Este documento es una ficha de inscripción para un curso especial de titulación para la elaboración de un trabajo de suficiencia profesional en ingeniería civil en la modalidad presencial en la sede Cusco de la Facultad de Ingeniería y Arquitectura. La ficha solicita información personal como nombre, número de documento de identidad, dirección, teléfono, lugar de trabajo y correo electrónico del estudiante que se está inscribiendo para el curso.

1. FACULTAD DE INGENIERÍA Y ARQUITECTURA
Escuela Profesional de Ingeniería Civil
ANEXO 1
XI-2021 CURSO ESPECIAL DE TITULACIÓN PARA LA ELABORACIÓN DE TRABAJO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL EN INGENIERÍA CIVIL – MODALIDAD PRESENCIAL – SEDE CUSCO
FICHA DE INSCRIPCIÓN
DOCUMENTOS A PRESENTAR:
SOLICITUD DIRIGIDA AL DECANO DE LA FIA Cesar Adolfo Angulo Rebaza
RECIBO DE PAGO - INSCRIPCION B003-90141491
COPIA AUTENTICADA DE BACHILLER
Código De Alumno UAP : 2007221478
Apellido Paterno : Gutiérrez
Apellido Materno : Calcina
Nombres (Completos) : José Carlos
Filial o UDED de procedencia : Arequipa
Modalidad de Estudios Pregrado
(Presencial/Distancia)
: Distancia
Estado Civil : Soltero
Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa) : 21/08/1989
Lugar De Nacimiento
(Dpto./Provincia/Distrito)
: Arequipa/Arequipa/Arequipa
DNI : 46161683
Dirección : Nicolas de Pierola 1ra Etapa Blk. 4 Edf. B Dpto 206
Teléfono Celular : 959901970
Centro de Trabajo : Mina Sotrami / Ayacucho
Cargo que ocupa : Asistente Técnico
Dirección y Teléfono Trabajo : Ayacucho / Santa Filomena
E-Mail : Gjose_15@htomail.com
Sexo : Femenino  Masculino 
CUSCO,....08.... de ...Diciembre..del 2021
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COORDINADOR FIRMA DEL INSCRITO