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Estética en
Periodoncia y
Cirugía Plástica
Periodontal
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Estética en
Periodoncia y
Cirugía Plástica
Periodontal
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G.
Graduado en Odontología - puc - Campinas
Especialista en Periodoncia - APCD - Sao Paulo
Residencia en Periodoncia - UCLA - USA
Maestría en Periodoncia - UNITAU
Doctorado - FCM - UNICAMP
Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de
Perfeccionamiento en Periodoncia de la APCD - Sorocaba
Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Cirugía
Periodontal para Especialistas en Periodoncia de la APCD - Santo
André
Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de
Procedimientos Quirúrgicos Avanzados en Regeneración y
Cirugía Plástica Periodontal, para Estudiantes de Especialización
en Periodoncia de la ACDC - Campinas
Profesor, Coordinador y Responsable de los siguientes cursos:
Especialización en Periodoncia -CPO SiíoLeopoldo Mandic
Perfeccionamiento en Periodoncia - CPO Sao Leopoldo Mandic
Perfeccionamiento en Periodoncia - ACDC - Campinas
Perfeccionamiento en Periodoncia - APDC - Americana
Profesor Responsable de los siguientes cursos:
Maestría en Periodoncia - CPO SiíoLeopoldo Mandic
Especialización en Periodoncia - ACDC - Campinas
Co-traductor al Portugués de las ediciones 7', 8' Y9' del libro
PeriodonciaClínica,de Carranza/Newman/Takey
Miembro del Consejo Científico de la Revista Brasilera de Cirugía
y periodoncia
Miembro de la Academia Americana de Periodoncia
Miembro de la Sociedad Brasilera de Periodontología - Sobrape
Clínica Privada Exclusiva en Periodoncia- Campinas - SP
(DAMOLCA
Colombia
Calle 24 sur No. 12B-16
Telf: (571) 372 9164
Cel: (311) 2301365
e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar
,--,, ,-,,_.__.__._.._--_..__.-
,-,---
Edición: Amolca
@ Copyright2006
@Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica CA- (Amolca.C.A.)
Título: Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
Autor: Paulo Sérgio Gomes Henriques
Traducción: Julio César Maldonado
Traducción Cient(fica. Dra. CristinaPineda
Diagramación: Yuri Fonseca - Ornar Vásquez - Amolca.C.A.
Diseño original: Reynaldo T. Uezima - Julio César Maldonado - Amolca.C.A.
Supervisión Editorial: Ornar Vásquez - Amolca.C.A.
1aEdición, 2006
Publicación autorizada al idioma español:
Livraria Santos Editora Ltda.
Impreso en Colombia.
por Panamericana formas e Impresos S.A.
ISBN: 980-6574-53-2
Depósito Legal: Lf50220056l04111
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de la presente publicación puede ser
reproducida o copiada por cualquier sistema mecánico y/o electrónico sin autorización
previa del Editor.
AMOlCA
Web: www.amolca.com.ve
Venezuela
Ira Avenida Sur de Altamira.Edificio Rokaje.Planta 3,.,Urb Altamira
Apartado Postal 68772 - 1062-A. Caracas -Venezuela
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e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar
México'
Arquitectura 49-10 1, Colonia Copilco
Universidad México - D.F. México
Telf: 565 80882 - 533 95021 Fax: 565 91998
e-mail:amolca@prodigy.net.mx
Web: www.arnolca.net
Argentina
Azcuénaga 1277 - PB "DO>
Buenos Aires
Telf: (54 ll) 48212051 - 4826 9050
e-mail: amolea_ar@yahoo.com.ar
LlBRERIA ODONTOMEDICA
AV. PRINCIPAL MZ R.9
SURQUICLO
(ALT.21 ANGAMOS ESTE)
272-1779' LUIS AGUILAR
Magalhaes Carvalho
en Odontología - PUC - MG
a en Periodoncia - ACDC - Campinas - SP
en Periodoncia - UFMG
Co-traductor de la 9aEdición del libro PeriodonciaClínica, de
Carranza/Newman/Takey
Profesor Asistente del Curso de Especialización en Periodoncia del Centro
de Investigaciones Odontológicas - Sao Leopoldo Mandic - Campinas SP
Clínica Privada en Periodoncia -Belo Horizonte - MG
Antonio Fernando Martorelli de Lima
ProfesorTitular- ÁreadePeriodoncia,Facul-
tad de Odontología de Piracicaba - FOP - U-
NICAMP
Luis Fujimoto
Profesor Asociado de la Clínica de Postgra-
dos y Director Adjunto de Ortodoncia, De-
partamento de Postgrados en Periodon-
cia, División de Diagnóstico, Enfermeda-
des Infecciosas y Promoción de la Salud,
Escuela de Odontología de la Universidad
de Nueva York.
Eduardo Dias de Andrade
Profesor Titular - Área de Farmacología, A-
nestesiología y Terapéutica, Facultad de O-
dontología de Piracicaba - FOP - UNI-
CAMP Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Especialista en Periodoncia - USP - Ribei-
r11.OPreto
Maestría en Periodoncia - CPO S11.oLeo-
poldo Mandic
Frederic J. Cadier
Doctor en Periodoncia - FOUSP
José Massayoshi Miyagusko
Especialista en Cirugía y Traumatología Bu-
comaxilofacial
Maestría en Implantología - c.P.O. S11.oLeo-
poldo Mandic
Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Israe-
lita Albert Einstein - SP
Sérgio Kiyoshi Ishikiriama
Maestríaen Periodoncia- Facultad de O-
dontología de Bauru - USP
Profesor Adjunto del Área de Periodoncia
de la Universidad Paulista (UNIP)- Cam-
pus de Bauru
Profesor Asistente deMaestría en Odon-
tología Restauradora de la CPO S11.o
Leopoldo Mandic
Júlio César Joly
Doctor en Clínica Odontológica - Área de
Periodoncia -Facultad de Odontología de Pi-
racicaba - FOP - UNICAMP
Sérgio Takeji Mitsuda
Cirujano-Dentista
Médico Especialista en Otorrinolaringo-
logía
Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Is-
raelita Albert Einstein - SPKioshi Ito
Profesor y Director, Departamento de Perio-
doncia, Escuela de Odontología de la Univer-
sidad de Nihon, Tokio, Japón.
Thomas Junge
Postgrado y Maestría en Prótesis Perio-
donta!, Universidad de Washington-
Seattle.
Profesor Clínico Asistente, Departamento
de Odontología Restauradora y Profesor
Adjunto del Departamento de Periodoncia-
Universidad de Washin2:ton. Seattle.
Lauro Enrique Souza Lins
- Profesor Doctor- Área de Periodoncia de la
Facultad de Odontología de Planalto Catari-
nense
'--'---'-'
--'-"--"'--,,_,
A mi esposa Sylvia, a nuestros hijos Rafael e Isabella
y a mi madre Leonilda,
Los Quiero Mucho!
A todos mis hermanos.
A los padres de Sylvia,
Vera y Néstor, in memoriam.
'-'-'-"'-'" _""_0_"._'_-'--"'-'
,-.-.-.-----.-.
Me gustaría expresar mi inmensa grati-
tud a todos aquellos que participaron en mi
formación en la Periodoncia.
Igualmente, estoy muy agradecido a to-
dos los diferentes colaboradores en las diver-
sas etapas de este libro, DI. André Moreira
Rodrigues, Dr. Antonio Ramacciato, Dra. Ana
Amália S.F.Nogueira, Dra. Ana Rosa P. Siquei-
ra, DI. André Pelegrine, DI. Antonio Gomes
Henriques, Dra. Carla Otaviani, Dra. Maria
Cristina A. Dagnone, DI. Fernando P. Nunes,
Dra. Genilene P. de Castro, DI. Goyco Cijvic,
Dr. José Mondelli, DI. Júlio C. Gomes Henri-
ques, DI. Marcelo Giannini, DI. Marcelo P.
Nunes, Dra. Maria Ángela Marani, DI. Mar-
cos M. Maurício, Dra. Monica M. M. Borghi,
Dra Paula B. de Carvalho, Dra. Rosana F. de
Souza e Silva, Dra. Rosana Frascati, Dr. Sér-
gio SiqueiraJr., Sr. Reynaldo T. Uezima, por
sus diseños artísticos, a las ACD, Alexandra
H.S. Eleotério y Aureli de A. R. Silveira, a la
bibliotecaria Sra. Danielle Dantas de Sousa y
a la Dra. Sylvia Henriques por la revisión del
texto.
Este libro es un homenaje
especial a mi querido y extrañado
padre, Octavio, ejemplo de
honestidad y fe en Dios.
Agradezco a las Instituciones en las cuales
ejerzo mi carrera académica: Asociación de Ciru-
janosDentistas de Campinas, ACDC- Asocia-
ción Paulista de Cirujanos Dentistas-APCD- Re-
gional de Americana y al Centro de Investigacio-
nes Odontológicas Sao Leopoldo Mandic.
De la misma manera hago extensivos mis
sinceros agradecimientos alEditor Sr.Rui Santos,
quien confió en mi trabajo, a los profesores- co-
laboradores que engrandecieron mucho este tex-
to con la excelencia de sus capítulos; al Dr. Paulo
F. Mesquita de Carvalho, por los casos clínicos
referentes a la técnica de Zucchelli & De Sanctis
y en especial, al DI. Vinicius Magalhaes de Car-
valho, colaborador competente e incansable en
esta obra.
Para finalizar, mi inmensa gratitud al Prof.
DI. Carlos Alberto Dotto, mi eterno maestro
y amigo.
Me llena de orgullo haber podido contar
con todos ustedes.
Paulo Gomes
,---
--
ción
L
La Periodoncia es una especialidad que se preocupa primordialmente de la fun-
ción, buscando devolver la salud periodontal. Pero este propósito fundamental no
siempre es compatible con la estética. La terapia periodontal, por muy conserva-
dora que sea, se torna antiestética a causa de la pérdida de inserción.
Las recesiones gingivales, con sus consiguientes raíces expuestas, dientes elon-
gados y pérdida de papila interdental con la aparición de "agujeros o triángulos
negros" son, entre otros, problemas rutinarios e inherentes a la práctica periodon-
tal, los cuales, en la mayoría de las veces, desagradan a nuestros pacientes, aún
cuando se les haya devuelto su salud periodontal.
Debido a la incesante búsqueda del ser humano en pos de la estética corporal,
nos preguntamos si lafunción y la estética periodontales son posibles después de una
terapia.
Con base en ese pensamiento, la Periodoncia Moderna ha desarrollado en las
dos últimas décadas el conocimiento científico que permite ahora obtener una
Función con Estética, por medio de nuevas técnicas quirúrgicas de la Cirugía Plás-
tica Periodontal, incorporando para tal fin el avance tecnológico de los instrumen-
tos, biomateriales y equipos, dirigidos a la mejor solución de los difíciles proble-
mas estéticos de los pacientes periodontales, aportando una mayor confianza en
los resultados de dichos procedimientos. Espero que este primer volumen pueda
contribuir a tal optimismo.
En el marco de las alternativas y posibilidades actuales que permiten la obten-
ción de una mejor estética en la Periodoncia, presento este texto, en formato de
Atlas, con la certeza de que será útil a la Odontología en general pero principal-
mente, a la Periodoncia y la Implantología.
Paulo Sérgio Gomes Henriques
ti
I
Prefacio- - - L - ~- - -
Este Compendio sobre Cirugía Plástica Periodontal es uno de los más refina-
dos textos disponibles en la actualidad. Está extremadamente bien concebido,
tanto desde el punto de vista didáctico, como del académico.
Esta monumental publicación hecha por el Dr. Paulo Sérgio Gomes Hen-
riques va a ser un valioso aporte para el conocimiento de la esencia del trata-
miento periodontal.
James T. Mellonig
Profesor y Director
Departamento dePeriodoncia
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas
SanAntonio, Texas.
t-¡-
, ,-", , ,-,-",
."-'--'-'
Sumario
. I
._~- --- -- ~-- -
Capítulo 2
BasesAnatómicas, Emergencias y
Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal
L::
~- - -- --
Capítulo 3
Protocolo Farmacológico para las
Cirugías Plásticas Periodontales
-
I '
',- - - - -- - - - - - -- -
Capítulo 4
Instrumentos Utilizados en Cirugía
Plástica Periodontal
I¡ ,-"-- ---------- - ---
------ - - --
--------- - --- --
i~
- ,>--- -- - -
Capítulo 7
I Terapia de Recubrimiento Radicular
:r:~(TRR) -- - - - -- -- -
~ ~>--- Capítulo 8 -
, RecubrimientoRadicularconRegeneración
.ti"t'~I- TisularGuiada(RTG~ - - - - - - -
I
-L~-" -.- "'--'--
r-L- ).~ "t5 :J¡ I Capítulo 9
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Reconstrucciónde la Papila
, Interdental
,..------ _._--
P¡-
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37
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571
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l"
69
t 139
i- 149
, ,.-,-.-,-..--.--.-...--
, , ,
233
263
285
-, ,-.-,
Capítulo 10
Aumento del Reborde Alveolar con
Tejido Blando
Capítulo 11
Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento
Estético-funcional de la Corona Clínica
Capítulo 12
Optimización de la Estética Periodontal
por medio de Prótesis
Capítulo 13
Microcirugía Plástica
Periodontal
Capítulo 14
Otros Procedimientos en Cirugía
Plástica Periodontal:
-Corrección/Remoción ~e lasManchas Gingivales
-Corrección de Frenillo con Inserción Anormal
-Ortodonciapara Optimizar la EstéticaPeriodontal
Capítulo 15
Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal
Aplicados a Implantología
''''-'''''-''-'-'''--'-'-'--'
Capítulo 16
Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con
Tratamientos No Quirúrgico y Periodontal de Soporte (Mantenimiento)
-,--,---,
Capítulo 17
Mantenimiento en Cirugía
Plástica Periodontal
;:~~~~~~~:~t--'-'- ,
--"--"--""-"-"""-"
Capítulo 1
Conceptos Generales de Estética
Capítulo 2
Bases Anatómicas, Emergencias y
en Cirugía Plástica Periodontal-""-"--",,,,,,--,,-
Paulo Sérgio Gomes Henriques
Magalhiíes Carvalho
José Massaioshi Miyagusko
Sérgio Takeji Mitsuda
Protocolo Farmacológico para las
Cirugías Plásticas Periodontales
Capítulo 4
, Instrumentos Utilizados en Cirugía
Plástica Periodontal
",-"-"-"--"--",,,,,,,--,,,,--
Eduardo Dias de Andrade Paulo Sérgio Gomes Henriques
Capítulo 5
Biológicos y Clínicos de
de Tejido Blando
Capítulo 6
Aumento del Tejido
Vinicius Magalhiíes Carvalho
Paulo Sérgio Gomes Henriques
Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Paulo Sérgio Gomes Henriques
Capítulo 7
Terapia de Recubrimiento Radicular
Capítulo 8
Recubrimiento Radicular con Regeneración
Tisular Guiada (RTG)
-"'"'-'''''''-'''''''''-'''
Paulo Sérgio Gomes Henriques
Vinicius Magalhiíes Carvalho ,
Julio Cesar Joly
Antonio Fernando Martorelli de Lima
Lauro Henrique Souza Lins
Capítulo 9 Capítulo 10
¡ Aumento del Reborde Alveolar con
¡ Tejido Blando
de la Papila
Interdental
Vinicius Magalhiíes Carvalho
Paulo Sérgio Gomes Henriques
,--!-'"-",,-, ,--,,-,,-,,,
Capítulo 11
Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento
de la Corona Clínica
Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Paulo Sérgio Gomes Henriques
Capítulo 12
Optimización de la Estética Periodontal
medio de Prótesis
Tomas Junge
Vinicius Magalhiíes Carvalho
Otros Procedimientos en Cirugía
Plástica Periodontal
Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Paulo Sérgio Gomes Henriques
Capítulo 15
Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal
Aplicados a Implantología
I!:--''I---''--'-'-'---'-''-~'-'-'--''-'
Capítulo 16
Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares
Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y de Soporte
I Periodontal(Mantenimiento),1 "-"-'--------
I
Frederic J. Cadier
Kazunari Ando
Koichi Ito
Sendai Murai
--,,-,,-,,-,-,-,,-,,~"-'''--,-,,-,,-,-'''-'''''-
Capítulo 17
Mantenimiento en Cirugía Plástica
Periodontal
Posición Final del Autor
Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Sérgio Gomes Henriques
xv
Conceptos Generales de
Estética en Periodoncia
"-"._"-"_." ~ "-"._"-" ".-
.
"-'--'-'--"--' '",-",---",,-
._"-~-
- .t-- -- - ~
Capítulo -- -
I
_L
I
[lJt~1I

Conceptos Generales de
Estética en Periodoncia
C
uando nos referimos a la Estética en Periodon-
cia, estamos deseando que por medio de pro-
cedimientos clínicos y quirúrgicos, la encía
esté lo más saludable y armoniosa posible, puesto
que ella misma es el "marco" dé la estética dental,
fundamental para una "sonrisa perfecta", compo-
nente esencial de la belleza en la actualidad. Este es
un procedimiento que puede proporcionar una mayor
autoestima a gran cantidad de personas, aumentan-
do por ende sus perspectivas personales y profesiona-
les. Los artistas, deportistas y modelos son una evi-
dencia clara de esta tendencia y ellos transmiten esa
idea.
Muchos pacientes periodontales se preocupan por
la salud bucal, pero también le otorgan prioridad a la
estética: Con base en esta demanda, la especialidad
desarrolló nuevos recursos de tratamiento. Durante
la década de los cincuenta, Friedman4 acuñó el térmi-
no "cirugía mucogingival", que fue definido como
los'''procedimientos quirúrgicos destinados a preser-
var una encía, remover un frenillo o inserciones mus-
culares que presenten anomalías y aumentar la pro-
fundidad del vesh1mlo". Miller6 sugirid que el térmi-
no cirugía plástica periodontal era más apropiado.
El World Workshop in Periodontics12 definió el
término cirugía plástica periodontal como los pro-
cedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o
corregir defectos de la encía, mucosa alveolar o hue-
so, causados por factores anatómicos, de desarrollo o
traumáticos.
En la actualidad, dichos procedimientos involucran:
o Aumento del reborde edéntulo
O Remociónde frenillo con inserción anómala
O Aumento del área de tejido queratinizado
O Cobertura radicular
O Corrección de defectos de la mucosa periimplantar
O Aumento estético de la corona clínica
O Correcciones en la coloración gingival
O Reconstrucción de la papila interdental
El objetivo de este capítulo es presentar algunos
parámetros y conceptos sobre la relación entre los dien-
tes y la encía, fundamentales para el éxito de los pro-
cedimientos en la plástica periodontal.5
Estos deben formar parte del conocimiento del profe-
sional que propone al paciente restablecer la simetría,
el color, contorno, forma, consistencia, textura y posi-
ción normales de la encía (Figs. 1-1 y 1-2A YB).
El estudio de la estética es una combinación de los
aspectos numéricos y psicológicos de la belleza.l Una
estética dental se da por medio del equilibrio de la
composición facial, dentofacial, dental y gingivalY
Antes de definir un plano de tratamiento estético, de-
bemos considerar las leyes geométricas.l
El profesional que va a realizar procedimientos es-
téticos en Periodoncia debe, además de conocer estas
leyes de la naturaleza, incorporar también sensibili-
dad y sentido artístico.8
Un trabajo terminado debe ser único, como si lle-
vara el aval de la firma de quien lo realizó y no sim-
plemente seguir los principios dogmáticos.l
Características Normales de
la Encía2
Color: La encía adherida o insertada presenta un
colorrosáceo,entanto que lamucosa alveolar tiene un
aspecto rojizo.
3
Contorno: el contorno varía en función de la forma
y alineación de los dientes y sigue la arquitectura ósea
subyacente.1
Forma: laforma de la encía interdental está determi-
nada por elcontorno de las superficies dentarias proxi-
males y por la localización y forma de las ameias. La
altura de la encía interdental varía de acuerdo con la
localización del contacto proximal.
Consistencia: la encía es firme y resiliente, excepto
en su margen.
Textura: una encía insertada presenta un aspecto
punteado, lo que caracteriza su salud.
Posición: representa elnivel en elcual la encía mar-
ginal se relaciona con el diente.
Parámetros Estéticos
Línea de la Sonrisa
Entre todos los factores que contribuyen a que se
presente una sonrisa agradable, la línea de la sonrisa
es, sin lugar a dudas, uno de los más importantes y
puede ser definida como una línea hipotética trazada
a lo largo de los bordes incisales de los dientes ante-
riores superiores, que debe coincidir o correr paralela
a la curvatura del borde interno del labio inferior (Fig.
1-3).1
Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
Tipos de Sonrisa
o Alta: en la sonrisa máxima, elpaciente muestra los
dientes y el área gingival.3A.7-9Cuando es mayor de
3 mm, tenemos una "Sonrisa Gingival", que puede
requerir corrección (Fig.1-4A).1
O Media: en la sonrisa máxima, el paciente muestra
parte de los dientes y la encía interproximal (Fig. 1-
4B).3A.7-9
O Baja: en la sonrisa máxima, el paciente solo mues-
tra el tercio incisal de los dientes (Fig. 1-4C).5
La cantidad de exposición dental y gingival du-
rante una sonrisa depende de varios factores como:
grado de contracción de los múscli10s de expresión,
nivel del tejido blando, forma y desgaste de los dien-
tes.1
El
Es el punto más apical de la encía marginal libre en
relación con el eje vertical del diente.1o
Los incisivos centrales y los caninos superiores se
encuentran en la porción distal y los incisivos late-
rales superiores se hallan en la porción centraP El
cénitpuede verse comprometido por restauraciones y
prótesis iatrogénicas, pero puede ser reintegrado por
medio deuna excelenteOdontología restauradora 1y
principalmente por cirugía plástica periodontal (Fig.
1-5 A a D)Y
/
Fig. 1- 1. Periodonto normal. Armonía entre los dientes y la encía
Capítulo 1-Conceptos Generales de Estética en Periodoncia
Fig. 1-2A Fig. 1-2B Fig. 1-3
Fig. 1-4A Fig. 1-4B Fig. 1-4C
/
Fig.l-SA
Fig.1-2AYB.
Fig. 1-3.
Fig.1-4A.
Fig.1-4B.
Fig. 1-4C.
Fig. l-SD.
Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
<[
Fig.1-5B. Cénit gingival en paciente del sexo masculino.
/
Fig. 1-5C. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales.
Fig. 1-5D. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales.
Capítulo 1 -Conceptos Generales de Estética en Periodoncia
--
/
Fig. 1-5 E. Los trazos indican el Cénit gingival, coincidencia de 13 y 23,12 Y22,11 Y21.
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12. WENNSTRÓM, J.L Mucogingival therapy. Ann
Periodonto/, v.1, p.671-701, 1996.
",-.,-,---
Bases Anatónticas,
Entergencias y Hentostasia
en Cirugía Plástica
Periodontal
'---"--"'-
--,,,-,,,-,,,,,-
"-"'-"~r--""'-""-'"
Bases Anatónticas,
Entergencias y Hentostasia
en Cirugía Plástica
Periodontal
Hemostasia en Periodoncia
La evolución en las técnicas de la plástica periodon-
tal ha tenido resultados predecibles, favoreciendo su
aplicación de una manera rutinaria en Periodoncia y
más recientemente en Implantología. No obstante,
entre los reportes de complicaciones relacionadas con
las técnicas de injerto gingivallibre e injerto de tejido
conjuntivo subepiteliat la más preocupante y común
es la hemorragia excesiva o prolongada que puede
presentarse en el área palatina donante.4,16 Esa com-
plicación hemorrágica no está relacionada necesaria-
mente con una alteración hemorrágica del paciente,
sino que por lo general es causada por una lesión de
una estructura anatómica -la arteria palatina mayor.4,16
Todos los profesionales están sujetos a complica-
ciones relacionadas con la técnica quirúrgica y nues-
tro deber es evitarlas, estando preparados cuando sea
necesario. Por tal motivo, se hace necesaria la correc-
ta selección del paciente, la familiarización con la
anatomía de la región, lo mismo que el conocimiento
técnico de los recursos auxiliares para lograr la he-
mostasia.
Hemostasia
Tanto en el área médica como en la odontológica,
siempre es una preocupación e1.control del sangrado
en cualquier tipo de cirugía. La hemostasia es la de-
tención, espontánea o inducida, del flujo de sangre
que se presenta por rupturas en la integridad vascu-
lar. sin la hemostasia, cualquier ruptura en la inte-
gridad/de los tejidos puede llevar a un sangrado, que
podría conducir al paciente a un resultado fataU5
La hemostasia en la cavidad bucal se enfrenta a
una serie de retos, tales como: alta vascularización
de los tejidos bucales y maxilares, la herida puede
permanecer abierta, tanto a nivel del tejido blando
como óseo, dificultad para realizar un taponamiento,
la lengua, que es un órgano que tiene la tendencia a
tocar la herida quirúrgica, pudiendo incluso promover
sangrados secundarios y las enzimas salivares, que
pueden disolver un coágulo antes de que se organice
y prolifere el tejido de granulación.!3
La hemostasia es uno de los pasos de la técnica
quirúrgica que tiene como objetivo principal la pre-
vención de la pérdida excesiva de sangre, preservan-
do el equilibrio termodinámico y en consecuencia, la
capacidad de transportar oxígeno. Además de eso, el
control efectivo del sangrado en el acto quirúrgico
propicia un mejor rendimiento del procedimiento, lo
mismo que su calidad técnica, posibilitada por un
aspirador de alta potencia. Una buena hemostasia
puede incluso evitar complicaciones postoperatorias,
tales como una hemorragia secundaria y la formación
de hematoma. La hemorragia secundaria causa inco-
modidad postoperatoria, pudiendo llevar a inestabili-
dad psicoemocionat especialmente en situaciones en
las que se hace necesaria una nueva intervención para
"lahemostasia. El hematoma hace que el colgajo se ex-
panda, ocasionando tensión en los bordes y disminu-
yendo la vascularización por isquemia, convirtién-
dose también en medio de cultivo favoreciendo las
infecciones?
Fases de la hemostasia
La hemostasia es un proceso muy complejo, que
ocurre en una secuencia de eventos implicando di-
versos factores, desde una lesión vascular hasta la
detención del sangrado. La primera respuesta fisio-
lógica después de una lesión es la contracción severa
del vaso, disminuyendo la pérdida de sangre. A causa
de la estimulación por la exposición de colágeno en el
11
~--;---; ;w
sitio lesionado del tejido, se presenta una adheren-
cia plaquetaria en las paredes del vaso sanguíneo,
por medio del difosfato de adenosina, formando un
tapón hemostático. La formación del tapón plaque-
tario estimula y soporta una cadena de coagulación
(Cuadro 2-1), que una vez comenzada involucrará
12 factores de coagulación y calcio, dando como re-
sultado una red de fibrina, promoviendo el soporte
del tapón plaquetario y estabilizando el coágulo.
Desde el mismo instante en que finaliza la hemosta-
sia, se inicia la fibrinólisis, otro proceso de impor-
tancia equivalente, que establece un límite a la for-
mación de coágulo, removiéndolo a su vez cuando el
tejido está completamente reparado.15
Selección del Paciente
La selección del paciente debe ser llevada a cabo
de forma académica, con anamnesia, historia clíni-
ca, examen físico y exámenes complementarios, per-
mitiendo así la identificación de factores de riesgo
locales y sistémicos relativos al paciente odontológi-
co, haciendo posible de esta manera el indicar o con-
traindicar los procedimientos clínicos o quirúrgicos,
personalizando el plan de tratamiento y en con-
secuencia, aumentando sus posibilidades de éxito y
reduciendo los riesgos de complicaciones. En el caso
de que exista algún desorden o alteración en la coagu-
Sistema Intrinseco
XII
~
XI
~
IX
~
VIIi
~
V
PF3
x
1
Lip ideos
Ca
Protrombina (11) ~ Trombina
Cuadro 2-1.Cadena de la coagulación (Rogerson,15 1995).
Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
lación que nos contraindique un procedimiento, la
anamnesia permite la planificación de medios he-
mostáticos como medida de contingencia para el acto
quirúrgico.
En la anamnesia, a aquellos pacientes que recono-
cen ser portadores de alteraciones hemorrágicas con-
génitas y adquiridas crónicas, normalmente se les
. orienta en cuanto a su gravedad, 10mismo que acer-
ca de los riesgos resultantes de la enfermedad, ha-
blando incluso de las preocupaciones por su integri-
dad física. De lamisma manera, es necesario explorar
con precaución otras situaciones, como historia de
antecedentes hemorrágicos, uso constante de medi-
camentos y tratamiento de enfermedades sistémicas,
en busca de signos que lleven a la sospecha de coagu-
lopatías adquiridas.12 Los pacientes que hacen uso
rutinario de medicinas anticoagulantes (heparina y
dicumarol),AAS(ácidoacetilsalicílico),3.19.23antibióti-
cos, anticancerígenos y alcohol, deben ser evaluados
por sus médicos a fin de definir el grado de interfer-
encia en la coagulación y en caso necesario, la posibili-
dad de la suspensión de los medicamentos, por me-
dio de la relación costo-beneficio. En cuanto a enfer-
medades sistémicas tales como hepatopatía e insufi-
ciencia renal, estas pueden originar una deficiencia
en la síntesis de los factores de coagulación. La hiper-
tensión puede conducir a un aumento del sangrado
en el intraoperatorio y a un sangrado prolongado en
el postoperatorio.6
Sistema Extrinseco
VII
Fibrinógeno (1)
~1
Fibrina
1 Ca
+
XIII
Polimero de Fibrina
I Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal
Exámenes de Laboratorio
El coagulo grama es un examen utilizado común-
mente para la evaluación inicial de laboratorio de
pacientes con desórdenes hemorrágicos y para la
evaluación hemostática en el preoperatorio. Este con-
junto de pruebas per'mite hacer una evaluación am-
plia de la hemostasia, pudiendo detectar deficien-
cias plaquetarias cuantitativas y cualitativas, defec-
tos vasculares, deficiencias en los factores de coagu-
lación y presencia de inhibidores específicos e ines-
pecíficos de la coagulación. Está compuesto por los
siguientes exámenes:
o TiempodeSangrado(TS):estaesuna prueba de baja
sensibilidad que mide la reacción capilar y plaque-
taria a una lesión vascular, reacción que depende
de que las plaquetas sean normales cualitativa y
cuantitativamente, de factores plasmáticos del
endotelio y de la contractibilidad capilar. El
método de Duke se realiza haciendo con una lan-
ceta estéril una incisión en el lóbulo de la oreja,
siendo su valor de referencia de 1 a 3 minutos.
Este método está siendo sustituido por el método
de Ivy, que mide el tiempo que se emplea para ce-
sar el sangrado, utilizando un modelo (direccio-
nador) para producir una incisión en le piel con
un tamaño y profundidad estandarizados.2,13,15
O TiempodeProtrombina(TP):es utilizado para eva-
luar alteraciones congénitas y adquiridas de fac-
tores extrínsecos de la coagulación, en el control
de la anticoagulación oral y como prueba de selec-
ción preoperatoria. El TP es dado en forma de dos
números, siendo el primero el tiempo de control,
que normalmente deberá estar alrededor de los 12
segundos y el segundo es el tiempo del paciente,
que para una hemostasia normal no debe ser su-
perior a 1,5veces del tiempo del control, o sea, 18
segundos. Los pacientes que hacen uso de antico-
agulante oral deben ser monitoreados con TP ex-
presados en INR (Internacional Normalized Ra-
tio), siendo su valor de referencia entre 2,0 y 3,0
para un estado normal de coagulación, correspon-
diente a una tasa TP de entre 1,3y 2,0.Por lo tanto,
se hace razonable realizar una exodoncia con un
INR de 2,5 o menos y para tasas superiores a 3,0 se
recomiendan precauciones especiales en procedi-
mientos quirúrgicos menores.ll,21,24,25
O TiempodeTromboplastinaParcialActivada(TTPA):
esta es una prueba electiva para evaluar la vía in-
trínseca de la coagulación y monitorear el uso de
heparina clásica (no fraccionada).2,13,15
O Plaquetas:un recuento de plaquetas proporciona
un dato cuantitativo, pero no evalúa cualitativa-
mente una función plaquetaria. El valor de refer-
encia para adultos es de 150.000 a 450.000/
mm3.2,13,15
Medios Hemostáticos
Compresión- La compresión es un medio eficaz
para la ayuda y optimización de una hemostasia es-
pontánea o natural. Esta hace que la sangre se quede
en el vaso, lo que favorece la coagulación. Este método
se realiza normalmente con una gasa humedecida
en suero fisiológico, lo cual evitará su adherencia al
coágulo, comprimiendo la herida quirúrgica, recor-
dando tener cuidado en limpiar la sangre extravasa-
da con una suave compresión de la gasa, evitando
movimientos de fricción que podrían remover el coá-
gulo que está taponando el vaso, con lo cual se reini-
ciaría el sangrado. Normalmente es suficiente una
compresión de 20 a 30 segundos para la hemostasia
de vasos pequeños, en tanto que para vasos más
grandes se requiere muchas veces una compresión
de 5 a 10 minutos.7,13
Clampeado (o Atenazamiento) -Cuando la lesión
del vaso sanguíneo lleva a un sangrado intenso, repre-
sentado muchas veces por chorros de sangre, para
esta situación es necesario clampear con ayuda de
una pinza hemostática. Con este procedimiento se
detiene el sangrado, favoreciendo una hemostasia
natural que, en caso de que no sea efectiva, podrá ser
complementada con una ligadura o caut~rizació;'2,7,13
Ligadura - El vaso lesionado es clampleado con u-
na pinza hemostática y luego es rodeado con un hilo
de sutura no absorbente y cerrado con un nudo qui-
rúrgico. En el caso en que el vaso haya sido identifi-
cado antes de ser lesionado, se podrá clampear con
dos pinzas hemostáticas, seccionándolo enseguida
y haciendo una ligadura en ambas extremidades.2,7,15
Cauterización - La termocoagulación es un medio
efectivo y permanente de hemostasia, que utiliza el
calor para causar la fusión del vaso lesionado. El ca-
lor se aplica a través de una corriente eléctrica, con la
ayuda de un instrumento metálico, que por lo gene-
ral es una pinza hemostática utilizada para clampear.
Cuando se usa esta técnica, se deben tener en cuenta
algunas precauciones: hay que colocar un cable a
tierra en contacto con el cuerpo del paciente y la ter-
minal activa del electrocauterio debe hacer contacto
solamente con el sitio del vaso sanguíneo que se va a
cauterizar, evitando la quemadura de tejidos adya-
centes al lecho quirúrgico, como por ejemplo, el la-
bio. El lecho quirúrgico debe estar seco, para no com-
prometer la efectividad de la cauterización, siendo
recomendable la remoción de sangre y de fluidos
orales para que no se disipe el calor (Fig. 2 -lA),7,15
Sutura - La síntesis es normalmente el último paso
de la técnica quirúrgica, comprendiendo la sutura,
que tiene como objetivo la posición de un colgajo,
además de promover y mantener la hemostasia en el
final del acto operatorio, lo mismo que en el post-
operatorio. Técnicamente, es importante recordar que
en determinadas situaciones existe la necesidad de
Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
Fig. 2-1A. Electrocauterio usado para ter-
mocoagulación
realizar una sutura intencional para evitar la presen-
cia de un espacio muerto que favorezca la formación
de hematoma y en consecuenda, de infecciones?,14
Vendaje compresivo - La compresión aplicada
sobre una herida quirúrgica normalmente es una
medida efectiva para la hemostasia, pero en la cavi-
dad oral su aplicabilidad tiene ciertas limitaciones.
La mordedura de una gasa en el postoperatorio de-
pende de un movimiento voluntario del paciente, con
el riesgo de masticar la gasa. El vendaje extraoral
puede representar una compresión relativa, limitada
a los tejidos del vestíbulo bucal, siendo eficaz en cuan-
to a limitar los movimientos del labio y de lamandíbu-
la, pero también tiene un efecto psicológico al recordar
el procedimiento quirúrgico al paciente y a sus acom-
pañantes?
Hemostáticos Tópicos
Los agentes hemostáticos tópicos o locales son
usados como coadyuvantes en lahemostasia y son un
importante medio auxiliar para la hemostasia natural
(Cuadro 2-1 ).Pueden ser clasificados de acuerdo a su
mecanismo de acción:9
o Agente mecánico
. Cera para hueso
O Agentes químicos
. Vasoconstrictores
. Sulfatoférrico
O Agentes hemostáticos reabsorvibles
. Agentes mecánicos
-Sulfato de calcio
. Acción intrÍnsecéf
-Gelfoam@
- Colágeno absorvible
- Colágeno hemostático microfibrilar
. Acción extrínseca
- Celulosa oxidada regenerada
Agente Mecánico
Cera para hueso
El uso de la cera para hueso como agente hemostático
fue introducido por primera vez por Hosley en 1892,
siendo utilizada en la Odontología apartir de la déca-
da del 70 para cirugías periapicales.9 Este producto
se compone de un gran porcentaje de cera de abejas
altamentepurificadayun agenteacondicionador (iso-
propylpalmitate),actuando mecánicamente por efec-
tos de taponamiento cuando es introducida con
presión moderada, obstruyendo todas las aberturas
vasculares del hueso. Cuando se utiliza en cirugía
apical, la cera para huesos puede ser introducida
rellenando la cavidad después de una remoción par-
cial, exponiendo únicamente el ápice dentario. Se
recomienda hacer después una obturación retrógra-
da, para que toda la cera sea removida antes de sellar,
debido a laposibilidad de una respuesta inflamatoria
y también a una reacción a un cuerpo extraño. En el
caso de que se desarrolle una fístula, podría hacerse
necesaria una reintervención para remover la cera
remanente en ellecho quirúrgico.2,1l,15 .
Agentes químicos.
Vasoconstrictores
. Losagentesvasoconstrictores,talescomolaadrena-
lina y la noradrenalina también son recomendados
para el control de la hemorragia durante la cirugía y
pueden ser aplicados tópicamente, absorbidos en al-
godón o esponja.2,7,15
Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 15
Fig. 2- lB. Presentación comercial de la ce-
ra para hueso, producida por Ethicon@-John-
son&Johnson.
:
Sulfato férrico
Elsulfato férrico fue usado por primera vez en Me-
dicina en 1857,como la solución de Monsel, que poseía
sulfato férrico al 20%. El mecanismo de acción de la
solución de Monsel aún permanece en estudio. La
aglutinación de las proteínas de la sangre resulta de
lareacción de la sangre con los iones férricos y sulfato,
enun pH ácidode la solución,formando taponesque
ocluyen los orificios capilares. La solución de sulfato
férrico es conocida por ser citotóxica y causarnecrosis
de lostejidos, pero su absorción sistémica no esproba-
ble, ya que el coágulo queda aislado del suministro
vascular.11Elsulfato férrico también ha sido utilizado
como agente hemostático en cirugías periapicales con
recomendación de remoción, por medio de curetaje e
irrigación con suero fisiológico, de los defectos óseos
antes del cierre, sin demostrar alteración en elproceso
de cicatrización.8
Agentes hemostáticos
reabsorbibles
Agentes mecánicos
Sulfato de calcio
El sulfato de calcio también ha sido utilizado en
cirugía por más de cien años. En la actualidad, tam-
bién es usado como barrera en los procedimientos de
regeneración ósea guiada, como consecuencia de sus
propiedades de biocompatibilidad y reabsorción to-
tal en dos a cuatro semanas, además de no originar un
proceso inflamatorio.19 Viene presentado en forma de
polvo y líquido, que deben ser mezclados eintroduci-
dos en la cavidad ósea para ser después comprimidos,
logrando un efecto hemostático semejante al de la cera
para huesos al obliterar los canalículos óseos.9
Acción intrínseca
Gelfoam@
El Gelfoam@es una esponja de gelatina absorbible
de origen animal, presentada en forma dura, que al
entrar en contacto con la sangre se ablanda y pro-
mueve la desintegración de las plaquetas, liberando
tromboplastina y estimulando la formación de trom-
bina enelinterior dela esponja.9 Laesponja degelati-
na forma una especie de malla densa para la for-
mación del coágulo sanguíneo, siendo estabilizado
con la ayuda de sutura durante el proceso de coagu-
lación.1o,13,20Su acción hemostática puede ser poten-
cializada al asociarse con trombina o adrenalina (Figs.
2-1CyD).2,9
Colágeno absorbible
El colágeno es un agente hemostático de origen
bovino, absorbible, que promueve laagregación plaque-
taria, acelerando el proceso de la coagulación. Comer-
cialmente,vienepresentado enforma de tiras:CollaTape@
y CollaCote@,o en forma de tapón para el alvéolo den-
tario: CollaPlug@. Este es un material de fácil manipu-
lación y se aplica en el lecho quirúrgico directamente
en el área de sangrado, pudiendo ser mantenido bajo
presión, obteniendo la hemostasia normalmente en-
tre 2 y 5 minutos (Fig. 2-1E).13,15
Colágeno hemostático microfibrilar
El colágeno microfibrilar es un agente hemostático
suave y blanco, de apariencia semejante a la de una
esponja de fieltro. Es preparado de piel bovina y origi-
nalmente fue desarrollado en 1967. Este material ha
demostrado ser efectivo al obtener la hemostasia ráp-
idamente. Actúa atrayendo las plaquetas, que se
GelfQam'
Esponj, .,t.cil
Fig. 2-1C
Hg. 2-1C.
Fig. 2-1D.
Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
Fig. 2-1D
adhieren a las fibrinas, agregando las plaquetas al
trombo y al intersticio de la masa fibrosa. Puede ser
colocado dentro del defecto óseo sin que inhiba la
cicatrización. Este material tiene algunas desventa-
jas, tales como: es inactivado por elautoclave; siseusa
en una herida contaminada, puede agravar la infec-
ción; tiene la propiedad de adherirse a las superficies
(guantes einstrumentos) y su costo esbastante alto.l,9,18
Dca'''D
"""
CALaTEK,=-~~
~roR",,,,,,',",,,","'
COlLATAPbABSORBABLE mU.AGEN
WOlJND DRESSING
CJ''!TiNTS, 'OMo""'"
lÍn x3in
0',,,,,,7'"-,,,,,
Fig.2-1E
un
Acción extrínseca
Celulosa oxidada regenerada
La celulosa oxidada regenerada es comercializada
bajo el nombre de Surgicel@(Johnson&Johnson, New
Brunswick, NJ) y es fabricada de forma seme-jante a
un tejido, con diferentes grosores. Su mecanismo de
acción acelera el proceso de la coagulación, aunque
Cuadro 2-2. Resumen de los eventos de la hemostasia y la acción hemostática tópica.9
Sulfato de Calcio
Cera para Hueso
Celulosa Oxidada
Sulfato Férrico
~Sistemas intrínseco
y extrínseco
Adrenalina
!{lo> Lesión Vascular
Vasoconstricción
~
Función hemostática de las plaquetas
~
Adherencia plaquetaria -<
~
Agregación plaquetaria
~
Taponamiento de las plaquetas
~
Coágulo
~
{lo>
< Gelfoam@
Colágeno
"" Trombina
Productos fibrinolíticos
Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 17
Fig. 2-1F Fig. 2-1G
Fig. 2-1F. Presentación cótnercial de la celulosa oxidada regenerada, SllrgiCel@
(Johnson&Johnson, New Brunswick, NJ).
Fig. 24G. Aspecto deJa céllllosáoxidada régenerada,fabricada en forma
semejante a un tejido.
aún no es completamente conocido. El proceso de
absorción por el organismo se lleva a cabo en un
periodo que varía de 7 a 14 días y ha demostrado ser
un bactericida in vitro para algunos microorganis-
mos Grampositivos y Gramnegativos. Su uso en de-
fectos óseos no es recomendado por su fabricante,
como consecuencia de su interferencia en el proceso
de la recuperación ósea y por la posibilidad teórica
de la formación de quistes.9 La celulosa oxidada re-
generada ha demostrado ser un hemostático efectivo
en el área donante de tejido conjuntivo subepitelial
del paladar (Figs. 2-1F y G).18
Hemostasia en Cirugía Oral
Tejido blando
o Compresión
O Clampeado (pinza hemostática)
O Ligadura en Masa
O Electrocoagulación
O Vasoconstricción
O Hemostáticos tópicos
O Sutura
O Vendaje compresivo
O Protectores de la cicatriz quirúrgica
Tejido duro
O Compresión
O Aplastamiento de los canalículos
O Hemostáticos tópicos
. Cera para huesos
. Colágeno
. Celulosa oxidada regenerada
. Vasoconstricción
O Vendaje compresivo
Anatomía del Paladar
Anatómicamente, el paladar comprende el techo
de la cavidad bucal, que se divide en una parte ante-
rior o paladar duro y otra posterior, denominada pala-
dar blando. El paladar duro, en su parte esquelética,
está formado por la apófisis palatina de los huesos
maxilares y palatinos. Por detrás de los incisivos cen-
trales se abre la fosa incisiva, que continúa por un
canal, que más arriba se bifurca y se abre en las fosas
nasales, bilateralmente en el septo medio, por donde
corren el nervio nasopalatino y las arterias pala tinas
anteriores o nasopalatinas. En el ángulo formado
entre el paladar óseo y el reborde alveolar, contiguo
al borde posterior del paladar y junto al borde distal
del último alvéolo, se encuentra el orificio palatino
mayor y, en la zona de la apófisis piramidal del pa-
latino, se hallan los orificios palatinos accesorios o
posteriores. Por el foramen palatino mayor emergen
el nervio palatino mayor y la arteria pala tina mayor
(rama de la arteria palatina descendente), siguiendo
un trayecto para-anterior en dirección a la línea me-
dia, alojándose en un surco que seextiende en direc-
ción anterior. En esaregión, el esqueleto forma un
ángulo casi recto en la unión del techo del paladar
con la superficie medial de la prolongación alveolar,
mientras que la mucosa presenta una curvatura más
o menos suave, formando una sección triangular, en
la cual están alojados los nervios y vasos palatinos
mayores, cubiertos por tejido conjuntivo suelto. Las
glándulas salivares pala tinas ocupan la parte poste-
rior del paladar duro en la región comprendida en-
tre la encía y el septo palatino, formando una capa
continua que solo es fragmentada en grupos por las
trabéculas conjuntivas extendidas desde el periostio
hasta la mucosa (Fig. 2 -lH)Y
E<té"':.~ p,riodon". t <;imgi.n.,tiea P'ri~
En un estudio anatómico del paladar, se observó
una variación significativa de la profundidad del
paladar duro, proponiéndose una clasificación así:
profundo, medio y superficial, proporcionales a las
mediciones de las distancias de los vasos sanguíneos
y el nervio palatino mayor, en relación con el límite
amelocementario de lospremolares ymolares superio-
res, presentando una variación entre 7y 17mm. Enlos
paladares medio y profundo, la cantidad de tejido
conjuntivo es suficiente para una remoción quirúrgi-
ca del tejido subepitelial, preservando los límites
anatómicos de seguridad y evitando lesionar el
paquete vasculonervioso. En el paladar superficial,
como la distancia de la unión cemento-esmalte (UCE)
hasta el manojo vasculonervioso mide alrededor de 7
mm, se hace limitada y riesgosa la remoción del injer-
to, con mayores riesgos de complicaciones hemorrá-
gicas.14
En lo relacionado al grosor de la mucosa, la región
con mejor potencial para la donación de tejido conjun-
tivo subepitelial se localiza entre los caninos y los
premolares, extendiéndose hasta el área de la raíz pa-
latina del primer molar, en donde se presenta una
disminución significativa en el grosor.22 El proceso
alveolar más grueso, o exostosis, común en la región
de los molares, puede limitar la extensión y el grosor
del injerto. Clínicamente, elgrosor puede ser determi-
nado durante el procedimiento de la anestesia local,
evaluando la penetración de la aguja en el tejido.14
El conocimiento anatómico es imprescindible para
el cirujano, pero el estudio anatómico del paciente, en
forma personalizada eindividualizada esfundamen-
tal no solo para indicar la técnica a seguir, sino tam-
bién para contraindicarla. Este estudio se logra por
medio de un examen físico preciso y detallado, que
puede ser complementado con tomografías computa-
rizadas y con los tradicionales modelos de estudio en
yeso. Enla tomografía computarizada, se puede hacer
el estudio anatómico en los cortes coronarios y tam-
Fig. 2-1H. Esquema que representa la emergencia del ner-
vio palatino mayor en su trayecto hacia la región anterior
del paladar, en dirección al foramen nasopalatino.
bién en las reconstnicciones Dentascan, que actual-
mente sehan difundido ampliamente enimplantología
y cirugía oral y bucomaxilofacial. En las reconstruc-
ciones Dentascan es posible hacer mediciones de los
puntos anatómicos, posibilitando de esta manera
conocer de antemano las distancias disponibles. Los
modelos de estudio en yeso pueden ser usados para
diseñar las estructuras anatómicas internas (paquete
vasculonervioso) y planificar las incisiones necesarias
para la ejecución del procedimiento (Fig. 2-11aL).
Secuencia de Acciones para la
Hemostasia en el Paladar
En las cirugías para obtener tejido conjuntivo sub-
epitelial del paladar, existe el riesgo poteñcial de que
se presente hemorragia durante el procedimiento
quirúrgico e igualmente en el postoperatorio. Por lo
anterior, es importante estar preparado, siguiendo
un rígido protocolo de procedimientos, además de
tener listos todos los materiales, instrumentos y he-
mostáticos necesarios para la solución del proble-
ma. Si durante el acto quirúrgico se presenta sangra-
do de la arteria palatina mayor, trate de seguir la si-
guiente secuencia de acciones:
o Compresión digital inmediata con gasa humede-
cida en suero fisiológico en el área proximal de la
arteria palatina, o sea, la región posterior o distal
del área incisada, aplicando presión por cerca de
5 minutos.
O Una infiltración de anestésico con vasoconstric-
tor en la región puede ser de ayuda al promover la
vasoconstricción.
O Sutura en uno o más puntos en la región proximal
del sitio de sangrado (entre el sitio de sangrado y
el foramen palatino mayor).
Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 19
o Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos, tales
como: sulfato férrico, colágeno, esponja de gelati-
na y la celulosa oxidada regenerada, como auxilia-
res en el control del sangrado.
O Para que un vaso sanguíneo pueda ser visualiza-
do y ligado en masa, puede hacerse necesaria la
elevación de todo el grosor de la mucosa, con ele-
vación subperióstica. (Fig. 2-1M a P).
Tratamiento de la Hemorragia
Secundaria
En el consultorio, eltratamiento de una hemorragia
secundaria causada por la remoción de tejido conjun-
tiva subepitelial, deberá comenzar por el aislamiento
del paciente de sus familiares y amigos, con elobjetivo
de conseguir que se calme. La cavidad bucal debe ser
limpiada por medio de irrigación con suero fisiológi-
co y aspirada para remover toda la sangre, saliva y
fluido oral. La cicatriz quirúrgica debe ser cubierta
con una gasa y comprimida por presión digital du-
rante 5minutos. Por lo general, este procedimiento es
suficiente para contener el sangrado que con frecuen-
cia se desarrolla de un traumatismo secundario, po-
tencializado por la succión continua del paciente y
por elhecho de que este escupe con frecuencia, en vez
de permanecer comprimiendo el área local.
En el caso de que la compresión de 5 minutos no
sea suficiente para contener lahemorragia, elcirujano
debe prepararse para una revisión quirúrgica de la
hemostasia. El sitio deberá ser anestesiado y el san-
grado podrá incluso ser controlado temporalmente
por medio de la vasoconstricción resultante. Seguida-
mente, se remueve toda la sutura promoviendo la
exposición del lecho quirúrgico y con un aspirador
potente y una adecuada iluminación se limpia todo el
coágulo, de ser necesario con la ayuda de una cureta.
De esta forma es posible visualizar y localizar el san-
grado, que igual que en la hemorragia primaria, se
origina de una ramaarterial específica. En ese mo-
mento se deben emplear los medios hemostáticos,
pudiendo, en caso necesario, auxiliarse conhemostáti-
cos tópicos complementando con una sutura compre-
Slva.
De no lograrse la hemostasia con ese conjunto de
medidas, el odontólogo debe considerar la posibili-
dad de remitir su paciente a una unidad hospitalaria
para que, con elauxilio de unhematólogo y exámenes
de laboratorio adicionales, se pueda evaluar si posee
un defecto hemostático más grave.
Protección del Lecho Donante
El proceso de cicatrización tarda de dos a cuatro
semanas. Durante ese periodo el área queda vulnera-
ble a sufrir algún traumatismo local, pudiendo pre-
sentarse sangrado secundario, retardando el proce-
so. La literatura cita algunos métodos para proteger
el área donante y para evitar lesiones en el paladar
duro: protección con cemento quirúrgico fijo, placa
de Hawley modificada con el acrílico cubriendo el
paladar y pegamento biológico.5
El cemento quirúrgico e igualmente los auxiliares
de fijación, presentan dificultades para 'su estabili-
zación debido a la propia falta de retención del pala-
dar, agravada por la constante manipulación de la len-
gua. La placa de acrílico con cobertura total del pala-
dar presenta como ventajas la estabilidad y protec-
ción efectiva del lecho donante, permitiendo incluso
la masticación de alimentos sólidos, evitando también
la irritación química y térmica, pero tiene la desven-
taja de que se debe elaborar previamente en el labora-
torio (Fig. 2-1Qa T).
También se ha utilizado experimentalmente en ciru-
gía periodontal el adhesivo biológico quirúrgico, n-
butil cianoacrilato, con descripción de algunas venta-
jas como: fácil aplicación, agente hemostático, no in-
terfiere con eluso de prótesis removibles, reduce el do-
lor y es acelerador del proceso de cicatrización. Aún
así, esos atributos también han sido basados en hallaz-
gos clínicos y subjetivos (Fig.2-1U y V).5
Prevención
Para que el profesional tenga éxito en el tratamien-
to y minimice los riesgos de complicacionés y fra-
caso, es de vital importancia que tome las debidas
precauciones preventivas y que también esté prepara-
do, con conocimiento técnico y científico, para mane-
jar adecuadamente las eventualidades del tratamien-
to.
El profesional debe:
o Estar conciente de la necesidad de estudios adecua-
dos con formación profesional especializada.
O Poseer un conocimiento y dominio total de las
estructuras y accidentes anatómicos.
O Respetar los límites anatómicos y los de la técnica
empleada.
O Conocer las técnicas quirúrgicas.
O Estar adecuadamente equipado y provisto de los
materiales necesarios para el procedimiento, lo mis-
mo que para hacer frente a las emergencias, sifuese
necesario.
IEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
Fig. 2-11. Tomografía computarizada
en corte coronal; obsérvese el ángulo
formado en la unión del techo del pala-
dar con la superficie medial de la pro-
longación alveolar.
Fig. 2-1J. Obsérvese la profundidad
del paladar en el nivel de los segundos
molares y la posibilidad de demarcar el
trayecto del paquete vasculonervioso.
Fig. 2-1K. Vista parcial del modelo de
estudio en yeso. Obsérvese la posibili-
dad de mediciones de las estructuras a-
natómicas.
Fig. 2-1L. Obsérvese la transferencia
de la demarcación del modelo de es-
tudio en yeso al paladar del paciente.
Fig. 2-1J Fig. 2-1K
Fig.2-1M
Fig. 2-1L
Fig. 2-1M. Representación esquemáti-
ca de una maniobra quirúrgica hemos-
tática, con compresión de la arteria pa-
latina.
Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 21
Fig. 2-1N
Fig. 2-10 Fig.2-1P
Fig. 2-1Q
Fig. 2-lR
Fig. 2-15
Fig. 2-lT
Fig.2-1U
Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
Fig.2-1V
con cobertura del
de tejido
el maxilar,
en gel, resor-
I Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal- --- - - ~ -- -- - - - - -
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ProtocoloFar~acológjco
para las Cirugías Plásticas
Periodontales
,.--,.,-,-"._"-,-,,-,,,-,.,.,-,,-,-,,".,-"-""-,,,"-, ,,,--, ,,,-,,,,,--,,,-
""'--'---'-" "--""-'-"""-'''-'"'' '''-''''-'''''-''''-'' -,
--
Protocolo Far~acológjco
para las Cirugías Plásticas
Periodontales
En 1957, Friedman introdujo el término cirugía
mucogingival para designar las intervenciones
indicadas en la corrección de problemas aso-
ciados con la pérdida de inserción gingival. Actual-
mente, se definen como procedimientosquirúrgicosplás-
ticospara corregir la relación entre la encía y la mu-
cosa,que complican la enfermedad periodontal o que
interfieren con el éxito del tratamiento.3 .
En la planeación de las cirugías plásticas periodon-
tales -independientemente de la técnica empleada- el
cirujano debe preocuparse de tres problemas diferen-
tes:
o el comportamiento emocional de su paciente du-
rante la cirugía, en función del estado de ansiedad,
miedo y aún fobia al tratamiento propuesto, que de
no ser controlados pueden interferir con el curso
de la intervención;
O la expectativa de una respuesta inflamatoria más
intensa, en razón directa al traumatismo tisular,
caracterizada por la presencia de dolor y edema en
elperiodo postoperatorio;
O la posibilidad de que en la región intervenida se
presente infección postoperatoria.
Elbeneficio principal del control de la ansiedad en
la práctica odontológica es hacer al paciente más cal-
mado y cooperador durante el procedimiento quirúr-
gico. Paralelamente, posibilita al profesional para in-
tervenir con una menor tensión emocional, aumentan-
do su productividad final. De la misma manera, los
individuos "valientes" y/o confiados en la capacidad
del profesional, pueden presentar un alto grado de
ansiedad durante la intervención, dificultando o im-
pidiendo su ejecución.
La mayoría de los odontólogos americanos e in-
gleses dice que la ansiedad y el miedo se convierten
en un problema importante y aún son una barrera
para que la población reciba un tratamiento dental
adecuado.4,s Al mismo tiempo, un 30% de estos profe-
sionales dice que han estado empleando varios méto-
dos de sedación farmacológica, en muchas ocasiones
en asociación con métodos no farmacológicos, como
"conversar más tiempo con el paciente" y se ha demos-
trado que la combinación de estas técnicas parece ser
efectiva en el control de la ansiedad y el miedo.
Entretanto, en BrasilIa mayoría de los odontólogo s
aún experimenta cierta inseguridad en el empleo de
los ansiolíticos, debido probablemente a falta de cono-
cimiento de algunos aspectos relacionados a la far-
macocinética y a los mecanismos de acción de estas
drogas.2
Otra preocupación importante asociada a las ciru-
gías plásticas periodontales se refiere a la expectati-
va de dolor o edema inflamatorio en el periodo post-
operatorio, generalmente de grado leve a moderado,
que refleja una respuesta inflamatoria al traumatis-
mo quirúrgico. Esta respuesta puede eventualmente
ser más pronunciada de lo necesario para atender las
exigencias de los procesos de reparación tisular.
En estas situaciones, parece estar bien establecido
que el control adecuado, aunque no inhibitorio de la
respuesta inflamatoria, resulta en una mejor evolu-
ción del proceso de cicatrización tisular. Esto se puede
obtener por medio del uso de medicamentos que pre-
vengan la hiperalgesia (sensibilizando las termina-
ciones nerviosas libres) y posean una actividad anti-
exudante, con la intención de modular esta reacción
del organismo.
27
~
Con base en estas consideraciones, se propone el si-
guiente protocolo farmacológico para las cirugías plás-
ticas periodontales, buscando una mejor calidad de
los cursos trans y postoperatorios en este tipo de inter-
venciones.
Medicación Preoperatoria
o Prescribir:
Diazepam,5 mg 010 mg (Valium@5 mg) -1 02
comprimidos (Fig. 3 - 6)
Betametasona 2mg (Celestone~ mg) - 2 comprimi-
dos (Fig. 3- 7).
Tomar 1 horaantes de la intervención, en dosis única.
O Inmediatamente antes de la anestesia local, que el
paciente haga gargarismos vigorosos con una solu-
ción acuosa de digluconato de clorexidina al 0,12%
(p.ej.: Periogard@), durante 1minuto (Fig. 3- 8).
Elección de la Solución
Anestésica Local
Pacientes en Condiciones
Normales de Salud
O Lidocaína a12%con adrenalina 1:100.000 (Fig.3-1).
O Mepivacaína a12% con adrenalina 1:100.000 (Fig.
3-2).
O Articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 (Fig. 3-
3).
Paraintervenciones más invasivas delmaxilar inferior
O Bupivacaína al 5% con adrenalina 1:200.000
(anestésico de acción prolongada, que propicia una
anestesia de los tejidos blandos por un periodo
promedio de 6 a 7 horas) (Fig. 3-4).
Pacientes hipertensos,
diabéticos o cardiópatas, con
enfel"lliedad controlada
O Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 ó
O Articaína al 4% con adrenalina 1: 200.000 ó
Nota: No sobrepasar el volumen de 5,4 mI de la
solución anestésica elegida (equivalente al con-
tenido de 3 tubos o cárpulas anestésicas).
O Prilocaína al 3% con 0,03DI/ ml de felipresina (Fig.
3-5).
En éste caso, el cirujano debe programarse para
intervenir en un campo quirúrgico con mayor san-
grado, pues la felipresina, por actuar en el lado
venoso de la red vascular sanguínea, no promueve el
mismo grado de vasoconstricción que la adrenalina.
Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
Jde pacientes que
cuidados especiales
O Asmáticos (dependientes de corticosteroides).
O Alérgicos a los sulfitos (bisulfito o metabisulfito
de sodio).
O Individuos que hacen uso continuo de beta-blo-
queadores no selectivos (Propranolol@, Inderal@),
como medicación antihipertensiva o para trata-
miento de jaqueca.
O Individuos que hacen uso de antidepresivos tricí-
clicos, como la imipramina (Tofranil@)o amitrip-
tilina (Tryptanol@).
O Optar por Prilocaína@ al 3% con 0,03 DI/mI de
felipresina.
Medicación Postoperatoria
Prescribir:
O Dipirona, comprimidos, o solución en" gotas" (No-
valgina@)- 20 a 35 gotas (500a 800 mg)(Figs. 3-9 A
YB),ó
O Paracetamol comprimidos, 750mg (Tylenol@)(Figs.
3-10 A YB).
O Tomar una primera dosis al terminar los efectos
de la anestesia local, repitiendo el procedimiento
cada 4 horas (dipirona) o 6 horas (paracetamol),
en caso de que el dolor aún persista, por un perio-
do máximo de 24 horas.
O Solución acuosa de digluconato de clorexidina al
0,12% (Periogard@) Hacer gargarismos con 15 mI
de solución, durante1 minuto, cada 12 horas, por
un periodo de 7 días.
Medicinas alternativas al pro-
tocolo original
Al diazepam:
O Alprazolam 0,5 el0,75mg (Frontal@)-1 comprimi-
do (Fig. 3 -11).
A la betametasona:
O Dexametasona 4 mg (Decadrón@ 4 mg) - 1 com-
primido (Fig. 3 - 12)
O Meloxicam 15mg (Movatec@15mg) -1 comprimi-
do.
O Etoricoxibe 120 mg (Arcoxia@)- 1 comprimido.
(Fig. 3 - 13).
O Celecoxib 200mg (Celebra@)-1 comprimido (Figs.
3-14AyB).
Nota: Seguir la misma posología -Tomar 1 hora
antes de la intervención en dosis única. Entre parén-
tesis se encuentran los nombres comerciales de las
drogas en referencia.
Capítulo 3 -Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales
Fig.3-1 Fig. 3-2 Fig. 3-3
Fig.3-4
Fig. 3-7
Fig. 3-5
Fig. 3-8
Fig. 3-9B Fig. 3-10A
Fig. 3-6
Fig.3-9A
Figs. 3-1 a 3-14B. Anestésicos y medicamentos usados en Cirugía Plástica Periodontal.
Fig. 3-10B
I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
,':""- ,
FrontaleAlp"w"m
-COmpclmld"
"""'~,""'"",.,,,,
.,~~~~,"""'"'"'"''"'''
O,5mg
CONTtM g)
20 comprimidos ~~;:;;:;"
Fig. 3-11 Fig. 3-12
-----
Fig. 3-14A
Uso de Antibióticos en las
Cirugías Plásticas
Periodontales
Eluso de antibióticos para la prevención de infec-
ciones locales aún es una práctica común en cirugía
oral y los profesionales argumentan que l/yolos usoy
nunca he tenido problemas ", Tal vez sea pertinente hacer-
les la siguiente pregunta: ¿ "y si usted sigue al pie de la
letra el protocolo quirúrgico, sin usar los antibióticos de
manera profiláctica, será que va a aumentar la incidencia
de infecciones postoperatorias en su consultorio?"
El empleo de antibióticos en la clínica odontológi-
ca está indicado en dos situaciones completamente
diferentes: en la profilaxis de las infecciones ó en el
tratamiento de infecciones ya establecidas, en este
último caso, como complemento de los procedimien-
tos clínicos que tienen como objetivo la remoción de
la causa.
Profilaxis antibiótica
La profilaxis antibiótica implica la administración
de antimicrobianos a pacientes que no presentan
Fig. 3-13
Fig. 3-14B
evidencia de infecciones, con el fin de prevenir la co-
lonización de bacterias y sus complicaciones en el pe-
riodo postoperatorio.
Existe una gran controversia en cuanto al empleo
de antibiótico s en la profilaxis de infecciones posi-
bles de presentarse en la misma región operada, como
acontece con las cirugías limpias contaminadas, den-
tro de las cuales se encuentran las exodoncias de ter-
ceros molares incluidos y las cirugías plásticas perio-
dontales, ya que son raros los trabajos bien realiza-
dos que comprueben la eficacia en esta conducta.
La profilaxis antibiótica parecería no estar indica-
da en estas situaciones, si se siguieran detallada-
mente las medidas. de asepsia y antisepsia, a menos
que el sistema inmunológico del paciente esté com-
prometido o haya historia de enfermedades sistémi-
cas u otras con~iciones de riesgo.9 Además, se esti-
ma que entre el 6 y 7% de los pacientes medicados
con antibióticos experimentan algún tipo de reacción
adversa, hecho este que debe ser considerado cuan-
do se hace la evaluación riesgo /beneficio para el em-
pleo de estas drogas.1
Quizás la única intervención odontológica en la
que podría estar justificado el uso profiláctico de
antibióticos en pacientes saludables (ASA 1),sea la
Capítulo 3 - Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales
cirugía para la colocación de implantes dentales? En
este sentido, se acredita que no es necesaria la profila-
xis antibiótica prolongada para las cirugías de colo-
cación de implantes dentales, sugiriéndose una do-
sisúnica de 2 g de penicilina, vía oral, administrada
1hora antes de la intervención.8
Analizando este tema desde otro ángulo, parece es-
tarbien establecido que el uso profiláctico de antibió-
ticos para prevenir infecciones a distancia es nece-
sarioen individuos que presentan condiciones de ries-
go,como es el caso de pacientes aquejados de ciertas
cardiopatías que predisporen a una endocarditis
infecciosa o los portadores de prótesis ortopédicas
voluminosas o, además, aquellos individuos con un
sistema inmunológico comprometido.
La profilaxis antibiótica también puede estar in-
dicada en pacientes con alteraciones metabólicas im-
portantes, como en el caso de diabetes no controlada,
oenfermedad renal en estado terminal. Por otra parte,
en pacientes esplenoctomizados (que han sufrido re-
moción quirúrgica del bazo), no existe aún un con-
senso en relación al uso profiláctico de antibióticos
en las intervenciones odontológicas que causan un
grado importante de bacteremia.
Otro aspecto relevante relacionado con el uso de la
profilaxis antibiótica en las cirugías plásticas perio-
dontales, es el hecho de que el área que va a ser ope-
rada compromete muchas veces la estética del pa-
ciente. Una posible infección en el área puede limitar
losresultados esperados e incluso empeorar la condi-
ción en la que se encontraba el paciente.
Por lo tanto, en el casode que usted piense incluir la
profilaxisantibiótica en el protocolode las cirugías plás-
ticasperiodontales(enpacientessaludablesoen pacientes
enriesgode infeccionesa distancia), sesugierequese siga
elrégimenmodelorecomendadoen 1997 por laAmerican
HeartAssociation (Cuadro 3 - 1).
Tratamiento de infecciones ya
establecidas
Se presenta infección de la herida después de cirugía plás-
tica periodontal. ¿Qué hacer?
La infección orofacial bacteriana típica es conside-
rada como una infección mixta, en la cual participan
microorganismos facultativos y anaerobios estrictos,
siendo muy raras las monoinfecciones, o sea, las
causadas por un solo microorganismo. Por esta razón
la dinámica de tales procesos infecciosos es algo com-
pleja, no haciendo posible que se establezca una
evolución o un curso "patrón" para los mismos.
Las infecciones orofaciales agudas tienen un pro-
ceso evolutivo muy rápido y una duración relativa-
mente corta - 2 a 7 días - particularmente si se trata o
elimina el foco de la infección. De hecho, se ha obser-
vado que la cura de las infecciones orofaciales se proce-
Cuadro 3 -1. Protocolo utilizado para la profilaxis
antibiótica.
sa en un periodo bastante corto cuando se obtiene un
buen acceso al foco, con la consiguiente remoción de
la mayor parte del material necrosado. No obstante,
aún persiste en la Odontología ~lconcepto errado de
que los antibióticos, por sí solos, pueden erradicar
completamente el foco infeccioso y proporcionar la
cura. Todo lo contrario, los antibióticos. deben ser
considerados solo como auxiliares en la terapéutica
de las infecciones, destruyendo los microorgarusmos
o impidiendo su reproducción, creando las condi-
ciones para que el organismo pueda eliminar los
agentes causantes de una manera más rápida y efi-
caz, por medio de sus mecanismos inmunológicos
de defensa.
El principal criterio para decidir acerca del uso de
antibióticos, como complemento de la terapéutica
clínica, se relaciona con la presencia o la ausencia
de señales de diseminación y/o manifestaciones
sistémicas de proceso infeccioso. Por tanto, en la ac-
tualidad se acepta que la terapia antibiótica es una
conducta importante en el momento en que el pa-
ciente presenta señales como edema pronunciado
(celulitis), trismos mandibular, infarto ganglionar,
fiebre, taquicardia, falta de apetito o malestar general,
señales indicadoras de que las defensas inmunológi-
cas de la persona no están logrando controlar la in-
fección.
Régimen Estándar
Amoxicilina
Adultos' 2 g
Ni.ños +SO¡ng/kg de peso corporal
Vía oral,lJ:w.ra antes deLprocedimiento
P¿¡cieI1tesAlérgicos a las Pen.icilinas
Azitromicina
Adultos + 500¡ng
J:]'i:i'í.os+X:{:5mg/kgde peso corporal
Vía oral,l hora antes del procedimiento
Ó
Clindamicina
Adultos + 600 mg
Ni.:i'í.os- 20¡ng/kg de peso corporal
VJ'¿¡oral,l.hora. antes del procedimiento
Observaciones importantes:
1. Las dosis pediátricas no deben exceder a las
de los adultos.
2. Las cefalosporinas no deben ser usadas en in-
dividuos con historia de reacciones alérgicas
inmediatas a las penicilinas.
~
- ~~J:- Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
Elección de: antibiótico
La escogencia del antibiótico se realiza de acuerdo
a la gravedad de la infección, determinada por la
intensidad de los signos y síntomas, no habiendo
por tanto ninguna medicina "base" que sirva para
todas las infecciones y todos los pacientes.
En el caso de infecciones de grado leve a modera-
do, tratadas a nivel ambulatorio, los antibióticos de
primera elección son las penicilinas, dándole prefe-
rencia a la amoxicilina, por su mejor y más rápida
absorción, aún en presencia de alimentos y por man-
tener niveles séricos un poco más prolongados, lo
cual permite un intervalo mayor entre las dosis (cada
8 horas).
En infecciones más severas, pero que aún se pueden
tratar a nivel ambulatorio, la elección debe hacerse
usando una asociación de metronidazol con amoxi-
cHina, puesto que prácticamente establecen un "cer-
co" contra las bacterias anaerobias Gramnegativas
implicadas en las infecciones bucales. Aún en esos
casos, o'tra opción sería el empleo de la asociación de
amoxicilina con clavulanato de potasio (Clavulin@).
No obstante, esta última no debe ser una práctica
común en Odontología, debiendo reservarse el uso
de esta asociación para aquellos casos en los cuales
haya presencia de bacterias productoras de penicila-
nasas (betalactamasas), que no responden al trata-
miento con amoxicilina, de forma aislada o asociada
con el metronidazol.
En los casos de pacientes con historia de alergia a
las penicilinas, los protocolos más usados incluyen
la clindamicina y los nuevos macrólidos - azitro-
micina y claritromicina - que ofrecen el beneficio de
ser regímenes terapéuticos que permiten la adminis-
tración de dosis únicas ó de dos dosis diarias (Fig. 3
- 15 a 3 - 19).
Por las anteriores razones, se sugiere la Tabla 3 -1,
en caso de que usted quiera incluir los protocolos
para el tratamiento de infecciones postoperatorias
(Tabla 3 - 1).
Duración del tratamiento
Uno de los conceptos más erróneos es que" elempleo
de antibióticos requiere un cicloo curso completo" (ge-
neralmente de 7 a 10 días), basado en el argumento
de que el tratamiento prolongado con antibióticos
elimina las bacterias resistentes.6 Sin embargo, esta
es una contradicción, puesto que un agente antimi-
crobiano no puede afectar microorganismos resisten-
tes a sí mismo -por la propia definición de resisten-
cia microbiana- y eluso prolongado de antibióticos so-
lamente sirve para seleccionar esas especies resisten-
tes. Otra afirmación bastante común es que "la tera-
pia antimicrobiana prolongada es necesaria para
evitar las infecciones reincidentes, ya que los micro-
organismos son suprimidos, pero no eliminados".
Ahora se sabe que las infecciones bacterianas orales
difícilmente reinciden, particularmente si se erradicó
rápidamente la fuente de la infección, lo cual se con-
sigue por medio de la remoción del tejido necrosado.
Con base en los conceptos de Palasch6 y en elhecho
de que las infecciones bucales agudas tienen inicio
rápido y una duración relativamente corta, se puede
entonces decir que una vez erradicada la fuente de
la infección, la duración ideal de la terapia antibióti-
ca debe ser la menor posible y que el único parámetro
práctico para determinar el tiempo del tratamiento
es la remisión de los síntomas de la infección.
Por lo tanto, el profesional debe monitorear diaria-
mente el curso del cuadro infeccioso y se deberá in-
terrumpir la administración del antibiótico cuando
haya evidencias clínicas de que las defensas del orga-
nismo lograron controlar la infección, lo que puede
ocurrir después de un periodo de 3 a 6 días, así como
de los "clásicos" 7 días. Con ese proceder, se estará
contribuyendo a una menor incidencia de los efectos
Tabla 3 -1. Antibióticos indicados en el tratamiento de complicaciones infecciosas después de cirugías plásticas
periodontales, sus dosis respectivas de mantenimiento e intervalos entre las mismas.
Antibiótico
Amoxicilina
Dosis de Mantenimiento
8h
500 mg
Pacientes con historia de alergia a las penicilinas
Dosis de Mantenimiento Intervalo entre las dosis
Amox:ic~linq. +
Amoxicilina +
Antibiótico
Clin~aI»¿i~i11lFíl
Azitromicina
Intervalo entre las dosis
500 mg 24 h
Capítulo 3 -Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales
Fig. 3-15
Fig. 3-17B
í .'e l
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Mel:rDnidaZDI
250 mg
COMPRI1ot1DD5
~.-~
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CONTEM 20 comprimidos I
Fig. 3-16
Fig. 3-18
Figs. 3 - 15 a 3- 19. Antibioticoterapia aplicada a Cirugía Plástica Periodontal.
adversos de los antibióticos, dificultando la selec-
ción de bacterias resistentes y reduciendo el costo del
tratamiento (Tabla 3 -1).
Referencias
y ALANIS, A; WEINSTEIN, AJ. Adverse reactions
/ associated with the use of oral penicillins and
 cephalosporins. Med Clin North Am, v.67,p.l13,
1983.
2. ANORAOE,-E.O.;MATTOSFILHO, T.R.A impor-
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odontológico.In: ANORAOE,E.O.Terapeutica
medicamentosaemodontologia.SaoPaulo:Artes
Médicas, 1998.p.43.
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Clínica.8 ed. Riode Janeiro:Guanabara-Koo-
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Fig.3-17A
Fig. 3-19
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London, v.166,n.7, p.253-25, Apr.1989.
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2000, v.10, p.107-138, 1996.
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is not necessary for placement of dental im-
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9. TONG, O.e.; ROTHWELL,B.R.Antibiotic prophy-
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n.3, p.65-374, Mar. 2000.
7.
-- - -- - . -
[
- - -
-- - - ..B"- -
Instrulllentos Utilizados en
CirugíaPlástica Periodontal
- --- -- - - -
1I 1I
11
- - --- - - - - - - - -
;1
--,-,--,- - --,- -",- -- - -. ,-
Instrulllentos Utilizados en
Cirugía Plástica Periodontal
Para obtener buenos resultados en Cirugía Plás-
tica Periodontal, los instrumentos deben ser de
excelente calidad y su uso debe seguir las nor-
mas protocolarias de Bioseguridad.3 Los adelantos
tecnológicos e industriales ofrecen al periodoncista
instrumentos con diseño y corte adecuados.
Lastécnicas quirúrgicas se han perfeccionado y hoy,
extremadamente delicadas y menos invasivas, re-
quieren de instrumentos altamente específicos, preci-
sos y cada vez más pequeños y livianos, facilitando el
procedimiento operatorio, contribuyendo al mismo
tiempo a mejores resultados con una menor fatiga del
cirujano, lo mismo que para trans y postoperatorios
seguros e indoloros para el paciente.
La cirugía plástica periodontal necesita de instru-
mentos diferentes para cada paso quirúrgico que se
ejecute.
En este capítulo, describimos una lista de instru-
mentos que son utilizados con preferencia, basada en
la literatura1,2 y en evidencia clínica (Cuadros 4-1 y 4-
2). Indicamos las especificaciones de los materiales,
incluyendo marcas comerciales, sin pretender descali-
ficar o contraindicar otras marcas excelentes que tam-
bién se encuentran disponibles.
Cuadro 4 -1. Instrumentos utilizados en Cirugía Plástica Periodontal.
37
In sf'rurnenfo s y.su sE specifica.cioes Nombre Comercial %
,,¡
Sonda Periodontal CP-12 Hu-Friedy@
Fresas M ultilaminadas Komit@
Fresas Perio-Set Intensiv@ (Figs. 4 - 1 A Y B)
Mango de Bisturí Bard Parker nO3 Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 2)
Micro Mango de Bisturí SHB G. Hartzell & Son@ (Fig. 4 - 3)j
Hoja qe Bisturí nO. 15C Swann Morton@ (Fig. 4 - 4)
Microhoja de Bisturí nOS38-6366 - 38-6962 Surgistar@ (Figs. 4 - 5 A Y B)
Microhoja de Bisturí nOS67 y 69 Prudent@ (Fig. 4 - 6)
Elevador de Perióstio P 24 G Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 7 a 4 - 10)
Elevador de Perióstio Molt M4 Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 7 a 4 - 10)
Elevador de Colgajo Shanelec PMS3 G. Hartzell & Son@ (Figs. 4 - 7 a 4 -10)
Pinza para Tejido De Bakey 15 cm/6"TP-5090 Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 11 Y 4 - 12)
Pinza de Sutura Corn 15,2 cm/6"SP20 Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 11 Y 4 - 12)
Portaaguja Castroviejo 14 cm/51/Z"NH - 5020 Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 13)
Porta aguja Castroviejo 13 cm/5"NCCSR G. Hartzell & Son@ (Fig.4 - 13)
Portaaguja Microvascular 15 cm / 6"NH - 5082 Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 14)
Tijeras Goldman - Fox 12,5 cm/5"S- 16SC Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 15)
Tijeras Goldman - Fox 11,5 cm/41/Z"ISGFCS G. Hartzell & Son@ (Figs. 4 - 14 a 4- 16)
Irrigador para Suero Fisiológico - AquaFix IS G. Hartzell & Son@ (Fig. 4 -17)
IEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal
Cuadro 4-2. Hilos de Sutura utilizados en Cirugía Plástica Periodontal.
*Elhilo de sutura J332 Yla aguja de 2,5 cm solo deben ser utilizados en caso de hemorragia.
,
Fig. 4-1A Fig.4-1B Fig. 4-2
§urg~tarrhe Cutting Edge 01 Tomorrow'M
MICROSURGICAL BLADES/KNIVES
@
Fig. 4-3 Fig. 4-4 Fig. 4-5A
Fig. 4-1A-B.
Fig. 4-2.
Fig. 4-3.
Fig. 4-4.
Fig. 4-5A.
lVIaleriales y su.sEspecificacioI1es Nombre Comercial
Hilo de Sutura - Vicryl4 - O
JP 507 - G ETHICON - Johnson & Johnson@
Aguja - 1,5 cm
Hilo de Sutura- Vicry15 - O
JP 106 - G ETHICON - Johnson & Johnson@
Aguja - 1,5 cm
Hilo de Sutura - Vicryl 6 - O
JP 105- G ETHICON - Johnson & Johnson@
Aguja - 1,5cm
Hilo de Sutura - Prolene 6 - O
JP 492 ETHICON - Johnson & Johnson@
Aguja - 1,3cm
Hilo de Sutura - Vicry13 - O
J332' ETHICON - Johnson & Johnson@
Aguja - 2,5 cm'
Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal 39
Fig. 4-5B
Fig. 4-10
Fig. 4-6
Fig. 4-7
Fig. 4-8
Fig. 4-9
Fig. 4-5B.
Fig. 4-6.
Fig. 4-7.
Fig. 4-8.
Fig. 4...9.
Fig. 4-10.
Microhoja de bisturí n° 38-6962.
Microhoja de bisturÍ.
Elevadores de periostio.
Elevadores de periostio.
Elevadores de periostio.
Elevadores de periostio.
~~tl" ~.? Peri~~l..tl" periodOn~.~___~__m~'_"~"
Fig.4-11
Fig. 4-14
Fig. 4-12
Fig. 4-15
Fig. 4-13
Fig. 4..16 Fig. 4-17
Fig. 4-11.
Fig. 4-12.
Fig. 4-13.
Fig.4-14.
Fig. 4-15.
Fig. 4-16.
Fig. 4-17.
Fig. 4-18.
Pinzas para tejido y sutura.
Pinzas para tejido y sutura.
Portaagujas.
Portaagujas,
Tijeras para sutura.
Tijeras para sutura.
Jeringa Aqua-Fix@ para suero fisiológico.
Hilo de sutura - ETHICON 3 - O.
Fig. 4-18
I Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal
Fig. 4-19 Fig. 4-20
Fig. 4-21
Fig.4-19. Portaagujas Castroviejo, sutura VICRYL-ETHICON 5-
OY6-0 Ytijeras para sutura.
Fig. 4-20. Tetraciclina Hidroclorada - HCL en vaso dappen estéril y fre-
sas diamantadas Perio-Set.
Fig. 4-21. Campo quirúrgico montado con los diversos instrumentos uti-
lizados en cirugía plástica periodontal.
Referencias 2. LlNDHE, J.; KARRING, T.; LANG, N.P. Clinical
Periodontology and Implant Dentistry. Cope-
nhagen: Munksgaard, 1997.
3. GUIMARÁES Jr. J. Biosseguram;ae controlede infec-
~iiocruzada em consultórios odontológicos. Sao
Paulo: Santos, 2001.
1. PATTISON,G.L.;PATTISON, A.M. Instrumenta~iio
em Periodontia:Orienta~iioClínica. Sao Paulo:
Editora Médica Panamericana, Brasil, 1998.
'=T .
Principios Biológicos y
Clínicos de los Injertos de
Tejido Blando
'-~~
5
Principios Biológicos y
Clínicos de los Injertos de
Tejido Blando
"-
La cirugía plástica periodontal involucra diferen-
tes técnicas para el tratamiento de deformidades
o deficiencias mucogingivales y periimplantares
y muchas veces¡ estos procedimientos requieren del
uso de injertos de tejido blando.
En este capítulo abordaremos algunos aspectos de
lasbases biológicas de esos injertos¡ así como las con-
sideraciones clínicas implicadas.
Clasificación de los Injertos
de Tejido Blando
o Autógenicos:
- ITCSE(Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial)
(Fig. 5 -1)
- IGL (Injerto Gingival Libre) e IMMP (Injerto de
Mucosa Masticatoria Palatina) (Figs. 5-2 y 5-3)
O Halógenos:
- MDA (Matriz Dérrnica Acelular - ALLODERM@)
(Fig. 5 - 4)
Utilización de los Injertos de
Tejido Blando
Indicaciones
O Aumento o formación de encía insertada alrede-
dor de dientes o implantes.
O Cobertura de exposiciones radiculares.
O Reconstrucción de reborde alveolar edéntulo.

o Reconstrucción de papilas interdentales.
O Cobertura de membranas durante el proceso cica-
trizante de procedimientos de regeneración.
O Correcciones en la forma y/ o en la coloración del
complejo mucogingival.
Contraindicaciones
O Factores anatómicos (pérdida de tejido periodon-
tal de la región donante¡ tipo de paladar¡ incom-
patibilidad de la cantidad de tejido de la región
donante y la necesidad del área receptora.
O Factores sistémicos:
- que contraindiquen cualquier procedimiento
quirúrgico¡ por ejemplo¡ coagulopatía.
- que comprometan el proceso de cicatrización¡
como la diabetes.
O Factores de comportamiento (p. ej. tabaquismo).
O Limitaciones estéticas (p. ej. IGL).
Obtención del Injerto de
Tejido Conjuntivo
Subepitelial (ITCSE)
Impo}1Itancia
O Determinar la cantidad y calidad de tejido dis-
ponible en los diferentes tipos de paladar.
O Identificar estructuras que puedan representar ries-
go de complicaciones quirúrgicas (Fig. 5-5).26
45
I~__,-
Fig. 5 -1
Fig. 5 -2
11
-:-1
Fig. 5 -3
Fig. 5 - 5
E't~~P'riodon'~.LCi,"gf:.Plá'"" P'riO~?~'~
Fig. 5- 5
Fig. 5-1. Injerto de tejido conjuntivo subepitelial.
Fig. 5-2. Injerto gingivallibre removido de la cara vestibular.
Fig. 5-3. Injerto de mucosa masticatoria palatina.
Fig. 5-4. Matriz dérmica acelular ~ Alloderm@.
Fig. 5-5. Diseño esquemático de paladar evidenciando la arteria palatina mayor emergiendo de
su foramen. Obsérvense sus ramificaciones.
LC.pitulo ::...P,i~pio~iológi'o, y Cl~o' de lo, Injert~~e Tejido Bl~~ ----. ---
Sonsideraciones sobre el injerto
o Sepuede obtener:
. Mayor anchura (coronoapical): paladares
profundos (Fig. 5 - 6).
. Mayor longitud (mesodistal): arcadas grandes
(Fig.5 - 7)
. Mayor grosor: en la región que se extiende des-
de distal de los caninos hasta mesial de los prime-
ros molares (Fig. 5 - 8).
O Sesugiere hacer un sondaje del área escogida, des-
pués de anestesia local, con la misma aguja, para
determinar el grosor del tejido.
O El tejido más próximo a la UCE (unión cemento-
esmalte), tiene una mayor cantidad de tejido con-
juntivo (lámina propia) y el más próximo a la línea
media palatina posee una mayor cantidad de sub-
mucosa.
O Elplexo vasculonervioso emerge del foramen pa-
latino a una distancia media de 5 mm de la UCE
del tercer molar. Ese plexo continúa anteriormente
por una depresión palpable en el área más poste-
rior. Dicha depresión limita la extensión apical de
la incisión.
Localización del plexo
1eurovascular (media en mm)
o Paladares llanos o planos: 7 mm (Fig. 5 - 9).
O Paladares medios: 12 mm (Fig.5 - 10)
O Paladares profundos: 17 mm (Fig. 5 - 6).
Referencia: unión amelocementaria de los premo-
lares. .
Diferentes técnicas para la
~emoción del ITCSE del paladar
O Incisión en bisel interno horizontal, a 1 mm api-
calmente del margen gingival de los dientes pos-
teriores. Incisiones verticales en las extremidades
de la incisión horizontal con una hoja de bisturí.
Remoción del tejido conjuntivo hasta el hueso, con
elevador de periostio o bisturí (Fig. 5 -11).2,17.18,20
O Remoción del tejido conjuntivo a partir del adel-
gazamiento de un colgajo palatino de grosor total
(p.ej.durante lá eliminación de la pared blanda de
la bolsa periodontal).1O
O Incisión horizontal, 4 a 5 mm del margen gingival.
Segunda incisión paralela la 2 mm coronalmente
respecto a la primera, estando como mínimo a 1
mm del margen gingival. Siel epitelio no va a que-
dar expuesto en el área receptora, deberá ser re-
movido.22
O Dos incisiones distantes 2 mm una de otra en sen-
tido anteroposterior y convergiendo próximas al
hueso, en forma de cuña, similar a una incisión
semilunar.25Eltejido conjuntivo presenta forma de
curva, con una franja de epitelio.
o Utilización de bisturí con hoja o cuchilla doble. El
tejido presenta una excelente uniformidad.11
O Incisión primaria perpendicular a lo largo del eje
del diente, distante 2 a 3 mm del margen gingival.
Segunda incisión, paralela a lo largo del ejedel dien-
te, 1 a 2 mm apicalmente a la primera, hasta tocar
el hueso. Remoción del tejido conjuntivo con ele-
vador de periosti03 (Fig. 5 - 12).
O Técnica de obtención por incisión única: 19 Incisión
perpendicular al paladar, hasta el hueso, 2 a 3
mm apicalmente al margen gingival. Incisión para-
lela al paladar, iniciada en la parte interna de la
primera incisión, dejando un grosor adecuado en
el colgajo palatino para que no se necrose. Eleva-
ción del tejido conjuntivo con periostio, usando ele-
vadores Molt ó Buser (Hu-Friedy@) (Figs. 5-13A a
E).
Remoción de !ejldo coTljuntivo
de la tuberosidad
La tuberosidad proporciona un injerto más grue-
so, en cuanto se compara con el paladar, variando de
5,4 a 5,7 mm.29
El tamaño de éste injerto es limitado por la anchu-
ra del tejido queratinizado disponible en el área.
Es también un tejido más fibroso, proporcionando
mayor "sustentación" al área injertada y por ende,
está más indicado para los procedimientos de recon-
strucción de papila y cuando está disponible en can-
tidad y forma adecuadas, en el aumento del reborde
alveolar edéntulo (Figs. 5 -14A a C).
Consideraciones Clínicas
o Extensión del injerto: los injertos mayores requieren
un lecho receptor adecuado a su tamaño. Los in-
jertos pequeños tienden a sufrir de necrosis por o-
frecer una red vascular pequeña que interactúa
con el lecho receptor.
O La cobertura del injerto para colgajos (en el caso
de ITCSE, técnica de doble hoja), favorece su inte-
gración al lecho receptor.
O Tanto el injerto como el colgajo de cobertura deben
quedar sin tensión, lo mismo que estables, para
permitir su vascularización y cicatrización.
O En la región apical se origina un mayor suminis-
tro sanguíneo.
O Las incisiones horizontales pueden resultar en ne-
crosis superficial de la enCÍa.
O Las incisiones verticales largas comprometen la
vascularización.
O La base del colgajo debe ser lo más larga posible.
O En la sutura se debe ejercer una tensión mínima.
O Los tejidos deben ser manipulados con delicade-
za.
O El papel del periostio en los injertos puede ser fun-
damental en los tratamientos de recesiones, debi-
1
Fig. 5-6
Fig. 5-7
Fig. 5-8
>,.,.,~
Fig. 5-9
Fig. 5-10
I
Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I
- - - - - - - - - - - - - - - -,
,
Fig. 5-11
Fig. 5-12
Fig. 5-6.
Fig. 5-7.
Fig. 5-8.
Fig. 5-9.
Fig. 5-10.
Fig. 5-11.
Fig. 5-12.
con tejido blando grueso.
esquemático de remoción de ITCSE.
RemoCÍón de ITCSE, por la técnica de Brund.
Lpilulo 5 -Principio,Biol"',", y Clini,", delos lo;""'" deTejid~~-
Fig.S-13A Fig. S-13B
a
-l
I
Fig. S-13D
Fig. S-14A
Fig. S-13A. Remoción de ITCSE por la técnica de incisión única
(Lorenzana y Allen19):incisión inicial, perpendicular al paladar hasta
tocar el tejido óseo.
Fig. S-13B. 'Incisión paralela al paladar.
Fig. S-13C Vista del tejido conjuntiva que va a ser removido.
Fig. S-13D. Elevación del tejido conjuntiva.
Fig. S-13E. Incisiones verticales realizadas y finalización con una in-
cisión horizontal en la base del tejido conjuntiva, para liberado.
Fig. S-14A.
ralela distal).
Fig. S-14B.
Fig. S-14C
Incisiones para remover el injerto de la región tuberosa (pa-
Injerto siendo removido.
Remoción de tejido epitelial.
49
1

Fig. S-13C
J
Fig. S-13E
"
- ,
Fig. S-14B
r
~ ,K"";-
- --~ i<~ """
-- '"""-
"i
Fig. S-14C
endo estar volteado hacia la superficie radicular.
Además de poder formar una barrera contra la
migración epitelial en dirección a la raíz, es posible
que pueda ser una fuente de BMP (Proteínas mor-
fogenéticas del hueso), lo cual favorecería el pro-
ceso de cicatrización.19
O Es fundamental eliminar las áreas con hemato-
mas alrededor ae los illjertos, pues en esta situación,
los vasos no consiguen penetrarlos.
O Es importante evitar la infiltración de vasocons-
trictores en el injerto o en el lecho receptor, lo cual
deberá ser hecho a distancia.
O Las áreas inflamadas o infectadas deben ser trata-
das con anterioridad al uso de los injertos.
O Se debe evitar cualquier tipo de traumatismo
mecánico en la herida.
O En pacientes fumadores se deben evitar los injer-
tos de tejidos blandos.
El ITCSE, en cuanto se compara con el IMMP, pre-
senta un mayor número de capilares, puesto que se
obtiene de una región más profunda del paladar. Por
tanto, tiene mayor capacidad para restablecer la red
vascular, conllevando a una maduración más rápi-
da y menos traumática?
Vascularización y Nutrición
del Injerto
En los primeros 2 a 3 días, el injerto sobrevive por
"circulación plasmática" avascular. La exudación,
que se difunde del lecho del periostio, suministra la
nutrición celular. 4.5.8
A partir del cuarto día, los vasos se hallan en neo-
formación de manera "libre". Entre los vasos del lecho
receptor (plexo periodonta~ supraperiostio y colgajo
de cobertura) y los vasos preexistentes en el injerto,
se presenta anastamosis: fase de "germinación
capilar". Entre el injerto y el periostio y entre el injer-
to y el colgajo de cobertura (en el caso de la técnica de
dos hojas), se organiza el coágulo de fibrina, lo que'
permite la penetración de los vasos.9.21.23
Hacia el séptimo día hay una red densa de vasos
menores y más voluminosos. Con el transcurso de
los días, se presenta una reducción gradual en el
número de vasos.15.16
Al pasar dos semanas del postoperatorio, se obser-
va la unión fibrosa del injerto con el lecho y la vascu-
larización de aspecto normal. El plexo subepitelial
está ya organizado, con crestas epiteliales y papilas
conjuntivas. Se presentan pocos cambios importantes
en la vascularización.9.12
Durante el periodo de cicatrización de los injertos
epitelizados, se presentará necrosis superficial y pér-
dida de epitelio transplantado. A pesar de que todo
el tejido circunyacente está compuesto por mucosa
alveolar, habrá queratinización del área receptora.6
Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal
Las características histoclínicas del tejido se man-
tienen iguales a las de la región donante. Se sugiere
que la especificidad del epitelio está determinada
genéticamente y la histodiferenciación es inducida
por factores intrínsecos al tejido conjuntivo subya-
cente.1.13.14
Utilización de la Matriz
Dérmica Acelular
En los últimos años, la matriz dérmica acelular -
Alloderm@,ha ido surgiendo en la odontología como
una alternativa para los injertos de origen palatino o
de otras áreas donantes autógenas.
En la medicina, su uso permitió nuevas perspec-
tivas de tratamiento para las víctimas de quemadu-
ras. Desde entonces, se ha utilizado en cirugía plás-
tica, neurocirugía y varias especialidades más.27
Este aloinjerto es producido a partir de piel huma-
na. Inicialmente, el tejido se somete a prueba~, como
el mapeado del donante, exámenes de sangre, prue-
bas histológicas y microbiológicas. Una vez aproba-
do, se hace su procesamiento en tres etapas: primera,
la remoción de la epidermis; enseguida se hace una
solubilización celular, en la cual son removidas las
células dérmicas; finalmente, se seca y congela el te-
jido.
El fabricante contraindica el uso del material en
las siguientes circunstancias:
O Enfermedades autoinmunes.
O Áreas contaminadas o con poca vascularización.
O Individuos con alergia a los antibióticos utiliza-
dos en el producto (p. ej. clindamicina).
El fab~icante también advierte que en el crecimien-
to y diferenciación celular, algunos productos pueden
causar interferencia. Ellos son: benzocaína, peróxi-
do de carbamida, gluconato de clorexidina, mucona-
zol, sulfato de neomicina, hidrocortisona, alcohol,
fenol, sulfato de polimixina b, nitrato de plata, hipo-
clorito de sodio y nitrato de zinc. .
El material deberá tener utilización única para cada
paciente. Los fragmentos deberán ser desechados y
nunca, bajo ninguna circunstancia, deberán ser re-
utilizados. En ningún caso deberá ser esterilizado.
El producto deberá ser hidratado por un mínimo
de 10 minutos y un máximo de 4 horas (Fig. 5 -15).
Se sugiere el uso de dos cubetas con 50 ml de suero
en cada una de ellas. Se debe dejar el material por 5
minutos en la primera, hasta que se desprenda el
revestimiento protector (Fig.5- 16).Luego se transfie-
re el Alloderm@ a la segunda cubeta. El material es-
tará hidratado cuando se vuelva maleable. Los teji-
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  • 1.
  • 2. --- - .--- -T Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 1 1 "I!, :1
  • 3. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal '- '> G. Graduado en Odontología - puc - Campinas Especialista en Periodoncia - APCD - Sao Paulo Residencia en Periodoncia - UCLA - USA Maestría en Periodoncia - UNITAU Doctorado - FCM - UNICAMP Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Perfeccionamiento en Periodoncia de la APCD - Sorocaba Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Cirugía Periodontal para Especialistas en Periodoncia de la APCD - Santo André Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Procedimientos Quirúrgicos Avanzados en Regeneración y Cirugía Plástica Periodontal, para Estudiantes de Especialización en Periodoncia de la ACDC - Campinas Profesor, Coordinador y Responsable de los siguientes cursos: Especialización en Periodoncia -CPO SiíoLeopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - CPO Sao Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - ACDC - Campinas Perfeccionamiento en Periodoncia - APDC - Americana Profesor Responsable de los siguientes cursos: Maestría en Periodoncia - CPO SiíoLeopoldo Mandic Especialización en Periodoncia - ACDC - Campinas Co-traductor al Portugués de las ediciones 7', 8' Y9' del libro PeriodonciaClínica,de Carranza/Newman/Takey Miembro del Consejo Científico de la Revista Brasilera de Cirugía y periodoncia Miembro de la Academia Americana de Periodoncia Miembro de la Sociedad Brasilera de Periodontología - Sobrape Clínica Privada Exclusiva en Periodoncia- Campinas - SP (DAMOLCA
  • 4. Colombia Calle 24 sur No. 12B-16 Telf: (571) 372 9164 Cel: (311) 2301365 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar ,--,, ,-,,_.__.__._.._--_..__.- ,-,--- Edición: Amolca @ Copyright2006 @Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica CA- (Amolca.C.A.) Título: Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Autor: Paulo Sérgio Gomes Henriques Traducción: Julio César Maldonado Traducción Cient(fica. Dra. CristinaPineda Diagramación: Yuri Fonseca - Ornar Vásquez - Amolca.C.A. Diseño original: Reynaldo T. Uezima - Julio César Maldonado - Amolca.C.A. Supervisión Editorial: Ornar Vásquez - Amolca.C.A. 1aEdición, 2006 Publicación autorizada al idioma español: Livraria Santos Editora Ltda. Impreso en Colombia. por Panamericana formas e Impresos S.A. ISBN: 980-6574-53-2 Depósito Legal: Lf50220056l04111 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de la presente publicación puede ser reproducida o copiada por cualquier sistema mecánico y/o electrónico sin autorización previa del Editor. AMOlCA Web: www.amolca.com.ve Venezuela Ira Avenida Sur de Altamira.Edificio Rokaje.Planta 3,.,Urb Altamira Apartado Postal 68772 - 1062-A. Caracas -Venezuela Telfs: (58212) 266 6176 - 266 8601 - Fax: (58 212) 264 4608 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar México' Arquitectura 49-10 1, Colonia Copilco Universidad México - D.F. México Telf: 565 80882 - 533 95021 Fax: 565 91998 e-mail:amolca@prodigy.net.mx Web: www.arnolca.net Argentina Azcuénaga 1277 - PB "DO> Buenos Aires Telf: (54 ll) 48212051 - 4826 9050 e-mail: amolea_ar@yahoo.com.ar LlBRERIA ODONTOMEDICA AV. PRINCIPAL MZ R.9 SURQUICLO (ALT.21 ANGAMOS ESTE) 272-1779' LUIS AGUILAR
  • 5. Magalhaes Carvalho en Odontología - PUC - MG a en Periodoncia - ACDC - Campinas - SP en Periodoncia - UFMG Co-traductor de la 9aEdición del libro PeriodonciaClínica, de Carranza/Newman/Takey Profesor Asistente del Curso de Especialización en Periodoncia del Centro de Investigaciones Odontológicas - Sao Leopoldo Mandic - Campinas SP Clínica Privada en Periodoncia -Belo Horizonte - MG Antonio Fernando Martorelli de Lima ProfesorTitular- ÁreadePeriodoncia,Facul- tad de Odontología de Piracicaba - FOP - U- NICAMP Luis Fujimoto Profesor Asociado de la Clínica de Postgra- dos y Director Adjunto de Ortodoncia, De- partamento de Postgrados en Periodon- cia, División de Diagnóstico, Enfermeda- des Infecciosas y Promoción de la Salud, Escuela de Odontología de la Universidad de Nueva York. Eduardo Dias de Andrade Profesor Titular - Área de Farmacología, A- nestesiología y Terapéutica, Facultad de O- dontología de Piracicaba - FOP - UNI- CAMP Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Especialista en Periodoncia - USP - Ribei- r11.OPreto Maestría en Periodoncia - CPO S11.oLeo- poldo Mandic Frederic J. Cadier Doctor en Periodoncia - FOUSP José Massayoshi Miyagusko Especialista en Cirugía y Traumatología Bu- comaxilofacial Maestría en Implantología - c.P.O. S11.oLeo- poldo Mandic Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Israe- lita Albert Einstein - SP Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Maestríaen Periodoncia- Facultad de O- dontología de Bauru - USP Profesor Adjunto del Área de Periodoncia de la Universidad Paulista (UNIP)- Cam- pus de Bauru Profesor Asistente deMaestría en Odon- tología Restauradora de la CPO S11.o Leopoldo Mandic Júlio César Joly Doctor en Clínica Odontológica - Área de Periodoncia -Facultad de Odontología de Pi- racicaba - FOP - UNICAMP Sérgio Takeji Mitsuda Cirujano-Dentista Médico Especialista en Otorrinolaringo- logía Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Is- raelita Albert Einstein - SPKioshi Ito Profesor y Director, Departamento de Perio- doncia, Escuela de Odontología de la Univer- sidad de Nihon, Tokio, Japón. Thomas Junge Postgrado y Maestría en Prótesis Perio- donta!, Universidad de Washington- Seattle. Profesor Clínico Asistente, Departamento de Odontología Restauradora y Profesor Adjunto del Departamento de Periodoncia- Universidad de Washin2:ton. Seattle. Lauro Enrique Souza Lins - Profesor Doctor- Área de Periodoncia de la Facultad de Odontología de Planalto Catari- nense
  • 6.
  • 7. '--'---'-' --'-"--"'--,,_, A mi esposa Sylvia, a nuestros hijos Rafael e Isabella y a mi madre Leonilda, Los Quiero Mucho! A todos mis hermanos. A los padres de Sylvia, Vera y Néstor, in memoriam. '-'-'-"'-'" _""_0_"._'_-'--"'-' ,-.-.-.-----.-. Me gustaría expresar mi inmensa grati- tud a todos aquellos que participaron en mi formación en la Periodoncia. Igualmente, estoy muy agradecido a to- dos los diferentes colaboradores en las diver- sas etapas de este libro, DI. André Moreira Rodrigues, Dr. Antonio Ramacciato, Dra. Ana Amália S.F.Nogueira, Dra. Ana Rosa P. Siquei- ra, DI. André Pelegrine, DI. Antonio Gomes Henriques, Dra. Carla Otaviani, Dra. Maria Cristina A. Dagnone, DI. Fernando P. Nunes, Dra. Genilene P. de Castro, DI. Goyco Cijvic, Dr. José Mondelli, DI. Júlio C. Gomes Henri- ques, DI. Marcelo Giannini, DI. Marcelo P. Nunes, Dra. Maria Ángela Marani, DI. Mar- cos M. Maurício, Dra. Monica M. M. Borghi, Dra Paula B. de Carvalho, Dra. Rosana F. de Souza e Silva, Dra. Rosana Frascati, Dr. Sér- gio SiqueiraJr., Sr. Reynaldo T. Uezima, por sus diseños artísticos, a las ACD, Alexandra H.S. Eleotério y Aureli de A. R. Silveira, a la bibliotecaria Sra. Danielle Dantas de Sousa y a la Dra. Sylvia Henriques por la revisión del texto. Este libro es un homenaje especial a mi querido y extrañado padre, Octavio, ejemplo de honestidad y fe en Dios. Agradezco a las Instituciones en las cuales ejerzo mi carrera académica: Asociación de Ciru- janosDentistas de Campinas, ACDC- Asocia- ción Paulista de Cirujanos Dentistas-APCD- Re- gional de Americana y al Centro de Investigacio- nes Odontológicas Sao Leopoldo Mandic. De la misma manera hago extensivos mis sinceros agradecimientos alEditor Sr.Rui Santos, quien confió en mi trabajo, a los profesores- co- laboradores que engrandecieron mucho este tex- to con la excelencia de sus capítulos; al Dr. Paulo F. Mesquita de Carvalho, por los casos clínicos referentes a la técnica de Zucchelli & De Sanctis y en especial, al DI. Vinicius Magalhaes de Car- valho, colaborador competente e incansable en esta obra. Para finalizar, mi inmensa gratitud al Prof. DI. Carlos Alberto Dotto, mi eterno maestro y amigo. Me llena de orgullo haber podido contar con todos ustedes. Paulo Gomes
  • 9. -- ción L La Periodoncia es una especialidad que se preocupa primordialmente de la fun- ción, buscando devolver la salud periodontal. Pero este propósito fundamental no siempre es compatible con la estética. La terapia periodontal, por muy conserva- dora que sea, se torna antiestética a causa de la pérdida de inserción. Las recesiones gingivales, con sus consiguientes raíces expuestas, dientes elon- gados y pérdida de papila interdental con la aparición de "agujeros o triángulos negros" son, entre otros, problemas rutinarios e inherentes a la práctica periodon- tal, los cuales, en la mayoría de las veces, desagradan a nuestros pacientes, aún cuando se les haya devuelto su salud periodontal. Debido a la incesante búsqueda del ser humano en pos de la estética corporal, nos preguntamos si lafunción y la estética periodontales son posibles después de una terapia. Con base en ese pensamiento, la Periodoncia Moderna ha desarrollado en las dos últimas décadas el conocimiento científico que permite ahora obtener una Función con Estética, por medio de nuevas técnicas quirúrgicas de la Cirugía Plás- tica Periodontal, incorporando para tal fin el avance tecnológico de los instrumen- tos, biomateriales y equipos, dirigidos a la mejor solución de los difíciles proble- mas estéticos de los pacientes periodontales, aportando una mayor confianza en los resultados de dichos procedimientos. Espero que este primer volumen pueda contribuir a tal optimismo. En el marco de las alternativas y posibilidades actuales que permiten la obten- ción de una mejor estética en la Periodoncia, presento este texto, en formato de Atlas, con la certeza de que será útil a la Odontología en general pero principal- mente, a la Periodoncia y la Implantología. Paulo Sérgio Gomes Henriques ti I
  • 10.
  • 11. Prefacio- - - L - ~- - - Este Compendio sobre Cirugía Plástica Periodontal es uno de los más refina- dos textos disponibles en la actualidad. Está extremadamente bien concebido, tanto desde el punto de vista didáctico, como del académico. Esta monumental publicación hecha por el Dr. Paulo Sérgio Gomes Hen- riques va a ser un valioso aporte para el conocimiento de la esencia del trata- miento periodontal. James T. Mellonig Profesor y Director Departamento dePeriodoncia Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas SanAntonio, Texas. t-¡-
  • 12. , ,-", , ,-,-", ."-'--'-'
  • 13. Sumario . I ._~- --- -- ~-- - Capítulo 2 BasesAnatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal L:: ~- - -- -- Capítulo 3 Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales - I ' ',- - - - -- - - - - - -- - Capítulo 4 Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal I¡ ,-"-- ---------- - --- ------ - - -- --------- - --- -- i~ - ,>--- -- - - Capítulo 7 I Terapia de Recubrimiento Radicular :r:~(TRR) -- - - - -- -- - ~ ~>--- Capítulo 8 - , RecubrimientoRadicularconRegeneración .ti"t'~I- TisularGuiada(RTG~ - - - - - - - I -L~-" -.- "'--'-- r-L- ).~ "t5 :J¡ I Capítulo 9 "w... . , ) , . Reconstrucciónde la Papila , Interdental ,..------ _._-- P¡- t 31 j 1~! i" 27 l" 37 i ~1 -1' 571 - 1 l" 69 t 139 i- 149
  • 14. , ,.-,-.-,-..--.--.-...-- , , , 233 263 285 -, ,-.-, Capítulo 10 Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal por medio de Prótesis Capítulo 13 Microcirugía Plástica Periodontal Capítulo 14 Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal: -Corrección/Remoción ~e lasManchas Gingivales -Corrección de Frenillo con Inserción Anormal -Ortodonciapara Optimizar la EstéticaPeriodontal Capítulo 15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología ''''-'''''-''-'-'''--'-'-'--' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y Periodontal de Soporte (Mantenimiento) -,--,---, Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal ;:~~~~~~~:~t--'-'- ,
  • 15. --"--"--""-"-"""-" Capítulo 1 Conceptos Generales de Estética Capítulo 2 Bases Anatómicas, Emergencias y en Cirugía Plástica Periodontal-""-"--",,,,,,--,,- Paulo Sérgio Gomes Henriques Magalhiíes Carvalho José Massaioshi Miyagusko Sérgio Takeji Mitsuda Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Capítulo 4 , Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal ",-"-"-"--"--",,,,,,,--,,,,-- Eduardo Dias de Andrade Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 5 Biológicos y Clínicos de de Tejido Blando Capítulo 6 Aumento del Tejido Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 7 Terapia de Recubrimiento Radicular Capítulo 8 Recubrimiento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) -"'"'-'''''''-'''''''''-''' Paulo Sérgio Gomes Henriques Vinicius Magalhiíes Carvalho , Julio Cesar Joly Antonio Fernando Martorelli de Lima Lauro Henrique Souza Lins Capítulo 9 Capítulo 10 ¡ Aumento del Reborde Alveolar con ¡ Tejido Blando de la Papila Interdental Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques ,--!-'"-",,-, ,--,,-,,-,,, Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento de la Corona Clínica Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal medio de Prótesis Tomas Junge Vinicius Magalhiíes Carvalho Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología I!:--''I---''--'-'-'---'-''-~'-'-'--''-' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y de Soporte I Periodontal(Mantenimiento),1 "-"-'-------- I Frederic J. Cadier Kazunari Ando Koichi Ito Sendai Murai --,,-,,-,,-,-,-,,-,,~"-'''--,-,,-,,-,-'''-'''''- Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal Posición Final del Autor Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Sérgio Gomes Henriques xv
  • 16. Conceptos Generales de Estética en Periodoncia "-"._"-"_." ~ "-"._"-" ".- . "-'--'-'--"--' '",-",---",,- ._"-~-
  • 17. - .t-- -- - ~ Capítulo -- - I _L I [lJt~1I Conceptos Generales de Estética en Periodoncia C uando nos referimos a la Estética en Periodon- cia, estamos deseando que por medio de pro- cedimientos clínicos y quirúrgicos, la encía esté lo más saludable y armoniosa posible, puesto que ella misma es el "marco" dé la estética dental, fundamental para una "sonrisa perfecta", compo- nente esencial de la belleza en la actualidad. Este es un procedimiento que puede proporcionar una mayor autoestima a gran cantidad de personas, aumentan- do por ende sus perspectivas personales y profesiona- les. Los artistas, deportistas y modelos son una evi- dencia clara de esta tendencia y ellos transmiten esa idea. Muchos pacientes periodontales se preocupan por la salud bucal, pero también le otorgan prioridad a la estética: Con base en esta demanda, la especialidad desarrolló nuevos recursos de tratamiento. Durante la década de los cincuenta, Friedman4 acuñó el térmi- no "cirugía mucogingival", que fue definido como los'''procedimientos quirúrgicos destinados a preser- var una encía, remover un frenillo o inserciones mus- culares que presenten anomalías y aumentar la pro- fundidad del vesh1mlo". Miller6 sugirid que el térmi- no cirugía plástica periodontal era más apropiado. El World Workshop in Periodontics12 definió el término cirugía plástica periodontal como los pro- cedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos de la encía, mucosa alveolar o hue- so, causados por factores anatómicos, de desarrollo o traumáticos. En la actualidad, dichos procedimientos involucran: o Aumento del reborde edéntulo O Remociónde frenillo con inserción anómala O Aumento del área de tejido queratinizado O Cobertura radicular O Corrección de defectos de la mucosa periimplantar O Aumento estético de la corona clínica O Correcciones en la coloración gingival O Reconstrucción de la papila interdental El objetivo de este capítulo es presentar algunos parámetros y conceptos sobre la relación entre los dien- tes y la encía, fundamentales para el éxito de los pro- cedimientos en la plástica periodontal.5 Estos deben formar parte del conocimiento del profe- sional que propone al paciente restablecer la simetría, el color, contorno, forma, consistencia, textura y posi- ción normales de la encía (Figs. 1-1 y 1-2A YB). El estudio de la estética es una combinación de los aspectos numéricos y psicológicos de la belleza.l Una estética dental se da por medio del equilibrio de la composición facial, dentofacial, dental y gingivalY Antes de definir un plano de tratamiento estético, de- bemos considerar las leyes geométricas.l El profesional que va a realizar procedimientos es- téticos en Periodoncia debe, además de conocer estas leyes de la naturaleza, incorporar también sensibili- dad y sentido artístico.8 Un trabajo terminado debe ser único, como si lle- vara el aval de la firma de quien lo realizó y no sim- plemente seguir los principios dogmáticos.l Características Normales de la Encía2 Color: La encía adherida o insertada presenta un colorrosáceo,entanto que lamucosa alveolar tiene un aspecto rojizo. 3
  • 18. Contorno: el contorno varía en función de la forma y alineación de los dientes y sigue la arquitectura ósea subyacente.1 Forma: laforma de la encía interdental está determi- nada por elcontorno de las superficies dentarias proxi- males y por la localización y forma de las ameias. La altura de la encía interdental varía de acuerdo con la localización del contacto proximal. Consistencia: la encía es firme y resiliente, excepto en su margen. Textura: una encía insertada presenta un aspecto punteado, lo que caracteriza su salud. Posición: representa elnivel en elcual la encía mar- ginal se relaciona con el diente. Parámetros Estéticos Línea de la Sonrisa Entre todos los factores que contribuyen a que se presente una sonrisa agradable, la línea de la sonrisa es, sin lugar a dudas, uno de los más importantes y puede ser definida como una línea hipotética trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes ante- riores superiores, que debe coincidir o correr paralela a la curvatura del borde interno del labio inferior (Fig. 1-3).1 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Tipos de Sonrisa o Alta: en la sonrisa máxima, elpaciente muestra los dientes y el área gingival.3A.7-9Cuando es mayor de 3 mm, tenemos una "Sonrisa Gingival", que puede requerir corrección (Fig.1-4A).1 O Media: en la sonrisa máxima, el paciente muestra parte de los dientes y la encía interproximal (Fig. 1- 4B).3A.7-9 O Baja: en la sonrisa máxima, el paciente solo mues- tra el tercio incisal de los dientes (Fig. 1-4C).5 La cantidad de exposición dental y gingival du- rante una sonrisa depende de varios factores como: grado de contracción de los múscli10s de expresión, nivel del tejido blando, forma y desgaste de los dien- tes.1 El Es el punto más apical de la encía marginal libre en relación con el eje vertical del diente.1o Los incisivos centrales y los caninos superiores se encuentran en la porción distal y los incisivos late- rales superiores se hallan en la porción centraP El cénitpuede verse comprometido por restauraciones y prótesis iatrogénicas, pero puede ser reintegrado por medio deuna excelenteOdontología restauradora 1y principalmente por cirugía plástica periodontal (Fig. 1-5 A a D)Y / Fig. 1- 1. Periodonto normal. Armonía entre los dientes y la encía
  • 19. Capítulo 1-Conceptos Generales de Estética en Periodoncia Fig. 1-2A Fig. 1-2B Fig. 1-3 Fig. 1-4A Fig. 1-4B Fig. 1-4C / Fig.l-SA Fig.1-2AYB. Fig. 1-3. Fig.1-4A. Fig.1-4B. Fig. 1-4C. Fig. l-SD.
  • 20. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal <[ Fig.1-5B. Cénit gingival en paciente del sexo masculino. / Fig. 1-5C. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales. Fig. 1-5D. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales.
  • 21. Capítulo 1 -Conceptos Generales de Estética en Periodoncia -- / Fig. 1-5 E. Los trazos indican el Cénit gingival, coincidencia de 13 y 23,12 Y22,11 Y21. Referencias 1. AHMAD,I. Geometric considerations in anterior dental aesthetics: Restorative principIes. Pract PeriodonticsAesthet Dent, v.lO,p. 813-822,1998. 2. CARRANZAJr., EA.; NEWMAN, M.G.Periodontia clínica.8<ed. Ríode Janeiro:Guanabara Koogan, 1997,832 p. 3. FEIGENBAUM,N.L Aspects of aesthetic smile de- signoPractPeriodonticsAesthet Dent, v.3,n.3, p. 9-13,1991. 4. FRIEDMAN, N. Mucogingival surgery. Test Dent J, v.75,p.358-362, 1957. 5. GARBER,D.A.;SALAMA,M.A.The aesthetic smi- le: Diagnosis and treatment. Periodonto/2000, v.ll, p. 18-28, 1996. 6. MILLER Jr., P.D. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Dent ClinNorthAm, v.32,p.287-306,1998. 7. MORLEY,J. Smile design terminology. Dent Today, v.15,n.6, p. 70, 1996. 8. NOWZARI, H. Esthetic periodontal therapy. Com- pend ConÚnEduc Dent, v.19,p. 463-476,1998. 9. PHILLIPS, E. The classification of smile patterns. J Can Dent Assoc, V.65,p. 252-254,1999. 10. RUFENACHT, C.K Fundamenta/sof esthetics.Chi- cago: Quintessence, 1990. 11. TOUATI,B.Defining form and position. PractPerio- donticsAesthet Dent, v.10,p. 800-807,1998. 12. WENNSTRÓM, J.L Mucogingival therapy. Ann Periodonto/, v.1, p.671-701, 1996.
  • 22. ",-.,-,--- Bases Anatónticas, Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal '---"--"'- --,,,-,,,-,,,,,-
  • 23. "-"'-"~r--""'-""-'" Bases Anatónticas, Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal Hemostasia en Periodoncia La evolución en las técnicas de la plástica periodon- tal ha tenido resultados predecibles, favoreciendo su aplicación de una manera rutinaria en Periodoncia y más recientemente en Implantología. No obstante, entre los reportes de complicaciones relacionadas con las técnicas de injerto gingivallibre e injerto de tejido conjuntivo subepiteliat la más preocupante y común es la hemorragia excesiva o prolongada que puede presentarse en el área palatina donante.4,16 Esa com- plicación hemorrágica no está relacionada necesaria- mente con una alteración hemorrágica del paciente, sino que por lo general es causada por una lesión de una estructura anatómica -la arteria palatina mayor.4,16 Todos los profesionales están sujetos a complica- ciones relacionadas con la técnica quirúrgica y nues- tro deber es evitarlas, estando preparados cuando sea necesario. Por tal motivo, se hace necesaria la correc- ta selección del paciente, la familiarización con la anatomía de la región, lo mismo que el conocimiento técnico de los recursos auxiliares para lograr la he- mostasia. Hemostasia Tanto en el área médica como en la odontológica, siempre es una preocupación e1.control del sangrado en cualquier tipo de cirugía. La hemostasia es la de- tención, espontánea o inducida, del flujo de sangre que se presenta por rupturas en la integridad vascu- lar. sin la hemostasia, cualquier ruptura en la inte- gridad/de los tejidos puede llevar a un sangrado, que podría conducir al paciente a un resultado fataU5 La hemostasia en la cavidad bucal se enfrenta a una serie de retos, tales como: alta vascularización de los tejidos bucales y maxilares, la herida puede permanecer abierta, tanto a nivel del tejido blando como óseo, dificultad para realizar un taponamiento, la lengua, que es un órgano que tiene la tendencia a tocar la herida quirúrgica, pudiendo incluso promover sangrados secundarios y las enzimas salivares, que pueden disolver un coágulo antes de que se organice y prolifere el tejido de granulación.!3 La hemostasia es uno de los pasos de la técnica quirúrgica que tiene como objetivo principal la pre- vención de la pérdida excesiva de sangre, preservan- do el equilibrio termodinámico y en consecuencia, la capacidad de transportar oxígeno. Además de eso, el control efectivo del sangrado en el acto quirúrgico propicia un mejor rendimiento del procedimiento, lo mismo que su calidad técnica, posibilitada por un aspirador de alta potencia. Una buena hemostasia puede incluso evitar complicaciones postoperatorias, tales como una hemorragia secundaria y la formación de hematoma. La hemorragia secundaria causa inco- modidad postoperatoria, pudiendo llevar a inestabili- dad psicoemocionat especialmente en situaciones en las que se hace necesaria una nueva intervención para "lahemostasia. El hematoma hace que el colgajo se ex- panda, ocasionando tensión en los bordes y disminu- yendo la vascularización por isquemia, convirtién- dose también en medio de cultivo favoreciendo las infecciones? Fases de la hemostasia La hemostasia es un proceso muy complejo, que ocurre en una secuencia de eventos implicando di- versos factores, desde una lesión vascular hasta la detención del sangrado. La primera respuesta fisio- lógica después de una lesión es la contracción severa del vaso, disminuyendo la pérdida de sangre. A causa de la estimulación por la exposición de colágeno en el 11
  • 24. ~--;---; ;w sitio lesionado del tejido, se presenta una adheren- cia plaquetaria en las paredes del vaso sanguíneo, por medio del difosfato de adenosina, formando un tapón hemostático. La formación del tapón plaque- tario estimula y soporta una cadena de coagulación (Cuadro 2-1), que una vez comenzada involucrará 12 factores de coagulación y calcio, dando como re- sultado una red de fibrina, promoviendo el soporte del tapón plaquetario y estabilizando el coágulo. Desde el mismo instante en que finaliza la hemosta- sia, se inicia la fibrinólisis, otro proceso de impor- tancia equivalente, que establece un límite a la for- mación de coágulo, removiéndolo a su vez cuando el tejido está completamente reparado.15 Selección del Paciente La selección del paciente debe ser llevada a cabo de forma académica, con anamnesia, historia clíni- ca, examen físico y exámenes complementarios, per- mitiendo así la identificación de factores de riesgo locales y sistémicos relativos al paciente odontológi- co, haciendo posible de esta manera el indicar o con- traindicar los procedimientos clínicos o quirúrgicos, personalizando el plan de tratamiento y en con- secuencia, aumentando sus posibilidades de éxito y reduciendo los riesgos de complicaciones. En el caso de que exista algún desorden o alteración en la coagu- Sistema Intrinseco XII ~ XI ~ IX ~ VIIi ~ V PF3 x 1 Lip ideos Ca Protrombina (11) ~ Trombina Cuadro 2-1.Cadena de la coagulación (Rogerson,15 1995). Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal lación que nos contraindique un procedimiento, la anamnesia permite la planificación de medios he- mostáticos como medida de contingencia para el acto quirúrgico. En la anamnesia, a aquellos pacientes que recono- cen ser portadores de alteraciones hemorrágicas con- génitas y adquiridas crónicas, normalmente se les . orienta en cuanto a su gravedad, 10mismo que acer- ca de los riesgos resultantes de la enfermedad, ha- blando incluso de las preocupaciones por su integri- dad física. De lamisma manera, es necesario explorar con precaución otras situaciones, como historia de antecedentes hemorrágicos, uso constante de medi- camentos y tratamiento de enfermedades sistémicas, en busca de signos que lleven a la sospecha de coagu- lopatías adquiridas.12 Los pacientes que hacen uso rutinario de medicinas anticoagulantes (heparina y dicumarol),AAS(ácidoacetilsalicílico),3.19.23antibióti- cos, anticancerígenos y alcohol, deben ser evaluados por sus médicos a fin de definir el grado de interfer- encia en la coagulación y en caso necesario, la posibili- dad de la suspensión de los medicamentos, por me- dio de la relación costo-beneficio. En cuanto a enfer- medades sistémicas tales como hepatopatía e insufi- ciencia renal, estas pueden originar una deficiencia en la síntesis de los factores de coagulación. La hiper- tensión puede conducir a un aumento del sangrado en el intraoperatorio y a un sangrado prolongado en el postoperatorio.6 Sistema Extrinseco VII Fibrinógeno (1) ~1 Fibrina 1 Ca + XIII Polimero de Fibrina
  • 25. I Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal Exámenes de Laboratorio El coagulo grama es un examen utilizado común- mente para la evaluación inicial de laboratorio de pacientes con desórdenes hemorrágicos y para la evaluación hemostática en el preoperatorio. Este con- junto de pruebas per'mite hacer una evaluación am- plia de la hemostasia, pudiendo detectar deficien- cias plaquetarias cuantitativas y cualitativas, defec- tos vasculares, deficiencias en los factores de coagu- lación y presencia de inhibidores específicos e ines- pecíficos de la coagulación. Está compuesto por los siguientes exámenes: o TiempodeSangrado(TS):estaesuna prueba de baja sensibilidad que mide la reacción capilar y plaque- taria a una lesión vascular, reacción que depende de que las plaquetas sean normales cualitativa y cuantitativamente, de factores plasmáticos del endotelio y de la contractibilidad capilar. El método de Duke se realiza haciendo con una lan- ceta estéril una incisión en el lóbulo de la oreja, siendo su valor de referencia de 1 a 3 minutos. Este método está siendo sustituido por el método de Ivy, que mide el tiempo que se emplea para ce- sar el sangrado, utilizando un modelo (direccio- nador) para producir una incisión en le piel con un tamaño y profundidad estandarizados.2,13,15 O TiempodeProtrombina(TP):es utilizado para eva- luar alteraciones congénitas y adquiridas de fac- tores extrínsecos de la coagulación, en el control de la anticoagulación oral y como prueba de selec- ción preoperatoria. El TP es dado en forma de dos números, siendo el primero el tiempo de control, que normalmente deberá estar alrededor de los 12 segundos y el segundo es el tiempo del paciente, que para una hemostasia normal no debe ser su- perior a 1,5veces del tiempo del control, o sea, 18 segundos. Los pacientes que hacen uso de antico- agulante oral deben ser monitoreados con TP ex- presados en INR (Internacional Normalized Ra- tio), siendo su valor de referencia entre 2,0 y 3,0 para un estado normal de coagulación, correspon- diente a una tasa TP de entre 1,3y 2,0.Por lo tanto, se hace razonable realizar una exodoncia con un INR de 2,5 o menos y para tasas superiores a 3,0 se recomiendan precauciones especiales en procedi- mientos quirúrgicos menores.ll,21,24,25 O TiempodeTromboplastinaParcialActivada(TTPA): esta es una prueba electiva para evaluar la vía in- trínseca de la coagulación y monitorear el uso de heparina clásica (no fraccionada).2,13,15 O Plaquetas:un recuento de plaquetas proporciona un dato cuantitativo, pero no evalúa cualitativa- mente una función plaquetaria. El valor de refer- encia para adultos es de 150.000 a 450.000/ mm3.2,13,15 Medios Hemostáticos Compresión- La compresión es un medio eficaz para la ayuda y optimización de una hemostasia es- pontánea o natural. Esta hace que la sangre se quede en el vaso, lo que favorece la coagulación. Este método se realiza normalmente con una gasa humedecida en suero fisiológico, lo cual evitará su adherencia al coágulo, comprimiendo la herida quirúrgica, recor- dando tener cuidado en limpiar la sangre extravasa- da con una suave compresión de la gasa, evitando movimientos de fricción que podrían remover el coá- gulo que está taponando el vaso, con lo cual se reini- ciaría el sangrado. Normalmente es suficiente una compresión de 20 a 30 segundos para la hemostasia de vasos pequeños, en tanto que para vasos más grandes se requiere muchas veces una compresión de 5 a 10 minutos.7,13 Clampeado (o Atenazamiento) -Cuando la lesión del vaso sanguíneo lleva a un sangrado intenso, repre- sentado muchas veces por chorros de sangre, para esta situación es necesario clampear con ayuda de una pinza hemostática. Con este procedimiento se detiene el sangrado, favoreciendo una hemostasia natural que, en caso de que no sea efectiva, podrá ser complementada con una ligadura o caut~rizació;'2,7,13 Ligadura - El vaso lesionado es clampleado con u- na pinza hemostática y luego es rodeado con un hilo de sutura no absorbente y cerrado con un nudo qui- rúrgico. En el caso en que el vaso haya sido identifi- cado antes de ser lesionado, se podrá clampear con dos pinzas hemostáticas, seccionándolo enseguida y haciendo una ligadura en ambas extremidades.2,7,15 Cauterización - La termocoagulación es un medio efectivo y permanente de hemostasia, que utiliza el calor para causar la fusión del vaso lesionado. El ca- lor se aplica a través de una corriente eléctrica, con la ayuda de un instrumento metálico, que por lo gene- ral es una pinza hemostática utilizada para clampear. Cuando se usa esta técnica, se deben tener en cuenta algunas precauciones: hay que colocar un cable a tierra en contacto con el cuerpo del paciente y la ter- minal activa del electrocauterio debe hacer contacto solamente con el sitio del vaso sanguíneo que se va a cauterizar, evitando la quemadura de tejidos adya- centes al lecho quirúrgico, como por ejemplo, el la- bio. El lecho quirúrgico debe estar seco, para no com- prometer la efectividad de la cauterización, siendo recomendable la remoción de sangre y de fluidos orales para que no se disipe el calor (Fig. 2 -lA),7,15 Sutura - La síntesis es normalmente el último paso de la técnica quirúrgica, comprendiendo la sutura, que tiene como objetivo la posición de un colgajo, además de promover y mantener la hemostasia en el final del acto operatorio, lo mismo que en el post- operatorio. Técnicamente, es importante recordar que en determinadas situaciones existe la necesidad de
  • 26. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 2-1A. Electrocauterio usado para ter- mocoagulación realizar una sutura intencional para evitar la presen- cia de un espacio muerto que favorezca la formación de hematoma y en consecuenda, de infecciones?,14 Vendaje compresivo - La compresión aplicada sobre una herida quirúrgica normalmente es una medida efectiva para la hemostasia, pero en la cavi- dad oral su aplicabilidad tiene ciertas limitaciones. La mordedura de una gasa en el postoperatorio de- pende de un movimiento voluntario del paciente, con el riesgo de masticar la gasa. El vendaje extraoral puede representar una compresión relativa, limitada a los tejidos del vestíbulo bucal, siendo eficaz en cuan- to a limitar los movimientos del labio y de lamandíbu- la, pero también tiene un efecto psicológico al recordar el procedimiento quirúrgico al paciente y a sus acom- pañantes? Hemostáticos Tópicos Los agentes hemostáticos tópicos o locales son usados como coadyuvantes en lahemostasia y son un importante medio auxiliar para la hemostasia natural (Cuadro 2-1 ).Pueden ser clasificados de acuerdo a su mecanismo de acción:9 o Agente mecánico . Cera para hueso O Agentes químicos . Vasoconstrictores . Sulfatoférrico O Agentes hemostáticos reabsorvibles . Agentes mecánicos -Sulfato de calcio . Acción intrÍnsecéf -Gelfoam@ - Colágeno absorvible - Colágeno hemostático microfibrilar . Acción extrínseca - Celulosa oxidada regenerada Agente Mecánico Cera para hueso El uso de la cera para hueso como agente hemostático fue introducido por primera vez por Hosley en 1892, siendo utilizada en la Odontología apartir de la déca- da del 70 para cirugías periapicales.9 Este producto se compone de un gran porcentaje de cera de abejas altamentepurificadayun agenteacondicionador (iso- propylpalmitate),actuando mecánicamente por efec- tos de taponamiento cuando es introducida con presión moderada, obstruyendo todas las aberturas vasculares del hueso. Cuando se utiliza en cirugía apical, la cera para huesos puede ser introducida rellenando la cavidad después de una remoción par- cial, exponiendo únicamente el ápice dentario. Se recomienda hacer después una obturación retrógra- da, para que toda la cera sea removida antes de sellar, debido a laposibilidad de una respuesta inflamatoria y también a una reacción a un cuerpo extraño. En el caso de que se desarrolle una fístula, podría hacerse necesaria una reintervención para remover la cera remanente en ellecho quirúrgico.2,1l,15 . Agentes químicos. Vasoconstrictores . Losagentesvasoconstrictores,talescomolaadrena- lina y la noradrenalina también son recomendados para el control de la hemorragia durante la cirugía y pueden ser aplicados tópicamente, absorbidos en al- godón o esponja.2,7,15
  • 27. Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 15 Fig. 2- lB. Presentación comercial de la ce- ra para hueso, producida por Ethicon@-John- son&Johnson. : Sulfato férrico Elsulfato férrico fue usado por primera vez en Me- dicina en 1857,como la solución de Monsel, que poseía sulfato férrico al 20%. El mecanismo de acción de la solución de Monsel aún permanece en estudio. La aglutinación de las proteínas de la sangre resulta de lareacción de la sangre con los iones férricos y sulfato, enun pH ácidode la solución,formando taponesque ocluyen los orificios capilares. La solución de sulfato férrico es conocida por ser citotóxica y causarnecrosis de lostejidos, pero su absorción sistémica no esproba- ble, ya que el coágulo queda aislado del suministro vascular.11Elsulfato férrico también ha sido utilizado como agente hemostático en cirugías periapicales con recomendación de remoción, por medio de curetaje e irrigación con suero fisiológico, de los defectos óseos antes del cierre, sin demostrar alteración en elproceso de cicatrización.8 Agentes hemostáticos reabsorbibles Agentes mecánicos Sulfato de calcio El sulfato de calcio también ha sido utilizado en cirugía por más de cien años. En la actualidad, tam- bién es usado como barrera en los procedimientos de regeneración ósea guiada, como consecuencia de sus propiedades de biocompatibilidad y reabsorción to- tal en dos a cuatro semanas, además de no originar un proceso inflamatorio.19 Viene presentado en forma de polvo y líquido, que deben ser mezclados eintroduci- dos en la cavidad ósea para ser después comprimidos, logrando un efecto hemostático semejante al de la cera para huesos al obliterar los canalículos óseos.9 Acción intrínseca Gelfoam@ El Gelfoam@es una esponja de gelatina absorbible de origen animal, presentada en forma dura, que al entrar en contacto con la sangre se ablanda y pro- mueve la desintegración de las plaquetas, liberando tromboplastina y estimulando la formación de trom- bina enelinterior dela esponja.9 Laesponja degelati- na forma una especie de malla densa para la for- mación del coágulo sanguíneo, siendo estabilizado con la ayuda de sutura durante el proceso de coagu- lación.1o,13,20Su acción hemostática puede ser poten- cializada al asociarse con trombina o adrenalina (Figs. 2-1CyD).2,9 Colágeno absorbible El colágeno es un agente hemostático de origen bovino, absorbible, que promueve laagregación plaque- taria, acelerando el proceso de la coagulación. Comer- cialmente,vienepresentado enforma de tiras:CollaTape@ y CollaCote@,o en forma de tapón para el alvéolo den- tario: CollaPlug@. Este es un material de fácil manipu- lación y se aplica en el lecho quirúrgico directamente en el área de sangrado, pudiendo ser mantenido bajo presión, obteniendo la hemostasia normalmente en- tre 2 y 5 minutos (Fig. 2-1E).13,15 Colágeno hemostático microfibrilar El colágeno microfibrilar es un agente hemostático suave y blanco, de apariencia semejante a la de una esponja de fieltro. Es preparado de piel bovina y origi- nalmente fue desarrollado en 1967. Este material ha demostrado ser efectivo al obtener la hemostasia ráp- idamente. Actúa atrayendo las plaquetas, que se
  • 28. GelfQam' Esponj, .,t.cil Fig. 2-1C Hg. 2-1C. Fig. 2-1D. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 2-1D adhieren a las fibrinas, agregando las plaquetas al trombo y al intersticio de la masa fibrosa. Puede ser colocado dentro del defecto óseo sin que inhiba la cicatrización. Este material tiene algunas desventa- jas, tales como: es inactivado por elautoclave; siseusa en una herida contaminada, puede agravar la infec- ción; tiene la propiedad de adherirse a las superficies (guantes einstrumentos) y su costo esbastante alto.l,9,18 Dca'''D """ CALaTEK,=-~~ ~roR",,,,,,',",,,","' COlLATAPbABSORBABLE mU.AGEN WOlJND DRESSING CJ''!TiNTS, 'OMo""'" lÍn x3in 0',,,,,,7'"-,,,,, Fig.2-1E un Acción extrínseca Celulosa oxidada regenerada La celulosa oxidada regenerada es comercializada bajo el nombre de Surgicel@(Johnson&Johnson, New Brunswick, NJ) y es fabricada de forma seme-jante a un tejido, con diferentes grosores. Su mecanismo de acción acelera el proceso de la coagulación, aunque Cuadro 2-2. Resumen de los eventos de la hemostasia y la acción hemostática tópica.9 Sulfato de Calcio Cera para Hueso Celulosa Oxidada Sulfato Férrico ~Sistemas intrínseco y extrínseco Adrenalina !{lo> Lesión Vascular Vasoconstricción ~ Función hemostática de las plaquetas ~ Adherencia plaquetaria -< ~ Agregación plaquetaria ~ Taponamiento de las plaquetas ~ Coágulo ~ {lo> < Gelfoam@ Colágeno "" Trombina Productos fibrinolíticos
  • 29. Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 17 Fig. 2-1F Fig. 2-1G Fig. 2-1F. Presentación cótnercial de la celulosa oxidada regenerada, SllrgiCel@ (Johnson&Johnson, New Brunswick, NJ). Fig. 24G. Aspecto deJa céllllosáoxidada régenerada,fabricada en forma semejante a un tejido. aún no es completamente conocido. El proceso de absorción por el organismo se lleva a cabo en un periodo que varía de 7 a 14 días y ha demostrado ser un bactericida in vitro para algunos microorganis- mos Grampositivos y Gramnegativos. Su uso en de- fectos óseos no es recomendado por su fabricante, como consecuencia de su interferencia en el proceso de la recuperación ósea y por la posibilidad teórica de la formación de quistes.9 La celulosa oxidada re- generada ha demostrado ser un hemostático efectivo en el área donante de tejido conjuntivo subepitelial del paladar (Figs. 2-1F y G).18 Hemostasia en Cirugía Oral Tejido blando o Compresión O Clampeado (pinza hemostática) O Ligadura en Masa O Electrocoagulación O Vasoconstricción O Hemostáticos tópicos O Sutura O Vendaje compresivo O Protectores de la cicatriz quirúrgica Tejido duro O Compresión O Aplastamiento de los canalículos O Hemostáticos tópicos . Cera para huesos . Colágeno . Celulosa oxidada regenerada . Vasoconstricción O Vendaje compresivo Anatomía del Paladar Anatómicamente, el paladar comprende el techo de la cavidad bucal, que se divide en una parte ante- rior o paladar duro y otra posterior, denominada pala- dar blando. El paladar duro, en su parte esquelética, está formado por la apófisis palatina de los huesos maxilares y palatinos. Por detrás de los incisivos cen- trales se abre la fosa incisiva, que continúa por un canal, que más arriba se bifurca y se abre en las fosas nasales, bilateralmente en el septo medio, por donde corren el nervio nasopalatino y las arterias pala tinas anteriores o nasopalatinas. En el ángulo formado entre el paladar óseo y el reborde alveolar, contiguo al borde posterior del paladar y junto al borde distal del último alvéolo, se encuentra el orificio palatino mayor y, en la zona de la apófisis piramidal del pa- latino, se hallan los orificios palatinos accesorios o posteriores. Por el foramen palatino mayor emergen el nervio palatino mayor y la arteria pala tina mayor (rama de la arteria palatina descendente), siguiendo un trayecto para-anterior en dirección a la línea me- dia, alojándose en un surco que seextiende en direc- ción anterior. En esaregión, el esqueleto forma un ángulo casi recto en la unión del techo del paladar con la superficie medial de la prolongación alveolar, mientras que la mucosa presenta una curvatura más o menos suave, formando una sección triangular, en la cual están alojados los nervios y vasos palatinos mayores, cubiertos por tejido conjuntivo suelto. Las glándulas salivares pala tinas ocupan la parte poste- rior del paladar duro en la región comprendida en- tre la encía y el septo palatino, formando una capa continua que solo es fragmentada en grupos por las trabéculas conjuntivas extendidas desde el periostio hasta la mucosa (Fig. 2 -lH)Y
  • 30. E<té"':.~ p,riodon". t <;imgi.n.,tiea P'ri~ En un estudio anatómico del paladar, se observó una variación significativa de la profundidad del paladar duro, proponiéndose una clasificación así: profundo, medio y superficial, proporcionales a las mediciones de las distancias de los vasos sanguíneos y el nervio palatino mayor, en relación con el límite amelocementario de lospremolares ymolares superio- res, presentando una variación entre 7y 17mm. Enlos paladares medio y profundo, la cantidad de tejido conjuntivo es suficiente para una remoción quirúrgi- ca del tejido subepitelial, preservando los límites anatómicos de seguridad y evitando lesionar el paquete vasculonervioso. En el paladar superficial, como la distancia de la unión cemento-esmalte (UCE) hasta el manojo vasculonervioso mide alrededor de 7 mm, se hace limitada y riesgosa la remoción del injer- to, con mayores riesgos de complicaciones hemorrá- gicas.14 En lo relacionado al grosor de la mucosa, la región con mejor potencial para la donación de tejido conjun- tivo subepitelial se localiza entre los caninos y los premolares, extendiéndose hasta el área de la raíz pa- latina del primer molar, en donde se presenta una disminución significativa en el grosor.22 El proceso alveolar más grueso, o exostosis, común en la región de los molares, puede limitar la extensión y el grosor del injerto. Clínicamente, elgrosor puede ser determi- nado durante el procedimiento de la anestesia local, evaluando la penetración de la aguja en el tejido.14 El conocimiento anatómico es imprescindible para el cirujano, pero el estudio anatómico del paciente, en forma personalizada eindividualizada esfundamen- tal no solo para indicar la técnica a seguir, sino tam- bién para contraindicarla. Este estudio se logra por medio de un examen físico preciso y detallado, que puede ser complementado con tomografías computa- rizadas y con los tradicionales modelos de estudio en yeso. Enla tomografía computarizada, se puede hacer el estudio anatómico en los cortes coronarios y tam- Fig. 2-1H. Esquema que representa la emergencia del ner- vio palatino mayor en su trayecto hacia la región anterior del paladar, en dirección al foramen nasopalatino. bién en las reconstnicciones Dentascan, que actual- mente sehan difundido ampliamente enimplantología y cirugía oral y bucomaxilofacial. En las reconstruc- ciones Dentascan es posible hacer mediciones de los puntos anatómicos, posibilitando de esta manera conocer de antemano las distancias disponibles. Los modelos de estudio en yeso pueden ser usados para diseñar las estructuras anatómicas internas (paquete vasculonervioso) y planificar las incisiones necesarias para la ejecución del procedimiento (Fig. 2-11aL). Secuencia de Acciones para la Hemostasia en el Paladar En las cirugías para obtener tejido conjuntivo sub- epitelial del paladar, existe el riesgo poteñcial de que se presente hemorragia durante el procedimiento quirúrgico e igualmente en el postoperatorio. Por lo anterior, es importante estar preparado, siguiendo un rígido protocolo de procedimientos, además de tener listos todos los materiales, instrumentos y he- mostáticos necesarios para la solución del proble- ma. Si durante el acto quirúrgico se presenta sangra- do de la arteria palatina mayor, trate de seguir la si- guiente secuencia de acciones: o Compresión digital inmediata con gasa humede- cida en suero fisiológico en el área proximal de la arteria palatina, o sea, la región posterior o distal del área incisada, aplicando presión por cerca de 5 minutos. O Una infiltración de anestésico con vasoconstric- tor en la región puede ser de ayuda al promover la vasoconstricción. O Sutura en uno o más puntos en la región proximal del sitio de sangrado (entre el sitio de sangrado y el foramen palatino mayor).
  • 31. Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 19 o Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos, tales como: sulfato férrico, colágeno, esponja de gelati- na y la celulosa oxidada regenerada, como auxilia- res en el control del sangrado. O Para que un vaso sanguíneo pueda ser visualiza- do y ligado en masa, puede hacerse necesaria la elevación de todo el grosor de la mucosa, con ele- vación subperióstica. (Fig. 2-1M a P). Tratamiento de la Hemorragia Secundaria En el consultorio, eltratamiento de una hemorragia secundaria causada por la remoción de tejido conjun- tiva subepitelial, deberá comenzar por el aislamiento del paciente de sus familiares y amigos, con elobjetivo de conseguir que se calme. La cavidad bucal debe ser limpiada por medio de irrigación con suero fisiológi- co y aspirada para remover toda la sangre, saliva y fluido oral. La cicatriz quirúrgica debe ser cubierta con una gasa y comprimida por presión digital du- rante 5minutos. Por lo general, este procedimiento es suficiente para contener el sangrado que con frecuen- cia se desarrolla de un traumatismo secundario, po- tencializado por la succión continua del paciente y por elhecho de que este escupe con frecuencia, en vez de permanecer comprimiendo el área local. En el caso de que la compresión de 5 minutos no sea suficiente para contener lahemorragia, elcirujano debe prepararse para una revisión quirúrgica de la hemostasia. El sitio deberá ser anestesiado y el san- grado podrá incluso ser controlado temporalmente por medio de la vasoconstricción resultante. Seguida- mente, se remueve toda la sutura promoviendo la exposición del lecho quirúrgico y con un aspirador potente y una adecuada iluminación se limpia todo el coágulo, de ser necesario con la ayuda de una cureta. De esta forma es posible visualizar y localizar el san- grado, que igual que en la hemorragia primaria, se origina de una ramaarterial específica. En ese mo- mento se deben emplear los medios hemostáticos, pudiendo, en caso necesario, auxiliarse conhemostáti- cos tópicos complementando con una sutura compre- Slva. De no lograrse la hemostasia con ese conjunto de medidas, el odontólogo debe considerar la posibili- dad de remitir su paciente a una unidad hospitalaria para que, con elauxilio de unhematólogo y exámenes de laboratorio adicionales, se pueda evaluar si posee un defecto hemostático más grave. Protección del Lecho Donante El proceso de cicatrización tarda de dos a cuatro semanas. Durante ese periodo el área queda vulnera- ble a sufrir algún traumatismo local, pudiendo pre- sentarse sangrado secundario, retardando el proce- so. La literatura cita algunos métodos para proteger el área donante y para evitar lesiones en el paladar duro: protección con cemento quirúrgico fijo, placa de Hawley modificada con el acrílico cubriendo el paladar y pegamento biológico.5 El cemento quirúrgico e igualmente los auxiliares de fijación, presentan dificultades para 'su estabili- zación debido a la propia falta de retención del pala- dar, agravada por la constante manipulación de la len- gua. La placa de acrílico con cobertura total del pala- dar presenta como ventajas la estabilidad y protec- ción efectiva del lecho donante, permitiendo incluso la masticación de alimentos sólidos, evitando también la irritación química y térmica, pero tiene la desven- taja de que se debe elaborar previamente en el labora- torio (Fig. 2-1Qa T). También se ha utilizado experimentalmente en ciru- gía periodontal el adhesivo biológico quirúrgico, n- butil cianoacrilato, con descripción de algunas venta- jas como: fácil aplicación, agente hemostático, no in- terfiere con eluso de prótesis removibles, reduce el do- lor y es acelerador del proceso de cicatrización. Aún así, esos atributos también han sido basados en hallaz- gos clínicos y subjetivos (Fig.2-1U y V).5 Prevención Para que el profesional tenga éxito en el tratamien- to y minimice los riesgos de complicacionés y fra- caso, es de vital importancia que tome las debidas precauciones preventivas y que también esté prepara- do, con conocimiento técnico y científico, para mane- jar adecuadamente las eventualidades del tratamien- to. El profesional debe: o Estar conciente de la necesidad de estudios adecua- dos con formación profesional especializada. O Poseer un conocimiento y dominio total de las estructuras y accidentes anatómicos. O Respetar los límites anatómicos y los de la técnica empleada. O Conocer las técnicas quirúrgicas. O Estar adecuadamente equipado y provisto de los materiales necesarios para el procedimiento, lo mis- mo que para hacer frente a las emergencias, sifuese necesario.
  • 32. IEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 2-11. Tomografía computarizada en corte coronal; obsérvese el ángulo formado en la unión del techo del pala- dar con la superficie medial de la pro- longación alveolar. Fig. 2-1J. Obsérvese la profundidad del paladar en el nivel de los segundos molares y la posibilidad de demarcar el trayecto del paquete vasculonervioso. Fig. 2-1K. Vista parcial del modelo de estudio en yeso. Obsérvese la posibili- dad de mediciones de las estructuras a- natómicas. Fig. 2-1L. Obsérvese la transferencia de la demarcación del modelo de es- tudio en yeso al paladar del paciente. Fig. 2-1J Fig. 2-1K Fig.2-1M Fig. 2-1L Fig. 2-1M. Representación esquemáti- ca de una maniobra quirúrgica hemos- tática, con compresión de la arteria pa- latina.
  • 33. Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 21 Fig. 2-1N Fig. 2-10 Fig.2-1P
  • 34. Fig. 2-1Q Fig. 2-lR Fig. 2-15 Fig. 2-lT Fig.2-1U Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.2-1V con cobertura del de tejido el maxilar, en gel, resor-
  • 35. I Capítulo 2 -Bases Anatómicas, Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal- --- - - ~ -- -- - - - - - Referencias 1. ABBOTI,WM.; AUSTEN, WG. The effectiveness and mechanism of collagen-induced topical hemostasis. Surgery,v.78,n. 6,p. 723-729,1975. 2- ALLING,ee Hemorragia e choque. In: KRUGER, G.O. CirurgiaBucale Maxilo-Facial.Rio de Ja- neiro: Guanabara-Koogan, 1979,Cap. 13,p.156- 174. 3. AROEKlAN,et al. Clinical practice. Ooes low-dose aspirin therapy complicate oral surgical proce- dures? JAm DentAssoc,v. 131,n. 31,p. 331-335, 2000. 4. BRASHER,WJ.; REES, 1.0.; BOYCE,WA. Com- plications of free grafts of mastigatory mucosa. JPeriodontol, v. 46, n.3, p. 133-138, 1975 5. FARNOUSH,A. Techniques for the protection and coverage of the donor sites in free soft tissue grafts.JPeriodontol,v. 49,n. 8, p. 403-405,1978. 6. FURTADO,MAR; SIMONE,J.L.;TORTAMANO, N. Terapeutica medicamentosa. Emprego de cola de fibrina como agente hemostático local em pacientes portadores de distúrbios hemor- rágicos submetidos a exodontias. Rev Paul Odont,v. 22, n. 3, p. 45-47,2000. 7. HUPP,J.Princípios da cirurgia. In:PETERSON,L.J.; ELLIS,E.;HUPP,J.R.et al. CirurgiaOraleMaxi- lofacialContemporánea.Rio de Janeiro: Guana- bara-Koogan, 1996.Cap. 3, p. 44-56. 8. JEANSONNE, B.G.; BOGGS, WS.; LEMON, RR Ferric sulfate hemostasis: effect on osseous wound healiang. n. With curettage andoirriga- tion. J Endodont,v. 19,n. 4, p. 174-176,1993. 9. KlM, S.; RETHNAM, S. Hemostais in endodontic microsurgery. Dent ClinNorth Am, v.41,n. 3, p. 499-511,1997. 10. LANGER, B.;LANGER, L. Subepithelial connecti- ve tissue graft technique for root coverage. J Periodpntol, v. 56, n. 12, p. 715-720, 1985. 11. LEMON, RR; STEELE, P.J.;JEANSONNE, B.G. Fer- ric sulfate hemostasis: Effect on osseous wound healing. 1.Left in situ far maximum exposure. J Endodont,v.19,n. 4, p. 170-173,1993. 12. MARTINOWITZ, U. et al. Dental Extraction for patients on oral anticoagulant therapy. Oral Med Oral Med Oral Pathol, V.70, n. 3, p. 274-277,1990. 13. PETERSON, L.J.Prevenc;ao e tratamento das com- plicac;6escirúrgicas. In: PETERSON, L.J.,et al. CirurgiaOrale MaxilofacialContemporánea.Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, 1996.Cap. 11, p. 240-56. 14. REISER,G.M., et al. The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic consi- derations for surgeons. Int JPeriodont Rest Dent, v.16,n. 2, p. 131-137,1996. 15. ROGERSON, K.e Hemostasis far dental surgery. Dent Clin North Am, v.39,n. 3, p. 649-662,1995. 16. ROSSMANN, J.A.; REES,1.D. A comparative eva- lution of hemostatic agents in the management of soft tissue graft donor site bleeding. JPerio- dontol,v.70,n. 11,p. 1369- 1375,1999. 17. SICHER, R; TANDLER, H. Vísceras da cabec;ae do pescoc;o- cavidade bucal. In:Anatomiapara dentista. Sao Pai.llo:Atheneu, 1981.Cap. IV,p. 96-115. 18. SILVERSTEIN,M.E.; CHVAPIL, M. Experimental and clinical experiences with collagen fleece as a hemostatic agent. JTrauma,v.28,n. 5, p. 388- 393, 1981. 19. SOTIOSANTI, J.Calcium sulfate: Abiodegradable and biocompatible barrier for guided tissue regeneration. Comp Cont Educ Dent, v.13, n. 3, p. 226-234, 1992. 20. STEIN, M.D. et al; Collagen sponge as a topical he- mostatic agent in mucogingival surgery. JPerio- dontol, V.56, n. 1, p. 35-38, 1985. 21. STERN,R et al. Using the intemational normalized ratio to standardize prothrombine time. J Am Dent Assoc, v. 128,n. 8, p. 1121-1122,1997. 22- STUDER, S.P. et al. The' thickness of mastigatory mucosa in the human hard pala te and tubero- sity as potencial donar sites for ridge augmen- tation procedures. JPeriodontol,v. 68, n. 2, p. 145-151,1997. 23. THOMASON, J.M. et al. aspirin-induced post-gin- givectomy haemórrhage: a timely reminder. J Clin Periodontol,v. 24, n. 2, p. 136-138,1997. 24. TORIUMI, D.M.; O'GRADY, K. Surgical Tissue adhesives in otolaryngology head and neck sur- gery.OtolaryngolClin North Am, v.27,n. 1, p. 203-209,1994. 25. WAHL, M.J. Myths of dental surgery in patients. Receiving anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc, V. 131,n. 1,p. 77-81,2000.
  • 36. ProtocoloFar~acológjco para las Cirugías Plásticas Periodontales ,.--,.,-,-"._"-,-,,-,,,-,.,.,-,,-,-,,".,-"-""-,,,"-, ,,,--, ,,,-,,,,,--,,,- ""'--'---'-" "--""-'-"""-'''-'"'' '''-''''-'''''-''''-'' -, --
  • 37. Protocolo Far~acológjco para las Cirugías Plásticas Periodontales En 1957, Friedman introdujo el término cirugía mucogingival para designar las intervenciones indicadas en la corrección de problemas aso- ciados con la pérdida de inserción gingival. Actual- mente, se definen como procedimientosquirúrgicosplás- ticospara corregir la relación entre la encía y la mu- cosa,que complican la enfermedad periodontal o que interfieren con el éxito del tratamiento.3 . En la planeación de las cirugías plásticas periodon- tales -independientemente de la técnica empleada- el cirujano debe preocuparse de tres problemas diferen- tes: o el comportamiento emocional de su paciente du- rante la cirugía, en función del estado de ansiedad, miedo y aún fobia al tratamiento propuesto, que de no ser controlados pueden interferir con el curso de la intervención; O la expectativa de una respuesta inflamatoria más intensa, en razón directa al traumatismo tisular, caracterizada por la presencia de dolor y edema en elperiodo postoperatorio; O la posibilidad de que en la región intervenida se presente infección postoperatoria. Elbeneficio principal del control de la ansiedad en la práctica odontológica es hacer al paciente más cal- mado y cooperador durante el procedimiento quirúr- gico. Paralelamente, posibilita al profesional para in- tervenir con una menor tensión emocional, aumentan- do su productividad final. De la misma manera, los individuos "valientes" y/o confiados en la capacidad del profesional, pueden presentar un alto grado de ansiedad durante la intervención, dificultando o im- pidiendo su ejecución. La mayoría de los odontólogos americanos e in- gleses dice que la ansiedad y el miedo se convierten en un problema importante y aún son una barrera para que la población reciba un tratamiento dental adecuado.4,s Al mismo tiempo, un 30% de estos profe- sionales dice que han estado empleando varios méto- dos de sedación farmacológica, en muchas ocasiones en asociación con métodos no farmacológicos, como "conversar más tiempo con el paciente" y se ha demos- trado que la combinación de estas técnicas parece ser efectiva en el control de la ansiedad y el miedo. Entretanto, en BrasilIa mayoría de los odontólogo s aún experimenta cierta inseguridad en el empleo de los ansiolíticos, debido probablemente a falta de cono- cimiento de algunos aspectos relacionados a la far- macocinética y a los mecanismos de acción de estas drogas.2 Otra preocupación importante asociada a las ciru- gías plásticas periodontales se refiere a la expectati- va de dolor o edema inflamatorio en el periodo post- operatorio, generalmente de grado leve a moderado, que refleja una respuesta inflamatoria al traumatis- mo quirúrgico. Esta respuesta puede eventualmente ser más pronunciada de lo necesario para atender las exigencias de los procesos de reparación tisular. En estas situaciones, parece estar bien establecido que el control adecuado, aunque no inhibitorio de la respuesta inflamatoria, resulta en una mejor evolu- ción del proceso de cicatrización tisular. Esto se puede obtener por medio del uso de medicamentos que pre- vengan la hiperalgesia (sensibilizando las termina- ciones nerviosas libres) y posean una actividad anti- exudante, con la intención de modular esta reacción del organismo. 27
  • 38. ~ Con base en estas consideraciones, se propone el si- guiente protocolo farmacológico para las cirugías plás- ticas periodontales, buscando una mejor calidad de los cursos trans y postoperatorios en este tipo de inter- venciones. Medicación Preoperatoria o Prescribir: Diazepam,5 mg 010 mg (Valium@5 mg) -1 02 comprimidos (Fig. 3 - 6) Betametasona 2mg (Celestone~ mg) - 2 comprimi- dos (Fig. 3- 7). Tomar 1 horaantes de la intervención, en dosis única. O Inmediatamente antes de la anestesia local, que el paciente haga gargarismos vigorosos con una solu- ción acuosa de digluconato de clorexidina al 0,12% (p.ej.: Periogard@), durante 1minuto (Fig. 3- 8). Elección de la Solución Anestésica Local Pacientes en Condiciones Normales de Salud O Lidocaína a12%con adrenalina 1:100.000 (Fig.3-1). O Mepivacaína a12% con adrenalina 1:100.000 (Fig. 3-2). O Articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 (Fig. 3- 3). Paraintervenciones más invasivas delmaxilar inferior O Bupivacaína al 5% con adrenalina 1:200.000 (anestésico de acción prolongada, que propicia una anestesia de los tejidos blandos por un periodo promedio de 6 a 7 horas) (Fig. 3-4). Pacientes hipertensos, diabéticos o cardiópatas, con enfel"lliedad controlada O Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 ó O Articaína al 4% con adrenalina 1: 200.000 ó Nota: No sobrepasar el volumen de 5,4 mI de la solución anestésica elegida (equivalente al con- tenido de 3 tubos o cárpulas anestésicas). O Prilocaína al 3% con 0,03DI/ ml de felipresina (Fig. 3-5). En éste caso, el cirujano debe programarse para intervenir en un campo quirúrgico con mayor san- grado, pues la felipresina, por actuar en el lado venoso de la red vascular sanguínea, no promueve el mismo grado de vasoconstricción que la adrenalina. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Jde pacientes que cuidados especiales O Asmáticos (dependientes de corticosteroides). O Alérgicos a los sulfitos (bisulfito o metabisulfito de sodio). O Individuos que hacen uso continuo de beta-blo- queadores no selectivos (Propranolol@, Inderal@), como medicación antihipertensiva o para trata- miento de jaqueca. O Individuos que hacen uso de antidepresivos tricí- clicos, como la imipramina (Tofranil@)o amitrip- tilina (Tryptanol@). O Optar por Prilocaína@ al 3% con 0,03 DI/mI de felipresina. Medicación Postoperatoria Prescribir: O Dipirona, comprimidos, o solución en" gotas" (No- valgina@)- 20 a 35 gotas (500a 800 mg)(Figs. 3-9 A YB),ó O Paracetamol comprimidos, 750mg (Tylenol@)(Figs. 3-10 A YB). O Tomar una primera dosis al terminar los efectos de la anestesia local, repitiendo el procedimiento cada 4 horas (dipirona) o 6 horas (paracetamol), en caso de que el dolor aún persista, por un perio- do máximo de 24 horas. O Solución acuosa de digluconato de clorexidina al 0,12% (Periogard@) Hacer gargarismos con 15 mI de solución, durante1 minuto, cada 12 horas, por un periodo de 7 días. Medicinas alternativas al pro- tocolo original Al diazepam: O Alprazolam 0,5 el0,75mg (Frontal@)-1 comprimi- do (Fig. 3 -11). A la betametasona: O Dexametasona 4 mg (Decadrón@ 4 mg) - 1 com- primido (Fig. 3 - 12) O Meloxicam 15mg (Movatec@15mg) -1 comprimi- do. O Etoricoxibe 120 mg (Arcoxia@)- 1 comprimido. (Fig. 3 - 13). O Celecoxib 200mg (Celebra@)-1 comprimido (Figs. 3-14AyB). Nota: Seguir la misma posología -Tomar 1 hora antes de la intervención en dosis única. Entre parén- tesis se encuentran los nombres comerciales de las drogas en referencia.
  • 39. Capítulo 3 -Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig.3-1 Fig. 3-2 Fig. 3-3 Fig.3-4 Fig. 3-7 Fig. 3-5 Fig. 3-8 Fig. 3-9B Fig. 3-10A Fig. 3-6 Fig.3-9A Figs. 3-1 a 3-14B. Anestésicos y medicamentos usados en Cirugía Plástica Periodontal. Fig. 3-10B
  • 40. I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ,':""- , FrontaleAlp"w"m -COmpclmld" """'~,""'"",.,,,, .,~~~~,"""'"'"'"''"''' O,5mg CONTtM g) 20 comprimidos ~~;:;;:;" Fig. 3-11 Fig. 3-12 ----- Fig. 3-14A Uso de Antibióticos en las Cirugías Plásticas Periodontales Eluso de antibióticos para la prevención de infec- ciones locales aún es una práctica común en cirugía oral y los profesionales argumentan que l/yolos usoy nunca he tenido problemas ", Tal vez sea pertinente hacer- les la siguiente pregunta: ¿ "y si usted sigue al pie de la letra el protocolo quirúrgico, sin usar los antibióticos de manera profiláctica, será que va a aumentar la incidencia de infecciones postoperatorias en su consultorio?" El empleo de antibióticos en la clínica odontológi- ca está indicado en dos situaciones completamente diferentes: en la profilaxis de las infecciones ó en el tratamiento de infecciones ya establecidas, en este último caso, como complemento de los procedimien- tos clínicos que tienen como objetivo la remoción de la causa. Profilaxis antibiótica La profilaxis antibiótica implica la administración de antimicrobianos a pacientes que no presentan Fig. 3-13 Fig. 3-14B evidencia de infecciones, con el fin de prevenir la co- lonización de bacterias y sus complicaciones en el pe- riodo postoperatorio. Existe una gran controversia en cuanto al empleo de antibiótico s en la profilaxis de infecciones posi- bles de presentarse en la misma región operada, como acontece con las cirugías limpias contaminadas, den- tro de las cuales se encuentran las exodoncias de ter- ceros molares incluidos y las cirugías plásticas perio- dontales, ya que son raros los trabajos bien realiza- dos que comprueben la eficacia en esta conducta. La profilaxis antibiótica parecería no estar indica- da en estas situaciones, si se siguieran detallada- mente las medidas. de asepsia y antisepsia, a menos que el sistema inmunológico del paciente esté com- prometido o haya historia de enfermedades sistémi- cas u otras con~iciones de riesgo.9 Además, se esti- ma que entre el 6 y 7% de los pacientes medicados con antibióticos experimentan algún tipo de reacción adversa, hecho este que debe ser considerado cuan- do se hace la evaluación riesgo /beneficio para el em- pleo de estas drogas.1 Quizás la única intervención odontológica en la que podría estar justificado el uso profiláctico de antibióticos en pacientes saludables (ASA 1),sea la
  • 41. Capítulo 3 - Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales cirugía para la colocación de implantes dentales? En este sentido, se acredita que no es necesaria la profila- xis antibiótica prolongada para las cirugías de colo- cación de implantes dentales, sugiriéndose una do- sisúnica de 2 g de penicilina, vía oral, administrada 1hora antes de la intervención.8 Analizando este tema desde otro ángulo, parece es- tarbien establecido que el uso profiláctico de antibió- ticos para prevenir infecciones a distancia es nece- sarioen individuos que presentan condiciones de ries- go,como es el caso de pacientes aquejados de ciertas cardiopatías que predisporen a una endocarditis infecciosa o los portadores de prótesis ortopédicas voluminosas o, además, aquellos individuos con un sistema inmunológico comprometido. La profilaxis antibiótica también puede estar in- dicada en pacientes con alteraciones metabólicas im- portantes, como en el caso de diabetes no controlada, oenfermedad renal en estado terminal. Por otra parte, en pacientes esplenoctomizados (que han sufrido re- moción quirúrgica del bazo), no existe aún un con- senso en relación al uso profiláctico de antibióticos en las intervenciones odontológicas que causan un grado importante de bacteremia. Otro aspecto relevante relacionado con el uso de la profilaxis antibiótica en las cirugías plásticas perio- dontales, es el hecho de que el área que va a ser ope- rada compromete muchas veces la estética del pa- ciente. Una posible infección en el área puede limitar losresultados esperados e incluso empeorar la condi- ción en la que se encontraba el paciente. Por lo tanto, en el casode que usted piense incluir la profilaxisantibiótica en el protocolode las cirugías plás- ticasperiodontales(enpacientessaludablesoen pacientes enriesgode infeccionesa distancia), sesugierequese siga elrégimenmodelorecomendadoen 1997 por laAmerican HeartAssociation (Cuadro 3 - 1). Tratamiento de infecciones ya establecidas Se presenta infección de la herida después de cirugía plás- tica periodontal. ¿Qué hacer? La infección orofacial bacteriana típica es conside- rada como una infección mixta, en la cual participan microorganismos facultativos y anaerobios estrictos, siendo muy raras las monoinfecciones, o sea, las causadas por un solo microorganismo. Por esta razón la dinámica de tales procesos infecciosos es algo com- pleja, no haciendo posible que se establezca una evolución o un curso "patrón" para los mismos. Las infecciones orofaciales agudas tienen un pro- ceso evolutivo muy rápido y una duración relativa- mente corta - 2 a 7 días - particularmente si se trata o elimina el foco de la infección. De hecho, se ha obser- vado que la cura de las infecciones orofaciales se proce- Cuadro 3 -1. Protocolo utilizado para la profilaxis antibiótica. sa en un periodo bastante corto cuando se obtiene un buen acceso al foco, con la consiguiente remoción de la mayor parte del material necrosado. No obstante, aún persiste en la Odontología ~lconcepto errado de que los antibióticos, por sí solos, pueden erradicar completamente el foco infeccioso y proporcionar la cura. Todo lo contrario, los antibióticos. deben ser considerados solo como auxiliares en la terapéutica de las infecciones, destruyendo los microorgarusmos o impidiendo su reproducción, creando las condi- ciones para que el organismo pueda eliminar los agentes causantes de una manera más rápida y efi- caz, por medio de sus mecanismos inmunológicos de defensa. El principal criterio para decidir acerca del uso de antibióticos, como complemento de la terapéutica clínica, se relaciona con la presencia o la ausencia de señales de diseminación y/o manifestaciones sistémicas de proceso infeccioso. Por tanto, en la ac- tualidad se acepta que la terapia antibiótica es una conducta importante en el momento en que el pa- ciente presenta señales como edema pronunciado (celulitis), trismos mandibular, infarto ganglionar, fiebre, taquicardia, falta de apetito o malestar general, señales indicadoras de que las defensas inmunológi- cas de la persona no están logrando controlar la in- fección. Régimen Estándar Amoxicilina Adultos' 2 g Ni.ños +SO¡ng/kg de peso corporal Vía oral,lJ:w.ra antes deLprocedimiento P¿¡cieI1tesAlérgicos a las Pen.icilinas Azitromicina Adultos + 500¡ng J:]'i:i'í.os+X:{:5mg/kgde peso corporal Vía oral,l hora antes del procedimiento Ó Clindamicina Adultos + 600 mg Ni.:i'í.os- 20¡ng/kg de peso corporal VJ'¿¡oral,l.hora. antes del procedimiento Observaciones importantes: 1. Las dosis pediátricas no deben exceder a las de los adultos. 2. Las cefalosporinas no deben ser usadas en in- dividuos con historia de reacciones alérgicas inmediatas a las penicilinas.
  • 42. ~ - ~~J:- Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Elección de: antibiótico La escogencia del antibiótico se realiza de acuerdo a la gravedad de la infección, determinada por la intensidad de los signos y síntomas, no habiendo por tanto ninguna medicina "base" que sirva para todas las infecciones y todos los pacientes. En el caso de infecciones de grado leve a modera- do, tratadas a nivel ambulatorio, los antibióticos de primera elección son las penicilinas, dándole prefe- rencia a la amoxicilina, por su mejor y más rápida absorción, aún en presencia de alimentos y por man- tener niveles séricos un poco más prolongados, lo cual permite un intervalo mayor entre las dosis (cada 8 horas). En infecciones más severas, pero que aún se pueden tratar a nivel ambulatorio, la elección debe hacerse usando una asociación de metronidazol con amoxi- cHina, puesto que prácticamente establecen un "cer- co" contra las bacterias anaerobias Gramnegativas implicadas en las infecciones bucales. Aún en esos casos, o'tra opción sería el empleo de la asociación de amoxicilina con clavulanato de potasio (Clavulin@). No obstante, esta última no debe ser una práctica común en Odontología, debiendo reservarse el uso de esta asociación para aquellos casos en los cuales haya presencia de bacterias productoras de penicila- nasas (betalactamasas), que no responden al trata- miento con amoxicilina, de forma aislada o asociada con el metronidazol. En los casos de pacientes con historia de alergia a las penicilinas, los protocolos más usados incluyen la clindamicina y los nuevos macrólidos - azitro- micina y claritromicina - que ofrecen el beneficio de ser regímenes terapéuticos que permiten la adminis- tración de dosis únicas ó de dos dosis diarias (Fig. 3 - 15 a 3 - 19). Por las anteriores razones, se sugiere la Tabla 3 -1, en caso de que usted quiera incluir los protocolos para el tratamiento de infecciones postoperatorias (Tabla 3 - 1). Duración del tratamiento Uno de los conceptos más erróneos es que" elempleo de antibióticos requiere un cicloo curso completo" (ge- neralmente de 7 a 10 días), basado en el argumento de que el tratamiento prolongado con antibióticos elimina las bacterias resistentes.6 Sin embargo, esta es una contradicción, puesto que un agente antimi- crobiano no puede afectar microorganismos resisten- tes a sí mismo -por la propia definición de resisten- cia microbiana- y eluso prolongado de antibióticos so- lamente sirve para seleccionar esas especies resisten- tes. Otra afirmación bastante común es que "la tera- pia antimicrobiana prolongada es necesaria para evitar las infecciones reincidentes, ya que los micro- organismos son suprimidos, pero no eliminados". Ahora se sabe que las infecciones bacterianas orales difícilmente reinciden, particularmente si se erradicó rápidamente la fuente de la infección, lo cual se con- sigue por medio de la remoción del tejido necrosado. Con base en los conceptos de Palasch6 y en elhecho de que las infecciones bucales agudas tienen inicio rápido y una duración relativamente corta, se puede entonces decir que una vez erradicada la fuente de la infección, la duración ideal de la terapia antibióti- ca debe ser la menor posible y que el único parámetro práctico para determinar el tiempo del tratamiento es la remisión de los síntomas de la infección. Por lo tanto, el profesional debe monitorear diaria- mente el curso del cuadro infeccioso y se deberá in- terrumpir la administración del antibiótico cuando haya evidencias clínicas de que las defensas del orga- nismo lograron controlar la infección, lo que puede ocurrir después de un periodo de 3 a 6 días, así como de los "clásicos" 7 días. Con ese proceder, se estará contribuyendo a una menor incidencia de los efectos Tabla 3 -1. Antibióticos indicados en el tratamiento de complicaciones infecciosas después de cirugías plásticas periodontales, sus dosis respectivas de mantenimiento e intervalos entre las mismas. Antibiótico Amoxicilina Dosis de Mantenimiento 8h 500 mg Pacientes con historia de alergia a las penicilinas Dosis de Mantenimiento Intervalo entre las dosis Amox:ic~linq. + Amoxicilina + Antibiótico Clin~aI»¿i~i11lFíl Azitromicina Intervalo entre las dosis 500 mg 24 h
  • 43. Capítulo 3 -Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig. 3-15 Fig. 3-17B í .'e l . ""'FlagrP' Mel:rDnidaZDI 250 mg COMPRI1ot1DD5 ~.-~ -. I CONTEM 20 comprimidos I Fig. 3-16 Fig. 3-18 Figs. 3 - 15 a 3- 19. Antibioticoterapia aplicada a Cirugía Plástica Periodontal. adversos de los antibióticos, dificultando la selec- ción de bacterias resistentes y reduciendo el costo del tratamiento (Tabla 3 -1). Referencias y ALANIS, A; WEINSTEIN, AJ. Adverse reactions / associated with the use of oral penicillins and cephalosporins. Med Clin North Am, v.67,p.l13, 1983. 2. ANORAOE,-E.O.;MATTOSFILHO, T.R.A impor- tancia da redw;ao do estresse ao trata mento odontológico.In: ANORAOE,E.O.Terapeutica medicamentosaemodontologia.SaoPaulo:Artes Médicas, 1998.p.43. 3- CARRANZAJR.,EA; NEWMAN, M.e. Periodontia Clínica.8 ed. Riode Janeiro:Guanabara-Koo- gan, 1997. 832p. Fig.3-17A Fig. 3-19 4. CORAH, N.L.; O'SHEA, R.M.; AYER, W.A. Oentist's management of patient's fear and anxiety. JAm Dent Assoc, Chicago, v.110,n.5, p.734-736, May 1985. 5. EOMUNOS, O.H.; ROSEN, M. Management of an- xiety in dental practice in the UK. Br Dent J, London, v.166,n.7, p.253-25, Apr.1989. 6. PALLASCH,T.J.Pharmacokinetic principIes of an- timicrobialtherapy.Periodontol2000,v.10,p.5- 11, 1996. ; SLOTS,J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromissed patient. Periodontol 2000, v.10, p.107-138, 1996. 8. PETERSON, L.J. Long term antibiotic prophylaxis is not necessary for placement of dental im- plants. JOral Maxillofac Surg, v.54, p.76, 1996. 9. TONG, O.e.; ROTHWELL,B.R.Antibiotic prophy- laxis in dentistry: a review and practice recom- mendations, JAm DentAssoc,Chicago,v.131, n.3, p.65-374, Mar. 2000. 7.
  • 44. -- - -- - . - [ - - - -- - - ..B"- - Instrulllentos Utilizados en CirugíaPlástica Periodontal - --- -- - - - 1I 1I 11 - - --- - - - - - - - - ;1 --,-,--,- - --,- -",- -- - -. ,-
  • 45. Instrulllentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal Para obtener buenos resultados en Cirugía Plás- tica Periodontal, los instrumentos deben ser de excelente calidad y su uso debe seguir las nor- mas protocolarias de Bioseguridad.3 Los adelantos tecnológicos e industriales ofrecen al periodoncista instrumentos con diseño y corte adecuados. Lastécnicas quirúrgicas se han perfeccionado y hoy, extremadamente delicadas y menos invasivas, re- quieren de instrumentos altamente específicos, preci- sos y cada vez más pequeños y livianos, facilitando el procedimiento operatorio, contribuyendo al mismo tiempo a mejores resultados con una menor fatiga del cirujano, lo mismo que para trans y postoperatorios seguros e indoloros para el paciente. La cirugía plástica periodontal necesita de instru- mentos diferentes para cada paso quirúrgico que se ejecute. En este capítulo, describimos una lista de instru- mentos que son utilizados con preferencia, basada en la literatura1,2 y en evidencia clínica (Cuadros 4-1 y 4- 2). Indicamos las especificaciones de los materiales, incluyendo marcas comerciales, sin pretender descali- ficar o contraindicar otras marcas excelentes que tam- bién se encuentran disponibles. Cuadro 4 -1. Instrumentos utilizados en Cirugía Plástica Periodontal. 37 In sf'rurnenfo s y.su sE specifica.cioes Nombre Comercial % ,,¡ Sonda Periodontal CP-12 Hu-Friedy@ Fresas M ultilaminadas Komit@ Fresas Perio-Set Intensiv@ (Figs. 4 - 1 A Y B) Mango de Bisturí Bard Parker nO3 Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 2) Micro Mango de Bisturí SHB G. Hartzell & Son@ (Fig. 4 - 3)j Hoja qe Bisturí nO. 15C Swann Morton@ (Fig. 4 - 4) Microhoja de Bisturí nOS38-6366 - 38-6962 Surgistar@ (Figs. 4 - 5 A Y B) Microhoja de Bisturí nOS67 y 69 Prudent@ (Fig. 4 - 6) Elevador de Perióstio P 24 G Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 7 a 4 - 10) Elevador de Perióstio Molt M4 Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 7 a 4 - 10) Elevador de Colgajo Shanelec PMS3 G. Hartzell & Son@ (Figs. 4 - 7 a 4 -10) Pinza para Tejido De Bakey 15 cm/6"TP-5090 Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 11 Y 4 - 12) Pinza de Sutura Corn 15,2 cm/6"SP20 Hu-Friedy@ (Figs. 4 - 11 Y 4 - 12) Portaaguja Castroviejo 14 cm/51/Z"NH - 5020 Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 13) Porta aguja Castroviejo 13 cm/5"NCCSR G. Hartzell & Son@ (Fig.4 - 13) Portaaguja Microvascular 15 cm / 6"NH - 5082 Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 14) Tijeras Goldman - Fox 12,5 cm/5"S- 16SC Hu-Friedy@ (Fig. 4 - 15) Tijeras Goldman - Fox 11,5 cm/41/Z"ISGFCS G. Hartzell & Son@ (Figs. 4 - 14 a 4- 16) Irrigador para Suero Fisiológico - AquaFix IS G. Hartzell & Son@ (Fig. 4 -17)
  • 46. IEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 4-2. Hilos de Sutura utilizados en Cirugía Plástica Periodontal. *Elhilo de sutura J332 Yla aguja de 2,5 cm solo deben ser utilizados en caso de hemorragia. , Fig. 4-1A Fig.4-1B Fig. 4-2 §urg~tarrhe Cutting Edge 01 Tomorrow'M MICROSURGICAL BLADES/KNIVES @ Fig. 4-3 Fig. 4-4 Fig. 4-5A Fig. 4-1A-B. Fig. 4-2. Fig. 4-3. Fig. 4-4. Fig. 4-5A. lVIaleriales y su.sEspecificacioI1es Nombre Comercial Hilo de Sutura - Vicryl4 - O JP 507 - G ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 1,5 cm Hilo de Sutura- Vicry15 - O JP 106 - G ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 1,5 cm Hilo de Sutura - Vicryl 6 - O JP 105- G ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 1,5cm Hilo de Sutura - Prolene 6 - O JP 492 ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 1,3cm Hilo de Sutura - Vicry13 - O J332' ETHICON - Johnson & Johnson@ Aguja - 2,5 cm'
  • 47. Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal 39 Fig. 4-5B Fig. 4-10 Fig. 4-6 Fig. 4-7 Fig. 4-8 Fig. 4-9 Fig. 4-5B. Fig. 4-6. Fig. 4-7. Fig. 4-8. Fig. 4...9. Fig. 4-10. Microhoja de bisturí n° 38-6962. Microhoja de bisturÍ. Elevadores de periostio. Elevadores de periostio. Elevadores de periostio. Elevadores de periostio.
  • 48. ~~tl" ~.? Peri~~l..tl" periodOn~.~___~__m~'_"~" Fig.4-11 Fig. 4-14 Fig. 4-12 Fig. 4-15 Fig. 4-13 Fig. 4..16 Fig. 4-17 Fig. 4-11. Fig. 4-12. Fig. 4-13. Fig.4-14. Fig. 4-15. Fig. 4-16. Fig. 4-17. Fig. 4-18. Pinzas para tejido y sutura. Pinzas para tejido y sutura. Portaagujas. Portaagujas, Tijeras para sutura. Tijeras para sutura. Jeringa Aqua-Fix@ para suero fisiológico. Hilo de sutura - ETHICON 3 - O. Fig. 4-18
  • 49. I Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal Fig. 4-19 Fig. 4-20 Fig. 4-21 Fig.4-19. Portaagujas Castroviejo, sutura VICRYL-ETHICON 5- OY6-0 Ytijeras para sutura. Fig. 4-20. Tetraciclina Hidroclorada - HCL en vaso dappen estéril y fre- sas diamantadas Perio-Set. Fig. 4-21. Campo quirúrgico montado con los diversos instrumentos uti- lizados en cirugía plástica periodontal. Referencias 2. LlNDHE, J.; KARRING, T.; LANG, N.P. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Cope- nhagen: Munksgaard, 1997. 3. GUIMARÁES Jr. J. Biosseguram;ae controlede infec- ~iiocruzada em consultórios odontológicos. Sao Paulo: Santos, 2001. 1. PATTISON,G.L.;PATTISON, A.M. Instrumenta~iio em Periodontia:Orienta~iioClínica. Sao Paulo: Editora Médica Panamericana, Brasil, 1998.
  • 50. '=T . Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando '-~~
  • 51. 5 Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando "- La cirugía plástica periodontal involucra diferen- tes técnicas para el tratamiento de deformidades o deficiencias mucogingivales y periimplantares y muchas veces¡ estos procedimientos requieren del uso de injertos de tejido blando. En este capítulo abordaremos algunos aspectos de lasbases biológicas de esos injertos¡ así como las con- sideraciones clínicas implicadas. Clasificación de los Injertos de Tejido Blando o Autógenicos: - ITCSE(Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial) (Fig. 5 -1) - IGL (Injerto Gingival Libre) e IMMP (Injerto de Mucosa Masticatoria Palatina) (Figs. 5-2 y 5-3) O Halógenos: - MDA (Matriz Dérrnica Acelular - ALLODERM@) (Fig. 5 - 4) Utilización de los Injertos de Tejido Blando Indicaciones O Aumento o formación de encía insertada alrede- dor de dientes o implantes. O Cobertura de exposiciones radiculares. O Reconstrucción de reborde alveolar edéntulo. o Reconstrucción de papilas interdentales. O Cobertura de membranas durante el proceso cica- trizante de procedimientos de regeneración. O Correcciones en la forma y/ o en la coloración del complejo mucogingival. Contraindicaciones O Factores anatómicos (pérdida de tejido periodon- tal de la región donante¡ tipo de paladar¡ incom- patibilidad de la cantidad de tejido de la región donante y la necesidad del área receptora. O Factores sistémicos: - que contraindiquen cualquier procedimiento quirúrgico¡ por ejemplo¡ coagulopatía. - que comprometan el proceso de cicatrización¡ como la diabetes. O Factores de comportamiento (p. ej. tabaquismo). O Limitaciones estéticas (p. ej. IGL). Obtención del Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial (ITCSE) Impo}1Itancia O Determinar la cantidad y calidad de tejido dis- ponible en los diferentes tipos de paladar. O Identificar estructuras que puedan representar ries- go de complicaciones quirúrgicas (Fig. 5-5).26 45
  • 52. I~__,- Fig. 5 -1 Fig. 5 -2 11 -:-1 Fig. 5 -3 Fig. 5 - 5 E't~~P'riodon'~.LCi,"gf:.Plá'"" P'riO~?~'~ Fig. 5- 5 Fig. 5-1. Injerto de tejido conjuntivo subepitelial. Fig. 5-2. Injerto gingivallibre removido de la cara vestibular. Fig. 5-3. Injerto de mucosa masticatoria palatina. Fig. 5-4. Matriz dérmica acelular ~ Alloderm@. Fig. 5-5. Diseño esquemático de paladar evidenciando la arteria palatina mayor emergiendo de su foramen. Obsérvense sus ramificaciones.
  • 53. LC.pitulo ::...P,i~pio~iológi'o, y Cl~o' de lo, Injert~~e Tejido Bl~~ ----. --- Sonsideraciones sobre el injerto o Sepuede obtener: . Mayor anchura (coronoapical): paladares profundos (Fig. 5 - 6). . Mayor longitud (mesodistal): arcadas grandes (Fig.5 - 7) . Mayor grosor: en la región que se extiende des- de distal de los caninos hasta mesial de los prime- ros molares (Fig. 5 - 8). O Sesugiere hacer un sondaje del área escogida, des- pués de anestesia local, con la misma aguja, para determinar el grosor del tejido. O El tejido más próximo a la UCE (unión cemento- esmalte), tiene una mayor cantidad de tejido con- juntivo (lámina propia) y el más próximo a la línea media palatina posee una mayor cantidad de sub- mucosa. O Elplexo vasculonervioso emerge del foramen pa- latino a una distancia media de 5 mm de la UCE del tercer molar. Ese plexo continúa anteriormente por una depresión palpable en el área más poste- rior. Dicha depresión limita la extensión apical de la incisión. Localización del plexo 1eurovascular (media en mm) o Paladares llanos o planos: 7 mm (Fig. 5 - 9). O Paladares medios: 12 mm (Fig.5 - 10) O Paladares profundos: 17 mm (Fig. 5 - 6). Referencia: unión amelocementaria de los premo- lares. . Diferentes técnicas para la ~emoción del ITCSE del paladar O Incisión en bisel interno horizontal, a 1 mm api- calmente del margen gingival de los dientes pos- teriores. Incisiones verticales en las extremidades de la incisión horizontal con una hoja de bisturí. Remoción del tejido conjuntivo hasta el hueso, con elevador de periostio o bisturí (Fig. 5 -11).2,17.18,20 O Remoción del tejido conjuntivo a partir del adel- gazamiento de un colgajo palatino de grosor total (p.ej.durante lá eliminación de la pared blanda de la bolsa periodontal).1O O Incisión horizontal, 4 a 5 mm del margen gingival. Segunda incisión paralela la 2 mm coronalmente respecto a la primera, estando como mínimo a 1 mm del margen gingival. Siel epitelio no va a que- dar expuesto en el área receptora, deberá ser re- movido.22 O Dos incisiones distantes 2 mm una de otra en sen- tido anteroposterior y convergiendo próximas al hueso, en forma de cuña, similar a una incisión semilunar.25Eltejido conjuntivo presenta forma de curva, con una franja de epitelio. o Utilización de bisturí con hoja o cuchilla doble. El tejido presenta una excelente uniformidad.11 O Incisión primaria perpendicular a lo largo del eje del diente, distante 2 a 3 mm del margen gingival. Segunda incisión, paralela a lo largo del ejedel dien- te, 1 a 2 mm apicalmente a la primera, hasta tocar el hueso. Remoción del tejido conjuntivo con ele- vador de periosti03 (Fig. 5 - 12). O Técnica de obtención por incisión única: 19 Incisión perpendicular al paladar, hasta el hueso, 2 a 3 mm apicalmente al margen gingival. Incisión para- lela al paladar, iniciada en la parte interna de la primera incisión, dejando un grosor adecuado en el colgajo palatino para que no se necrose. Eleva- ción del tejido conjuntivo con periostio, usando ele- vadores Molt ó Buser (Hu-Friedy@) (Figs. 5-13A a E). Remoción de !ejldo coTljuntivo de la tuberosidad La tuberosidad proporciona un injerto más grue- so, en cuanto se compara con el paladar, variando de 5,4 a 5,7 mm.29 El tamaño de éste injerto es limitado por la anchu- ra del tejido queratinizado disponible en el área. Es también un tejido más fibroso, proporcionando mayor "sustentación" al área injertada y por ende, está más indicado para los procedimientos de recon- strucción de papila y cuando está disponible en can- tidad y forma adecuadas, en el aumento del reborde alveolar edéntulo (Figs. 5 -14A a C). Consideraciones Clínicas o Extensión del injerto: los injertos mayores requieren un lecho receptor adecuado a su tamaño. Los in- jertos pequeños tienden a sufrir de necrosis por o- frecer una red vascular pequeña que interactúa con el lecho receptor. O La cobertura del injerto para colgajos (en el caso de ITCSE, técnica de doble hoja), favorece su inte- gración al lecho receptor. O Tanto el injerto como el colgajo de cobertura deben quedar sin tensión, lo mismo que estables, para permitir su vascularización y cicatrización. O En la región apical se origina un mayor suminis- tro sanguíneo. O Las incisiones horizontales pueden resultar en ne- crosis superficial de la enCÍa. O Las incisiones verticales largas comprometen la vascularización. O La base del colgajo debe ser lo más larga posible. O En la sutura se debe ejercer una tensión mínima. O Los tejidos deben ser manipulados con delicade- za. O El papel del periostio en los injertos puede ser fun- damental en los tratamientos de recesiones, debi-
  • 54. 1 Fig. 5-6 Fig. 5-7 Fig. 5-8 >,.,.,~ Fig. 5-9 Fig. 5-10 I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I - - - - - - - - - - - - - - - -, , Fig. 5-11 Fig. 5-12 Fig. 5-6. Fig. 5-7. Fig. 5-8. Fig. 5-9. Fig. 5-10. Fig. 5-11. Fig. 5-12. con tejido blando grueso. esquemático de remoción de ITCSE. RemoCÍón de ITCSE, por la técnica de Brund.
  • 55. Lpilulo 5 -Principio,Biol"',", y Clini,", delos lo;""'" deTejid~~- Fig.S-13A Fig. S-13B a -l I Fig. S-13D Fig. S-14A Fig. S-13A. Remoción de ITCSE por la técnica de incisión única (Lorenzana y Allen19):incisión inicial, perpendicular al paladar hasta tocar el tejido óseo. Fig. S-13B. 'Incisión paralela al paladar. Fig. S-13C Vista del tejido conjuntiva que va a ser removido. Fig. S-13D. Elevación del tejido conjuntiva. Fig. S-13E. Incisiones verticales realizadas y finalización con una in- cisión horizontal en la base del tejido conjuntiva, para liberado. Fig. S-14A. ralela distal). Fig. S-14B. Fig. S-14C Incisiones para remover el injerto de la región tuberosa (pa- Injerto siendo removido. Remoción de tejido epitelial. 49 1 Fig. S-13C J Fig. S-13E " - , Fig. S-14B r ~ ,K"";- - --~ i<~ """ -- '"""- "i Fig. S-14C
  • 56. endo estar volteado hacia la superficie radicular. Además de poder formar una barrera contra la migración epitelial en dirección a la raíz, es posible que pueda ser una fuente de BMP (Proteínas mor- fogenéticas del hueso), lo cual favorecería el pro- ceso de cicatrización.19 O Es fundamental eliminar las áreas con hemato- mas alrededor ae los illjertos, pues en esta situación, los vasos no consiguen penetrarlos. O Es importante evitar la infiltración de vasocons- trictores en el injerto o en el lecho receptor, lo cual deberá ser hecho a distancia. O Las áreas inflamadas o infectadas deben ser trata- das con anterioridad al uso de los injertos. O Se debe evitar cualquier tipo de traumatismo mecánico en la herida. O En pacientes fumadores se deben evitar los injer- tos de tejidos blandos. El ITCSE, en cuanto se compara con el IMMP, pre- senta un mayor número de capilares, puesto que se obtiene de una región más profunda del paladar. Por tanto, tiene mayor capacidad para restablecer la red vascular, conllevando a una maduración más rápi- da y menos traumática? Vascularización y Nutrición del Injerto En los primeros 2 a 3 días, el injerto sobrevive por "circulación plasmática" avascular. La exudación, que se difunde del lecho del periostio, suministra la nutrición celular. 4.5.8 A partir del cuarto día, los vasos se hallan en neo- formación de manera "libre". Entre los vasos del lecho receptor (plexo periodonta~ supraperiostio y colgajo de cobertura) y los vasos preexistentes en el injerto, se presenta anastamosis: fase de "germinación capilar". Entre el injerto y el periostio y entre el injer- to y el colgajo de cobertura (en el caso de la técnica de dos hojas), se organiza el coágulo de fibrina, lo que' permite la penetración de los vasos.9.21.23 Hacia el séptimo día hay una red densa de vasos menores y más voluminosos. Con el transcurso de los días, se presenta una reducción gradual en el número de vasos.15.16 Al pasar dos semanas del postoperatorio, se obser- va la unión fibrosa del injerto con el lecho y la vascu- larización de aspecto normal. El plexo subepitelial está ya organizado, con crestas epiteliales y papilas conjuntivas. Se presentan pocos cambios importantes en la vascularización.9.12 Durante el periodo de cicatrización de los injertos epitelizados, se presentará necrosis superficial y pér- dida de epitelio transplantado. A pesar de que todo el tejido circunyacente está compuesto por mucosa alveolar, habrá queratinización del área receptora.6 Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal Las características histoclínicas del tejido se man- tienen iguales a las de la región donante. Se sugiere que la especificidad del epitelio está determinada genéticamente y la histodiferenciación es inducida por factores intrínsecos al tejido conjuntivo subya- cente.1.13.14 Utilización de la Matriz Dérmica Acelular En los últimos años, la matriz dérmica acelular - Alloderm@,ha ido surgiendo en la odontología como una alternativa para los injertos de origen palatino o de otras áreas donantes autógenas. En la medicina, su uso permitió nuevas perspec- tivas de tratamiento para las víctimas de quemadu- ras. Desde entonces, se ha utilizado en cirugía plás- tica, neurocirugía y varias especialidades más.27 Este aloinjerto es producido a partir de piel huma- na. Inicialmente, el tejido se somete a prueba~, como el mapeado del donante, exámenes de sangre, prue- bas histológicas y microbiológicas. Una vez aproba- do, se hace su procesamiento en tres etapas: primera, la remoción de la epidermis; enseguida se hace una solubilización celular, en la cual son removidas las células dérmicas; finalmente, se seca y congela el te- jido. El fabricante contraindica el uso del material en las siguientes circunstancias: O Enfermedades autoinmunes. O Áreas contaminadas o con poca vascularización. O Individuos con alergia a los antibióticos utiliza- dos en el producto (p. ej. clindamicina). El fab~icante también advierte que en el crecimien- to y diferenciación celular, algunos productos pueden causar interferencia. Ellos son: benzocaína, peróxi- do de carbamida, gluconato de clorexidina, mucona- zol, sulfato de neomicina, hidrocortisona, alcohol, fenol, sulfato de polimixina b, nitrato de plata, hipo- clorito de sodio y nitrato de zinc. . El material deberá tener utilización única para cada paciente. Los fragmentos deberán ser desechados y nunca, bajo ninguna circunstancia, deberán ser re- utilizados. En ningún caso deberá ser esterilizado. El producto deberá ser hidratado por un mínimo de 10 minutos y un máximo de 4 horas (Fig. 5 -15). Se sugiere el uso de dos cubetas con 50 ml de suero en cada una de ellas. Se debe dejar el material por 5 minutos en la primera, hasta que se desprenda el revestimiento protector (Fig.5- 16).Luego se transfie- re el Alloderm@ a la segunda cubeta. El material es- tará hidratado cuando se vuelva maleable. Los teji-