advierte que debe evitarse la uretra. 10 Ibíd. p.56- 65
- 19. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 33 Soranus de Éfeso (98 a 138 d.C.), médico ginecólogo y escritor greco-romano, formado en el Museum de Alejandría, trabajo durante los reinados de los emperadores Trajanos (98-117) y Adriano (117–138), contemporáneo de Galeno; es quizá más conocido por su texto titulado “Ginecología (De Morbis Mulierum)”, que trataba sobre temas de obstetricia y ginecología. Escribió más de 30 tratados, su obra fue revelada gracias a los escritos ginecológicos en latín de Celio Aureliano en siglo IV-V, quien tradujo a Sorano del griego. Los capítulos 1 al 46 tratan de obstetricia, indicando a las matronas sus deberes en los partos normarles y en los abortos inminentes. Los capítulos 12 al 15, tratan sobre la distocia. También escribió un tratado sobre la anticoncepción, Sus obras ponen a Sorano en el más alto sitial como tocólogo y ginecólogo de la antigüedad, y señalan el más elevado nivel de desarrollo de la Obstetricia y Ginecología en la Era grecorromana. Galeno de Pérgamo (130-200), la figura que debía dominar la medicina en Europa durante catorce siglos y que de hecho la mantuvo esclavizada. Prácticamente contemporáneo de Sorano, evitó algunos de los errores de éste sin ser tocólogo ni ginecólogo, en particular respecto a la esterilidad. Galeno, compuso más de 400 tratados diferentes sobre todas las fases de la medicina, a los que durante siglos se consideró como máxima autoridad en los terrenos respectivos. Sin embargo, a pesar de sus obras enciclopédicas, hizo sólo referencias superficiales y dispersas a la ginecología. Trató de la fisiología de los órganos genitales, intentó establecer una analogía entre las partes masculinas y las femeninas.11 RENACIMIENTO 12 Leonardo da Vinci (1452-1591), fundador de la anatomía iconográfica y fisiológica, sentó las bases de la ilustración anatómica moderna. Sus ilustraciones de anatomía pélvica femenina representan las primeras descripciones exactas del feto dentro el útero. La primera comunicación autentificada de una histerectomía vaginal la realizó en 1521 Giacomo Berengario da Capri (1470-1550). Describió dos casos: una la práctico él en 1507 y la otra su padre. Ambrose Paré (1510-1590), un afamado cirujano militar, fue el primero en introducir ligaduras vasculares para logar la hemostasia en lugar del cauterio. Fue uno de los primeros en recomendar la sutura del periné. Gabriel Falloppio (1523-1559), discípulo de Vesalio, fue quien describió de forma exacta la trompa uterina que lleva su nombre, además describió el clítoris como una estructura vasomuscular. Mateo Colombo (1484-1559), otro discípulo de Vesalio, se le reconoce el mérito de ser el primero en utilizar el término labios, de la vulva, a los que consideraba esenciales en la protección del útero del polvo, el frío y el aire. Bartolomeo Eustachio (1520-1574), aporto la primera descripción exacta de la cavidad uterina y del conducto cervical. 11 Ibíd. p. 86-110 12 Walters MD. Karram MM. Uroginecología y C. R. P. 3º ed. Barcelona: Ed. Masson; 2008. p. 5
- 20. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 34 SIGLOXVII Regnier de De Graf (1641-1673), describió los folículos ováricos y fibromas uterinos y ofreció la primera explicación exacta de la morfología macroscópica, las relaciones anatómicas y la función del ovario. Johannes Scultetus (1595-1645) presentó grabados de cirugía pélvica y los instrumentos en su obra Armamentarium Chirurgicum, Fue una de las primeras ilustraciones para explicar paso a paso las intervenciones quirúrgicas. SIGLO XVIII En 1730, James Douglas, ofreció la primera descripción convincente del peritoneo que contribuyo a preparar el terreno para la cirugía retroperitoneal y la disminución concomitante de la peritonitis que agobiaba habitualmente las intervenciones abdominales de la época. En 1774, William Hunter (1718-1783) finalizo su monumental obra, Anatomy of the Gravid Uterus, gracias al talento artístico de Jan van Rymsdyk, obra anatómica más hermosa jamás producido hasta el momento. En 1727, René-Jacques-Croissant de Garengeot (1688-1759) ideó palas con una superficie cóncava, utilizadas como espéculo en la exploración vaginal y para diferenciar las diversa hernias vaginales (probablemente cistoceles y rectoceles). ÉPOCA CONTEMPORÁNEA El término ginecología se usó, por primera vez, a mediados del siglo XIX. En 1867, la ginecología incluía la fisiología y la patología de la mujer no embarazada. La ginecología es una especialidad mixta: médica porque trata sobre los problemas endocrinológicos de la mujer y es quirúrgica por que tiene que ver con la cirugía de la pelvis. Además, íntimamente relacionada con la urología y la proctología. La extirpación exitosa de un tumor de ovario fue hecha por Ephrain Mc Dowel en 1809, la misma que fue un acontecimiento raro y espectacular. Ésta fue realizada sin los beneficios de la anestesia y la asepsia. La recuperación fue rápida; la operada vivió 32 años más y falleció a la edad de 78. En 1813, Conrad Langenbeck (1776-1851) practicó la primera histerectomía vaginal planificada y satisfactoria; lo realizó solo y sin las ventajas de la anestesia. Amussat, de Francia, llevó a cabo en el año 1840 la primera miomectomía de que se tenga noticia. En EE.UU. la operación se lleva un poco más tarde por Washington Atlee. En 1850, el profesor Mussey escribió: “De todas las hazañas de la cirugía moderna que conocemos, ninguna tiene la relevancia ni es tan extraordinaria como la operación practicada por el profesor Atlee para la extirpación de los tumores fibrosos”. Melchor Sánchez Toca (1806-1880), catedrático de San Carlos de España, practicó en 1843 una histerectomía vaginal por cáncer, y en 1845 una histerectomía abdominal con extirpación de casi toda la vejiga. Ambas intervenciones se consideran algo insólito. Recordemos que se adjudica a Chales Clay, en Inglaterra, la primacía de la histerectomía abdominal completa, en 1843. En 1845, James Marion Sims (1813-1883) practicó varios experimentos quirúrgicos en sus esclavas Anarcha, Betsy y Lucy
- 21. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 35 que sufrían fístulas vesicovaginales. Después de casi cuarenta intentos infructuosos de reparación de fístulas, durante el transcurso de 6 años, Sims logró tener éxito, gracias a las suturas de plata y a la posición lateral (hoy conocida como posición de Sims). En 1843, Charles Clay, de Manchester, extirpo un útero fibroso, siendo la primera histerectomía exitosa, a pesar de su final fortuito, la paciente falleció por causa ajena a la cirugía el día decimoquinto, mientras la enfermera hacia darse vuelta para arreglar la cama, la mujer cayó al suelo en forma violenta y falleció. La histerectomía con resultados satisfactorios fue en 1853, realizada por el doctor Walter Burnham, de Lowell, mientras operaba se vio forzado por las circunstancias a extirpar el útero, la mujer vivió lo que alentó al cirujano a realizar otras histerectomías.13 En 1860, Federico Rubio Gali (1827-1902) de España, extirpó un quiste de ovario mediante ligadura elástica del pedículo. El primer tratamiento quirúrgico con éxito de un embarazo ectópico fue realizado en Inglaterra por Lawson Tail, en 1883. En 1887, este autor publicó la realización sin mortalidad de salpinguectomía en 4 mujeres con embarazo ectópico.14 En el año de 1884, en Filadelfia (EE.UU.), se produjo el primer caso confirmado de inseminación artificial con un donante, llevada a cabo por Willan Pancoast en el Jefferson Medical Collage. La esposa de un comerciante tuvo un niño luego de la inseminación artificial. En 1895, Alwin Mackenrodt (1859-1925) describió de manera elegante la causa y curación del prolapso uterino e introdujo una descripción exacta del tejido conjuntivo pélvico, incluidos los ligamentos cervicales transversos o cardinales (ligamentos de Mackenrodt). Posteriormente, Archibald Donald, (1908) Willam Fothergil (1915), desarrollaron la operación de Manchester, en la que unían los tejidos parametriales y paravaginales entre sí por delante del cuello uterino para contrarrestar de manera eficaz el prolapso uterino Poco después, Howard Atwood Kelly (1858-1943) graduado en la universidad de Pensilvania en 1882, un año antes del fallecimiento de Sims, después de su graduación estudió en Alemania. Se lo considera el padre de la ginecología norteamericana debido a su importante papel en la consagración de la ginecología como especialidad quirúrgica, fue quien creo el primer programa de Residencia Médica. Según todas las indagaciones, fue autor prolífico, con una bibliografía inmensa que, en 1919, contaba con más de 485 títulos entre libros, artículos en revistas y folletos. Durante tres decenios fue jefe de ginecología del Johns Hopkins Hospital y junto a Whitridge Williams (1866-1931), introdujeron un nuevo estándar de erudición en la bibliografía y formación ginecológica y obstétrica Kelly, Introdujo su cistoscopio de aire y publicó un folleto acerca de la exploración aeroscópica de la vejiga femenina y el sondaje de los uréteres bajo inspección directa. Su innovación se produjo, en parte, por accidente, mientras utilizaba un cistoscopio de agua en la posición genupectoral. Según parece, el instrumento cayó al suelo y se rompió el diafragma de vidrio. Kelly reintrodujo el cistoscopio 13 Mattingly Richard F. Ginecología Operatoria de Te Linde.5º ed. Buenos Aires: Ed. El Ateneo; 1980. p. 3-4 14 Mishell D. Stenchever M. Tratado de Ginecología. 3º edición. Madrid: Ed. Harcurt Brace; 1999. p. 432
- 22. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 36 enla vejiga sin el diafragma de vidrio y la vejiga se distendió de inmediato con aire, lo que permitió visualizar su interior y los orificios ureterales. Las obras de Kelly Operative Gynecology en dos volúmenes (1898), Medical Gynecology (1908) y Diseases of the Kidneys, Ureters, and Bladder (con Burnam, 1914), esta última caracterizada por las impresionantes ilustraciones del artista alemán Max Bródel (1870-1941), definieron la especialidad y sentaron las bases del progreso hasta bien entrado el siglo siguiente. Mediante un estudio exhaustivo de la anatomía, ginecología y cirugía, Bródel revolucionó el aspecto de la bibliografía médica y se convirtió en jefe del primer “Departamento de arte aplicado a la medicina” del mundo en la Johns Hopkins University en 1911. Thomas S. Cullen fue sucesor de Kelly en la cátedra de del Hopkins, en 1910, inicialmente fundó el laboratorio de patología ginecológica, publicó un libro, Cáncer de Útero (1901), que fue considerado un clásico sobre el tema durante muchos años. El sucesor de Cullen en el laboratorio de patología fue Emil Novak, quien realizo numerosas publicaciones, especialmente en el campo de los tumores ováricos. George N. Papanicolaou, nace el 13 de Mayo de 1883, en Kymi, en el Mar Egeo sobre la Isla de Euboea, en Grecia. George Nikolas era el tercer hijo de Nikolas Papanicolaou y María Georgiou. Su padre era médico y Mayor de Kymi. Su padre influyó para que estudiara medicina, obteniendo su grado con honores a los 21 años en 1904, año en que se alista en la Armada. Luego de separarse de la milicia en 1906, convence a su padre para financiarle nuevos estudios y llega a Jena, Alemania, donde en 1907 se pone bajo la dirección de Ernest Haeckel, un defensor desde los inicios de las teorías evolucionistas de Darwin. Este profesor como luego August Weismann de Freiburg, sobresaliente genetista que pensaba que la herencia es transmitida a través de las células sexuales, impactaron en George, que para entonces había decidido consagrarse a la investigación biológica e ingresa al Instituto Zoológico de Munich, dirigido por Richard Hertwig. Tres años después George Papanicolaou (GP) era un hábil microscopista y con el grado de Doctor de Filosofía retorna a Grecia. Luego de un año trabajando en el Museo Oceanográfico de Mónaco regresa a Kymi por la muerte de su madre e ingresa como reservista a la Guerra de los Balcanes en 1912. Allí, voluntarios norteamericanos lo alientan a emigrar a EE.UU., donde las posibilidades para su desarrollo eran ilimitadas. Con apenas 250 $us y la oposición de ambas familias, GP y su esposa llegan a Nueva York. Sin un lugar donde residir, sin amistades en qué apoyarse, sin conocer el idioma, pero con una gran ilusión. Alquilan un pequeño departamento y ambos comienzan a trabajar en Gimbel. Ella cosiendo botones por 5 $us la semana y él como vendedor de alfombras. George incrementaba sus entradas tocando el violín en restaurantes y bares y como empleado en el diario griego Atlantis. Antes del mes de estadía pudo contactarse para entrar a la Universidad de Columbia donde gracias a sus conocimientos y aptitudes fue propuesto para el Colegio Médico de Cornell bajo la dirección de Charles Stockard, Jefe del Departamento de Anatomía. Sólo un año después GP y su esposa, como asistente, trabajaban en la Universidad de Cornell. Un equipo de dos personas que en los próximos 47 años harían historia 1 . No obstante trabajar en líneas de investigación conducidas por su Jefe, pidió permiso para realizar estudios sobre la determinación del sexo en cobayos. Para demostrar que los cromosomas X e Y determinaban el sexo de las crías, necesitaba óvulos en mitosis, previos a la ovulación. En esa época no había otro modo de determinar la ovulación que sacrificar al animal. Una mañana se sorprendió pensando que todas las hembras tienen una hemorragia vaginal; podría ser que estos pequeños animales tuvieran una pero muy escasa como para ser evidente. Esa misma mañana compró un espéculo nasal para examinar la vagina de la cobaya. Realizó un frotis del material obtenido sobre un portaobjeto y la observó en el microscopio. El admitiría luego " que fueron momentos de real excitación cuando el examen de los primeros frotis revelaron una impresionante riqueza de diversas formas celulares y una secuencia de diversos patrones citológicos".
- 23. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 37 Esa misma tarde, observó similares características en el humano siendo el primer frotis el realizado a su esposa que se convertiría desde entonces en la mujer más estudiada en este sentido. Estos estudios serían luego correlacionados a sucesos en el ovario y cambios en el útero, que luego serían publicados en el American Journal de Anatomy bajo el título " La existencia de un típico estro en el cobayo con un estudio de sus cambios histológicos y fisiológicos" firmados por C. Stockard y Georges Papanicolauo.15 Uno de los grandes pasos dados por la ginecología es la fertilización in vitro, que realizado Patrick Steptoe y Robert Eduwards, en 1976, señalan el primer embarazo en humanos, por fertilización asistida, que resultó en ectópico y, luego, el 26 de julio de 1978, nace Louise Brown, primera bebé concebida mediante fertilización in vitro (FIV), fecha que marca el nacimiento de la medicina reproductiva moderna. No es una pretensión vana, pero podemos asegurar que desde siempre, la ginecología es líder en los avances de la endocrinología, inmunología, imagenología, endoscopía, biología molecular, cáncer, entre otros, conocimientos que posteriormente fueron aplicados a otros campos de la medicina en beneficio de la salud. LA GINECOLOGÍA EN BOLIVIA Claudio Sanjinés Tellería el 19 de agosto de 1899, especializado en Chile, con los anestesiólogos Andrés S. Muñoz y Manuel B. Marica, ayudado por Dr. Germán Aliaga y colaboración de los doctores Aramayo y Viaña, extirpó un quiste de ovario derecho gigante, quiste prolifero multilocular (un cistadenoma seroso). Una de sus obras fue “De las retroversiones uterinas y su tratamiento”, publicada en Santiago de Chile en 1898. 16 Sanjinés, tiene el mérito de haber sido el primer cirujano que en La Paz realizó con éxito una intervención ginecológica, además de haber desempeñado, también por primera vez la Cátedra de Ginecología en la Facultad de Medicina de La Paz, cuya enseñanza había sido contemplada recién a partir de 1890 en el Plan de Estudios promulgada durante la Presidencia de Aniceto Arce. El gobierno del Doctor Aniceto Arce encargo al Presidente del Protomedicato, Doctor Daniel Núñez del Prado, para que de acuerdo con los profesores de Medicina, los Doctores Enrique Hertzog y Emilio di Tomassi y los miembros del protomedicato Doctores Andrés S. Muñoz y Domingo Lorini, formulen un nuevo plan de estudios para la Facultad de Medicina. En vista del informe elevado por esta comisión, el gobierno dicta el Decreto Supremo de 10 de Diciembre de 1890, siendo Ministro de Instrucción Pública el Doctor Genaro Sanjinés. El decreto determina un plan de estudio de siete años donde se incorpora, por primera vez, la cátedra de Ginecología.17 Después de la promulgación de la Ley que reconoce la Autonomía de las Universidades (1930), Enrique Barrios, a su vuelta de Francia, hace comprender la necesidad de crear definitivamente una escuela propia de ginecología y obstetricia. Uno de sus discípulos fue Roberto Suárez M, quien introdujo la técnica de la cesárea segmentaria y la histerectomía ampliada de Meicks. Otro de sus discípulos también era José Valle Antelo, que es el primero en utilizar la técnica del Papanicolaou en el diagnóstico precoz del Ca de cérvix in situ.18 15 Vilos GA. After office hours. The history of the Papanicolaou smear and the odyssey of George and Andromache Papanicolaou. Obstet Gynecol 1998; 91:479-83. 16 Balcazar. Historia de la Medicina de Bolivia. La Paz: Ed. La Juventud; 1956. pp. 292-506 17 Salinas JM. Historia de La Universidad Mayor de San Andrés. La Paz: Ed. Imprenta UMSA; 1967. P. 232 18 De Urioste F. Bolivia. En: Sánchez F. Historia de la Obstetricia y la Ginecología en Latinoamérica. Bogota: FLASOG; 1970. p. 59-88
- 24. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 38 Enel siglo pasado los ginecólogos obstetras que se destacaron fueron: Héctor Vásquez, Zacarías Bravo, Nicolás Ortiz, Claudio R. Aliaga, Mariano Zambrana, Eduardo Gironás, Natalio Aramayo, Manuel Cuellar, Claudio Sanjinés Tellería, Enrique Aranibar Canedo, Ezequiel L. Osorio, Aurelio Meleán, Renato A. Reverín, Germán Urquidi Ichazo, José Gabino Villanueva.19 Medicina Basada en Evidencias En la Universidad McMaster en Canadá el jefe de residentes Gordon Guyatt en 1990, acuño el término “Medicina Basada en Evidencias” (MBE) para denominar su propuesta de “Medicina Científica”, desde entonces ha surgido otra manera de enfocar los problemas clínicos de los pacientes en relación con su tratamiento. De hecho, nada volvió a ser igual desde aquel momento, pues dio comienzo a una iniciativa que iba sacudir la Medicina, la investigación y la docencia clínica en los años posteriores.20 Esta propuesta no muestra que no se hacia medicina científica en el pasado y mucho menos que los esfuerzos y metodología para hacer una Medicina más científica comenzaron con él; de hecho es un paradigma que siempre ha estado presente a lo largo de la Historia de la Medicina. Pero, lo que es más importante, este “nuevo” paradigma de la Medicina, ha posibilitado un mejor tratamiento de los pacientes y además tiene aceptación y entusiasmo en todo el colectivo médico. De hecho, este “nuevo” paradigma, es simplemente hacer las cosas más racionalmente en la práctica clínica diaria, para ello deberá utilizarse mejor el conocimiento científico disponible, acerca de los aspectos del problema sobre el que se va decidirse y actuar. Por lo tanto, ello implica hacer una evaluación crítica y continua del conocimiento existente, pero este conocimiento existente es una abismal cantidad de información, más aún sesgada y que hacen difícil el manejo de la información científica. Los múltiples problemas que nos plantea el manejo de la información —enorme cantidad de datos, acceso y gestión difícil de los mismos, necesidad de analizar críticamente los estudios y conseguir o descubrir los datos más relevantes que den respuesta a las preguntas del problema clínico planteado— implica la necesidad de adoptar una propuesta más efectiva, que en este caso, nos proporciona la MBE. En consecuencia, La MBE está desplazando el “viejo paradigma”, en el cual se acepta como base suficiente para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes: la intuición, la experiencia clínica no sistemática, la fisiopatología racional y simplemente el “ojo clínico”. Ahora se puede definir a la MBE como: “un proceso de búsqueda rápida, sistemática, de apreciación crítica y utilización de las investigaciones, signos y síntomas para extraer la mejor evidencia como base de las decisiones clínicas; o mejor dicho, como la incorporación de la información de mejor calidad, proveniente de estudios científicos en la práctica clínica. En relación a nuestra especialidad diremos la Gineco-Obstetricia Basada en Evidencias (GOBE)”. REQUERIMIENTOS PARA LA PRÁCTICA DE LA MBE Desde el punto de vista práctico, la MBE requiere realizar las siguientes etapas complementarias, que exponemos brevemente a continuación:21 Formulación del problema Búsqueda de la información disponible Evolución crítica de las evidencias obtenidas 19 Balcazar. Historia de la Medicina de Bolivia. Op. Cit., pp. 292-506 20 Guyatt GH. Evidence Based Medicine. ACP Jornal Club 1991; 141: A-16 21 Cifuentes R. Ginecología y Obstetricia Basada Nuevas Evidencias. 2º ed. Bogotá: Ed. Distribuna; 2009. p.4
- 25. GINECOLOGÍA OMAR CAMPOHERMOSORODRÍGUEZ 39 Aplicación de la mejor evidencia en la práctica médica 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Una vez planteado el problema a resolver es necesario que el clínico formule una pregunta clara y específica, susceptible de respuesta. Por tal razón el clínico debe contar con un conocimiento completo de la fisiopatología del tema o enfermedad en cuestión. En la pregunta debe estar claramente definida el tipo de personas de estudio, la intervenciones objeto de análisis y los resultados que son relevantes. Ejemplo:22 ¿En la amenaza de parto pretérmino, la administración prenatal de esteroides reduce la incidencia de hemorragia intraventricular en el recién nacido? ¿En la mujer con rotura prematura de las membranas amnióticas a término, el retrasar la inducción del parto 24 horas frente a la inducción inmediata, aumenta la incidencia de cesárea urgente? 2. BÚSQUEDA DE LA INFORMACIÓN Luego de tener claramente definido el problema se procede a la búsqueda de toda la información disponible acerca de la pregunta plateada en el primer paso. Este proceso de búsqueda de la mejor información o evidencia debe tener en cuenta que, aunque la pregunta clínica esté bien formulada, encontrar la mejor evidencia puede ser una tarea difícil. Pero, puede ocurrir que las evidencias no estén publicadas, que no existan aquellas de alta calidad y finalmente, también se debe tener en cuenta las limitaciones de las bases de datos bibliográficas. Clásicamente la forma de buscar información en medicina ha sido a través de libros, revistas o bibliografía ya compilada. Actualmente la información se encuentra en la base de datos electrónica. El volumen actual de la información y literatura médica y científica hacen que sea imposible su evaluación por métodos tradicionales, y por lo tanto el clínico que práctica la MBE debe estar familiarizado con el manejo del Internet y la búsqueda de información en base de datos electrónicos mas relevantes y de prestigio. 3. EVALUACIÓN CRÍTICA DE LAS EVIDENCIAS En este tercer paso, de la lectura profunda de la información científica, se evalúa críticamente la evidencia obtenida en términos de validez (aproximación a la verdad) y utilidad (aplicación clínica). Este paso va a determinar cuán válida o certera es la evidencia encontrada. Hoy en día, si el médico no realiza correctamente este paso, no le asegura a pacientes la mejor opción de tratamiento. 4. APLICACIÓN DE LA MEJOR EVIDENCIA Por último, el clínico debe ser capaz de aplicar los resultados de la evaluación crítica a la práctica clínica diaria. En ésta última instancia siempre debemos plantarnos si los resultados de la investigación son útiles para resolver nuestro problema clínico. La calidad metodológica y la validez de un estudio no garantizan su aplicabilidad o capacidad de generalización en entornos diferentes. Por ello, nos debemos de plantear si los pacientes del estudio pueden ser diferentes de los nuestros, o bien, si el ámbito donde se ha realizado el estudio difiere lo suficiente de nuestro entorno de trabajo. División de la Ginecología La ginecología se ha convertido hoy en una especialidad de múltiples facetas. No es simplemente una rama de la cirugía general, como antes, actualmente es una especialidad muy compleja e independiente, se ha dividido en varios capítulos que hoy constituyen verdaderas subespecialidades. Consideramos que en primer lugar se divide en una parte clínica y en otra quirúrgica, esto nos muestra su amplio espectro dentro el saber médico. 22 Cabero L. Rodríguez D. Obstetricia y MMF. Buenos Aires Madrid: Ed. Panamericana; 2007. p. 29
- 26. CAPÍTULO 1º INTRODUCCIÓN 40 Laparte clínica abarca: la endocrinología, la patología del aparato reproductor femenino, los trastornos psiquiátricos propios de la mujer, entre otros. La parte quirúrgica, tiene el dominio de la cirugía pélvica, los trastornos urológicos bajos y, sobre todo, el periné. Para el desarrollo del presente libro seguiremos el siguiente plan: 1. PARTE GENERAL a. Anatomía y Fisiología b. Semiología y Exámenes Complementarios c. Amenorreas y Esterilidad d. Planificación Familiar e. Aborto f. Endometriosis g. ETS y EIP h. Distopias e Incontinencia Urinaria 2. PARTE ESPECIAL a. Patología Benigna Ginecológica por segmentos i. Vulva ii. Vagina iii. Cérvix uterino iv. Cuerpo uterino v. Trompas vi. Ovarios b. Oncología Ginecológica por segmentos i. Vulva ii. Vagina iii. Cérvix uterino iv. Cuerpo uterino v. Trompas vi. Ovarios vii. Mastología