modelo de sctr

1. *No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y
canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN Y SALUD
AGROPECUARIA DEL SUR S.A.C.
VIGENCIA: 01/03/2022 00:00 al 31/03/2022
ACTIVIDAD: VTA. MAY. ALIMENTOS, BEBIDAS Y TABACO.
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo y pensión del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo*.
Contrato SCTR - Salud N°: 371311 Póliza SCTR - Pensión N°: 1000085855
Sede : LIMA
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 ESTEBAN AGUILAR CARDENAS DNI - 42178605
2 MISAEL AGUILAR CARDENAS DNI - 42118915
3 FREDY AGUILAR TAYPE DNI - 46879882
4 LUZMILA ANGULO FASABI DNI - 10453318
5 JULIA JUDITH APOLAYA MATOS DNI - 47638085
6 JESUS ALBERTO ARIAS MARTINEZ DNI - 47048948
7 ALEXANDER ROBERT ASCONA FERNANDEZ DNI - 45650007
8 JOSE GENARO BALDERA SANCHEZ DNI - 10102691
9 JESSENIA JHAJAIRA BASILIO HUAPAYA DNI - 47244068
10 JOSE BAYLY LETTS DNI - 09340124
11 SARAY YUSHIRA BECERRA BARRERA DNI - 42481485
12 MARIA ANGELICA BERNAL DIAZ DNI - 76963979
13 LENIN BLAS CAQUI DNI - 41216040
14 EDGAR FLORENCIO BOLIVAR BAUTISTA DNI - 10708496
15 OSCAR BRANDAN VILLANUEVA DNI - 43804938
16 EDUARDO JOSE BURASCHI BAZO DNI - 07799553
17 WILDER ELEAZAR BUSTAMANTE HUACHANI DNI - 40713659
18 SANTOS CAÑARI HUAMAN DNI - 31177498
19 ELISAUL DAVID CARIPA CORDERO CE - 004093117
20 CRISTHIAN SAUL CARIPA ROJAS CE - 004436752
21 RENNY DAVID CARIPA ROJAS CE - 003285876
22 MIRYAN RUBI CASAS TORREJON DNI - 41863899
23 NANCY CASIMIRO CAMARA DNI - 40665382
24 LUCIANO CASTILLO ROMERO DNI - 15670565
25 LUIS RENNY CASTILLO NOLASCO DNI - 74923040
26 ORLANDO JAVIER CASTRO SANDOVAL DNI - 42740314
27 NESTOR LEONARDO CERNA HUAMANCONDOR DNI - 06862787
28 JEAN PIER CHAVEZ MAYTAHUARI DNI - 61155902
29 ESTEBAN CHAVEZ MOZOMBITE DNI - 43205466
30 NAOMI ISABEL CONDORI ORE DNI - 76042187
31 ENRIQUE ANTONIO CRUZ ABURTO DNI - 44294125
32 EDWIN CUEVA CHAMPI DNI - 46577025
33 JOSELYN MILAGROS CURO BALTAZAR DNI - 73007418

2. *No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y
canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
34 FRANCISCO MARIANO
MARTIN
DE LA PUENTE BRUNKE DNI - 09729743
35 WILDER DELGADO VASQUEZ DNI - 76751351
36 LUIS MARIANO DIAZ MAYAN DNI - 75700612
37 ANGELO MARTIN DIAZ NEYRA DNI - 71902883
38 HEUDYS CRISTIAN DIAZ PEREZ CE - 003943182
39 YESENIA DIAZ SANCHEZ DNI - 48460395
40 DANIEL ERNESTO DONGO COLLANTES DNI - 06666603
41 KAREN ANGELICA FARFAN HUAMANHORQUE DNI - 40178540
42 EDWAR FLORES LLERENA DNI - 44875621
43 MICHEL MARCELO FONSECA GUEVARA DNI - 75328471
44 ROBER GARCIA CAMPOS DNI - 00103442
45 RICARDO LUIS GARCIA PERALES DNI - 21579872
46 JUAN PABLO GARCIA VERGARAY DNI - 42814367
47 JANIS YESEBEL GONZALES CABRERA DNI - 47395534
48 MIGUEL ANGEL GONZALES BALDEON DNI - 43556285
49 LILIBETH GONZALES SHUPINGAHUA DNI - 42261680
50 JAHNON LUCIANO GONZALES PAREDES DNI - 44879766
51 YULISA GUEVARA LOZANO DNI - 43509247
52 LUIS FERNANDO GUTIERREZ ARRIOLA DNI - 76339077
53 GISELA YSABEL GUTIERREZ LEON DNI - 70387568
54 LUIS JOEL HIGUERA GARCIA CE - 004421906
55 DARWIN ALFREDO HIGUERA PUERTA CE - 004191843
56 ANA VICTORIA HUAMANI FERNANDEZ DNI - 72193940
57 ROXANA MILAGROS HUAMANI MULLISACA DNI - 47168085
58 YAMIR HUMAN GUEVARA DNI - 77427559
59 EDISON LUIS INCACOÑA CONDORI DNI - 76391742
60 MIRIAN LOURDES INCACOÑA CONDORI DNI - 48299674
61 HUMBERTO JOSEVICH GARIBALDI DNI - 00094266
62 MARIA LUZ LAYME OTAZO DNI - 80561230
63 LIDO HUBER LOAYZA RODRIGUEZ DNI - 47807449
64 KATHERINE LOPEZ JANAMPA DNI - 44042924
65 DANNY BRANDON MALCA FERNANDEZ DNI - 77678682
66 BALOIS MALCA REQUEJO DNI - 09556215
67 JESUS MARCIAL MARTINEZ CHAVEZ DNI - 40255320
68 TEDDY ABEL MAYORA JESUS DNI - 46905006
69 ELISEO CRISTIAN MEDINA PARIONA DNI - 74491827
70 CESAR AUGUSTO MEIGGS REATEGUI DNI - 07394663
71 MARY VIOLETA MENDOZA VISO DE SOLIS DNI - 07693070
72 EDDY MAURO MILLAN CAMPOSANO DNI - 77349637
73 SANTA CECILIA MINAYA FLORES DNI - 32138085
74 NELLY MONTALVO CUETO DNI - 48036185
75 ADRIAN JOSE MONTILLA PEREZ CE - 004391492
76 MIRKO MOSCOSO GUTIERREZ DNI - 42818194
77 MARIA ELENA ORE GUTIERREZ DNI - 41145752
78 JUAN CARLOS OROPEZA CARRIZALES CE - 003978198
79 MILLER PACAYA CHAVEZ DNI - 73972808
80 JASON EDWARDS PAITAN GOVEA DNI - 76451779
81 LUIS ANGEL PALACIOS CAMPOSANO DNI - 74838074
82 NUREIMA GREGORIA PARRA . CE - 003228735
83 ALDO WILFREDO PEPE LOPEZ DNI - 61558408
84 SARITA PEREZ PERALES DNI - 62178439
85 ROSULA PEREZ RODAS DNI - 47900719
86 ELVIS LIVIO PORRAS CHOQUEHUANCA DNI - 25789517
87 MAXIMO PUITSA PIZARRO DNI - 73100311
88 JESSICA QUINTANA CANEPO DNI - 48098029

3. *No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y
canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
89 LUZ YRENE RAMIREZ DELGADO DNI - 44552691
90 EDUARDO GODOFREDO RAMOS ALVARADO DNI - 43569563
91 JORGE LUIS RAMOS LI DNI - 40821778
92 JHONDER ARTURO RANGEL MENDEZ CE - 002564222
93 BEBERLY REATEGUI RUIZ DNI - 77324870
94 LUIS ENRIQUE RINCON NOLASCO DNI - 44441804
95 GABY ERIKA RODRIGUEZ AGUIRRE DNI - 40934122
96 ANTHONY ANDERSON RODRIGUEZ ALVARADO DNI - 70546492
97 JESUS DAVID RODRIGUEZ CURO DNI - 70982736
98 HENRY RODRIGUEZ ROJAS DNI - 77569607
99 JHOBER ROQUE ACUÑA DNI - 75805837
100 JAVIER ALBERTO RUIZ PARRA CE - 004382433
101 MANUAL ANGEL SANCHEZ SALAZAR DNI - 32988815
102 MALY SAQUIRAY ARMAS DNI - 70770578
103 CESAR RICARDO SIERRA CAMIÑA DNI - 06020693
104 HUGO MARTIN SORIANO PISSANI DNI - 08677139
105 ELIZABETH SOTO ESTRELLA DNI - 72269873
106 ALVARO SEBASTIAN SUCLUPE CASTRO DNI - 72716944
107 CARLOS ALBERTO TANTA CHUQUIMANGO DNI - 45949695
108 VICTOR MANUEL TERAN FERNANDEZ CE - 002442412
109 FRANCISCA TICLAHUANCA CALVAY DNI - 10529929
110 DIGNA TICONA YUCRA DNI - 10791799
111 PEDRO MARCELINO TINEO MENDOZA DNI - 09398990
112 WILMER TORREALBA ARCHA CE - 004016506
113 EVELYN GIANNINA TORRES BARRERA DNI - 44087640
114 BEVETO TORRES MANAYAY DNI - 72784845
115 DARLENE MARILYN TORRES SOTELO DNI - 08805939
116 WERLIN TUANAMA ARELLANO DNI - 48064286
117 ADOLFO JOSE VALECILLOS CALDERON CE - 003498871
118 ANORAY ANDREINA VALECILLOS DE MENDEZ CE - 004130427
119 RAUL GERMAN VASQUEZ ALLAUCA DNI - 10707472
120 DIANA VASQUEZ GUTIERREZ DNI - 43172819
121 MARIA ELIZABETH VENEGAS PASTOR DNI - 75487247
122 JOEL JONATAN VERGARA BARZOLA DNI - 73249054
123 CRISTIAN JOHN VIDAL BEJARANO DNI - 42829709
124 ALEXANDRA GERALDINE VILCHEZ UCHASARA DNI - 70905807
125 WILREDO VIVANCO CASTILLO DNI - 71038624
126 MAYRA ALEJANDRA ZARATE ALFONZO CE - 000377218
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente AGROPECUARIA DEL SUR S.A.C.
para los fines que considere pertinentes.
Lima, 23 de febrero de 2022

4. *No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y
canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
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SANITAS PERÚ S.A. - EPS PROTECTA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS