Este documento es una solicitud de información para clasificar a un empleado como trabajador independiente o dependiente. El empleado debe indicar si sus ingresos del año anterior provinieron principalmente de un trabajo dependiente o independiente, si estuvo obligado a presentar declaración de renta, y si sus ingresos superaron un umbral específico. El empleador usará esta información para clasificar al empleado y aplicar el procedimiento correspondiente.

1. Bogotá, D.C. ____________
Señores
INVERSIONES ALCABAMA S.A.
Ciudad
Referencia: Información para clasificación como empleados
En cumplimiento de lo dispuesto en los Decretos 1070 del 28 de Mayo de 2013 y 099 de 25 de enero de
2013.
Yo_________________________________________________________________________________,
Identificado con la cédula de ciudadanía número ________________ expedida en ____________________,
en mi calidad de:
Empleado con vinculación laboral SI _____ NO _____
Contrato de prestación de servicios SI _____ NO _____
Bajo la gravedad del juramento manifiesto:
1. Que mis ingresos en el año gravable anterior provinieron de:
 La prestación de servicios de manera personal en ejecución de una relación laboral, legal y
reglamentaria en un porcentaje igual o superior al ochenta por ciento (80%) :
SI _____ NO _____
 La prestación de servicios de manera personal en ejercicio de profesiones liberales o prestación de
servicios técnicos que no requieren la utilización de insumos especializados o de maquinaria o
equipo especializado en un porcentaje igual o superior al ochenta por ciento (80%) del total de los
ingresos percibidos:
SI _____ NO _____
2. Que por el año gravable inmediatamente anterior estoy obligado a presentar Declaración de Renta:
SI _____ NO _____
3. Que mis ingresos totales en el año gravable inmediatamente anterior superaron cuatro mil setenta y tres
unidades de valor tributario (4.073 UVT)
SI _____ NO _____
Atentamente
FIRMA_____________________________NOMBRE: __________________________________________
C.C. No __________________________ DE _______________________
ESPACIO EXCLUSIVO PARA CALIFICACION DEL CONTRATANTE
Califica en la condición de Empleado: SI ___ NO ____
Relación Laboral SI ___ NO ____
Aplicar Procedimiento No 1_____ No 2 _____