Ficha de ..(1)

FICHA DE RECOJO DE INFORMACION
Región…….................………................................Provincia…….............…................
Distrito…………….......……...…….....Centro Poblado.................................................
Lengua mayormente hablada en el centro poblado ………………………………….……..
Lengua materna de los niños y niñas…………………………………………………………………
1. Indicar la cantidad de niños y mujeres gestantes de la comunidad por edad 1
****:
Mujeres
gestantes
Niños
menores de
1 año
1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
Presenta como evidencia (Formato 01-B y 1-C) SI..... NO......
Señalar fuente
a. Vaso de Leche ( )
b. Centro de Salud ( )
c. De la comunidad ( )
d. Padrón nominal de Juntos ( )
e. Otros ( )...............................................................
2. Existencia de Servicios Educativos en la comunidad:
IE Inicial SI......NO..... Código Modular............................................
PRONOEI SI..... NO..... Código Modular...........................................
IE Primaria con ampliación de nivel inicial SI....NO..... Código Modular de Inicial...............................
IE Primaria SI..... NO...... Código Modular.....................................
 En caso de NO existir servicio de educación inicial en la comunidad indicar el tiempo de traslado a pie al
servicio educativo más cercano: ……………………………………………………………………………………
 Señalar las dificultades que se tiene en el desplazamiento de los niños al servicio más cercano (ríos,
quebradas, abismos, etc.) ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ¿En esta comunidad existen niños de 3 a 5 años que se trasladan a ese servicio? SI….. NO….
 Cuántos niños (as) asisten:………..……………….
1 Considerar 1 año, de 12 a 23 meses; 2 años, de 24 a 35 meses; 3 años de 36 a 47 meses; 4 años, de 48 a 59 meses y 5 años de 60 a 71 meses.

3. Número de niños que ASISTIERON al Servicio Educativo en el último año: 2012 (los que se evidencien
en el acta) ****
Jardín PRONOEI IEPI
1er grado
de
Primaria2
3 años 4 años 5 años 3 años 4 años 5 años 3 años 4 años 5 años
¿Presenta como evidencia actas de evaluación del año anterior?3
: SI......NO.......
La atención del servicio en la actualidad, es financiada por: La Municipalidad (......) La comunidad (......)
Recursos asignados al Gobierno Regional (......)
4. Número de niños en edad escolar (al 31 de marzo del 2013) de la comunidad que NO son ATENDIDOS
en la actualidad y que asistirían al servicio educativo. *
2 años 3 años 4 años
Presenta como evidencia (Formato 01-A)
5. En caso de contar con un Servicio Educativo Inicial, indicar el número de personas responsables de la
atención educativa. ****
Nº de Promotores Nº de Profesoras de aula
6. Nivel de dispersión – concentración de la población4
*
Concentrada………… Dispersa………………
7. Itinerancia de la población (actividad económica) 5
***
Itinerante………... No itinerante……………
8. Postulantes a Promotores 6
**
Existen por lo menos dos personas residentes en el CP que se podrían proponer como promotores
educativos comunitarios: SI...... NO…...
Presenta formato Nº 02-A de presentación de postulantes: SI..... NO......
9. Dispone con infraestructura para la nueva atención, en Instituciones Educativas de Inicial (.......) y/o
Primaria (.......)
En caso de tener infraestructura, completar la siguiente información *
2 Niños que asisten en el año, al 1er grado en la comunidad o en comunidades cercanas.
3 Para los casos de Servicios Escolarizados y No Escolarizados.
4 Se considera población concentrada a los Centros Poblados que tengan viviendas agrupadas contiguamente, se denomina población dispersa aquellos Centros
poblados que tienen viviendas distantes unos de otros.
5 No itinerante, cuando la mayoría de la población trabaja en el mismo centro poblado o cerca de él y por lo general al menos uno de los padres permanece en el
centro poblado con las familias y esta no tiene que trasladarse. Itinerante, cuando los padres salen a trabajar por periodos de 1 a 2 meses a una zona cercana a su
centro poblado.
6 Presentar Formato 02. En caso de que exista IE del nivel inicial no se llenará este ítem.

Espacio para nueva
demanda
Área Estado
Bueno / Regular
/Malo
Descripción
(piso, pared, techo, otros)
Aula
Patio
Servicios higiénicos
En caso de NO tener infraestructura, la Institución Educativa cuenta con terreno aparente que puede ser
utilizado como servicio educativo: SI……. NO……
Indicar el área total del terreno de la IIEE Inicial/Primaria:........................................................
Indicar el área de terreno disponible para la nueva atención en IIEE Inicial/Primaria:..............................
¿Presenta formato Nº 03 de compromiso de uso de local o terreno? SI..... NO......
10. Infraestructura en el centro poblado
El centro poblado cuenta con infraestructura adecuada para el funcionamiento del servicio educativo
escolarizado: SI…….. NO….
Espacio con dimensión
adecuada para nueva
demanda
Área Estado
Bueno / Regular
/Malo
Descripción
(piso, pared, techo, otros)
Aula
Patio
Servicios higiénicos
En caso de no contar con infraestructura, el centro poblado:
Cuenta con terreno para el servicio educativo: SI…. NO… Área: .........................
¿Presenta formato Nº 04 Acta de donación de terreno? SI..... NO....... Adjunta croquis de ubicación del
terreno SI..... NO.......
11. En caso de contar con terreno existe ACTA DE DONACION de la comunidad y sus autoridades **
¿Presenta acta de donación? SI…… NO…..
(El acta debe señalar las medidas del terreno, las mismas que deben coincidir con el área que consigna en el
formato N° 04)
12. Autoridad Educativa de la Institución Inicial/Primaria está dispuesta al requerimiento
SI…… NO…..
Presenta el formato N° 03 de requerimiento del servicio
13. En caso de existir local de la IE o de la comunidad, y requerir mejoras o adecuaciones
Existe compromiso de mejorar, avalado por las autoridades: SI…… NO…
Presenta formato Nº 05 de compromiso para mejoramiento de local SI..... NO....
14. En caso de contar solo con terreno****
Existe compromiso de la autoridad Distrital, Provincial o Regional para construcción de la
infraestructura: SI……NO……
¿Adjuntan documento que avala este compromiso? SI..... NO...

15. Observaciones adicionales:
…………………………………………………………………………………………………….............................................................………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
16. Si la comunidad no existe en la base de Centros Poblados del “Sistema de Acceso con Calidad” SAC dibujar el croquis de ubicación y los puntos
de referencia de la comunidad donde funcionará el nuevo servicio.

Para el llenado se deberá tener en cuenta lo siguiente:
(*) Información recogida en la visita para observación directa.
(**) Información recogida en la Asamblea Comunal.
(***) Información recogida por el reporte de las autoridades.
(****) Información recogida de instituciones u organizaciones de la zona.
Datos de la persona que recoge la información:
Nombre y apellidos: ....................................................................................DNI: ……………………………………
Cargo:…………………………………………………………………………………………………………..
Grado de instrucción:…………………………………………………………………………………..
N° de Celular/Rpm/Rpc………………………………………………. Correo Electrónico………………………..…………………
Fecha de aplicación de la ficha: ...............................................................................................................
N° de visitas realizadas para recoger información: ........................................................................
Firma:.....................................................................................
Datos de la persona responsable en la comunidad que apoya en el recojo de la información:
Nombre y apellidos: ............................................................................... DNI: ……………………………………..
Cargo:……………………………………………………………………………N° de Celular/Rpm/Rpc……………………………………….

FORMATO Nº 01-A: COMPROMISO DE PADRES Y MADRES PARA ENVIAR A SUS HIJOS AL SERVICIO DE EDUCACION INICIAL
(Relación de niños y niñas de 2 a 4 años al 31 de marzo 2013)
Los firmantes como apoderados de nuestros menores hijos que actualmente no son atendidos en un servicio educativo de la comunidad
………………………………………………………………, nos comprometemos a enviarlos en caso de que el servicio exista en la comunidad.
N
º
Apellidos y nombres del niño o
niña
Fecha de
nacimiento
D/M/A
Edad al 31
de marzo
2013
(en años y
meses)
Nº D.N.I del
niño o niña7
Nombre del apoderado (padre,
madre u otro)
DNI Firma
_______________________________ ___________________________________ ___________________________________
Nombre de la autoridad: Nombre de la autoridad: Nombre de la autoridad:
Cargo : Cargo : Cargo :
DNI : DNI : DNI :
7
Dato obligatorio de DNI/CUI.

FORMATO Nº 01-B
RELACION DE MADRES GESTANTES
Nombre de la comunidad:………………………………………………………………………….
Distrito:…………………………………………………......................................................
Nº NOMBRE Y APELLIDOS D.N.I EDAD MESES DE GESTACION
Representante del establecimiento de salud.
Nombre y apellidos:…………………………………….
Cargo :…………………………………….
Firma y sello :…………………………………….

FORMATO Nº 01-C
RELACION DE NIÑOS DE 0 A 23 meses con 29 días.
Nombre de la comunidad:……………………………………………….
Distrito:….........………………………………………………………………..
Nº NOMBRE Y APELLIDOS DEL NIÑO
FECHA DE NACIMIENTO
Edad cumplida
al 31 de marzo
2013
Día Mes Año
Representante del Centro de Salud o Autoridades Comunales:
Nombre y apellidos:………………………………………………………
Cargo :……………………………………
Firma y sello :……………………………………

FORMATO Nº 02-A
PRESENTACION DE POSTULANTES PARA PROMOTORES EDUCATIVOS COMUNITARIOS8
Los abajo firmantes, manifestamos nuestro interés de ser Promotores Educativos Comunitarios del Programa No Escolarizado para la atención de niños de
3 a 5 años en caso funcione en nuestra comunidad de……………………………………………………………………………del distrito de.......................................…………………….
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI Edad ¿Cuál es la lengua materna
del postulante?
Firma
1
2
3
Firma de las autoridades del centro poblado:
Nombre:............................................................................ Nombre:………………………………………………………………………
Cargo: ............................................................................ Cargo: ..............................................................................
DNI: ................................................................................... DNI: ..................................................................................
Firma y Sello:..................................................................... Firma y Sello:....................................................................
El formato deberá llevar la firma y de ser posible el sello de la autoridad del centro poblado.

FORMATO Nº 03
REQUERIMIENTO DEL SERVICIO Y COMPROMISO DE USO DEL LOCAL O TERRENO PARA EL NIVEL DE
EDUCACION INICIAL9
El Director de la IE Inicial / Primaria…………………………………………..……………….................................................
ubicada en la comunidad de ………………………………… Distrito………........................................ y
Provincia.....................................................................manifiesta:
En el caso de IIEE Inicial:
Requerir la ampliación de plaza para la atención SI..... NO....., así como tener ambientes disponibles (N° )
para el uso de la nueva atención, manifiesta también que el área de terreno de la IIEE Inicial mide un total
de……………………… y el área de terreno disponible para la nueva atención mide un total de……………………….
En el caso de IIEE Primaria:
Requerir la ampliación de nivel para la atención SI..... NO......, manifiesta tener terreno para uso exclusivo
del Nivel de Educación Inicial: SI..... NO.......
Manifiesta que el área total de terreno de la Institución Educativa mide…..………… y el área de terreno
disponible para la nueva atención del nivel Inicial mide.………………
Se realiza este compromiso en presencia de las autoridades comunales y pobladores de10
………………………………………………………., reunidos en Asamblea realizada el
día11
…………………………………………………
Datos del Director de la Institución Educativa
Nombre:
Cargo:
DNI:
Firma:
Datos de las autoridades comunales:
Nombre:
Cargo:
DNI:
Firma:
Nombre:
Cargo:
DNI:
Firma:
9
Formato para alternativas 3y4
10
Indicar el nombre de la comunidad o centro poblado.
11
Indicar la fecha.

FORMATO Nº 04
ACTA DE DONACIÓN DE TERRENO O CESIÓN DE TERRENO
Las Autoridades Comunales y pobladores del Centro Poblado
de12
…………………………………………………………..……., del Distrito…………………………………………..de la
Provincia……………………………………………reunidos en Asamblea Comunal realizada el día
13
………………mes……………………………año………………………, siendo las………………….horas.
Acordamos donar el terreno que tiene un área total de ………………………………………………. y que está ubicado
en14
………………………………………………………………………………………………………………El terreno tiene los siguientes
linderos y medidas perimétricos:
Por el Norte colinda con………………………………………………………………………y mide en metros…….………..…
Por el Sur colinda con………………………………………………………………………… y mide en metros….……………….
Por el Este colinda con………………………………………………………………………… y mide en metros.………………….
Por el Oeste colinda con…………………………………………………………………………y mide en metros……………….…
Dicho terreno se dona o transfiere por voluntad propia al Ministerio de Educación para el funcionamiento
del servicio educativo del nivel inicial en nuestra comunidad.
Firman las autoridades y pobladores de la comunidad:
Nombre de la autoridad:
Cargo:
DNI:
Firma:
Nombre de la autoridad:
Cargo:
DNI:
Firma:
Nombre:
Cargo:
DNI:
Firma:
12
13
Indicar la fecha.
14 Señalar con el mayor detalle la ubicación.

CROQUIS DE UBICACIÓN DEL TERRENO DONADO PARA EL NIVEL INICIAL (Anexo del formato N° 04)
Realizar un croquis con la ubicación del terreno que se dona para el Servicio de Educación Inicial, indicar los puntos de referencia para su fácil ubicación

FORMATO Nº 05
COMPROMISO PARA MEJORAMIENTO DE LOCAL ESCOLARIZADO Y NO ESCOLARIZADO15
Los pobladores de16
.………………………………………………, o Directora de la IIEE …………………………………….reunidos
en Asamblea realizada el día 17
……………………………………………………, acordamos gestionar coordinadamente
para el mejoramiento y/o adecuación del local ubicado en
18
………………………………...............................................................................
Para el mejoramiento y/o adecuación de los espacios SI (…..) NO (…..) contaremos con el apoyo
de:........................................................................................................................
Representantes de la Comunidad
Nombre:
Cargo:
DNI:
Firma:
Representantes de las instituciones que apoyarán el mejoramiento:
Institución:
Nombre del representante:
Cargo:
DNI:
Firma:
Institución:
Cargo:
DNI:
Firma:
Institución:
Cargo:
DNI:
Firma:
15
Formato en caso exista local
16
17
Indicar la fecha.
18
Indicar la dirección del local o dirección de la Institución Educativa.

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