El documento es una autorización para que se descuente de la quincena del trabajador una cantidad en bolívares para pagar una prima adicional de una póliza de seguro de salud de un familiar del trabajador. El trabajador firma la autorización indicando la fecha.

1. AUTORIZACIÓN
Yo,______________________________________________ portador de la
cédula de identidad Nª____________________________, autorizo a que se
descuente de mi quincena la cantidad de:
____________________________________________________________
_______________________________________ Bolívares (Bs. ),
Por concepto de pago de Prima adicional de la póliza de H.C.M
de C.N.A. Seguros la Previsora, correspondiente a
___________________________________________________ portador de
la cédula de identidad Nª_____________________, de __________ años
de edad, quien es mi _________________________.
En,_________________a los______días del mes de__________________
del año 2011
______________________________
Firma del Trabajador
Teléfonos:
Correo Electrónico: