Este documento contiene tres formularios de notificación utilizados por la Dirección Local de Salud de la Alcaldía Municipal de Potosí entre 2012-2015 para reportar homicidios, actos de terrorismo y lesiones por polvora. Los formularios solicitan información detallada sobre la víctima, las circunstancias del incidente, el tipo y grado de lesión(es) sufrida, y el estado final de la víctima.

1. ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015
DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHAS DE NOTIFICACION HOMICIDIOS
CÓDIGO: DLSP 080 -
VERSIÓN: 01
FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: ________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: ________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: _________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):__________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO:
__________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA:
_________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO:
__________________________
8. *AREA DEL HECHO:
Zona urbana
Zona rural
9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa
cárcel
espacio público o vía pública
lugar de trabajo
otro lugar
finca o campo
carretera
bares o similares
Trocha
vehículo
Rio o mar
sin dato
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________

2. 12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente
Mestizo
Indígena
Otro
14. *DESPLAZADO:
Si
sin dato
No
15. *SEXO:
Femenino
Masculino
Sin Definir
16.* EDAD MEDIDA EN:
Años
Meses
Días
No establecida
17. EDAD: _______________________________________________________________________
18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
19. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
20. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
21. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
22.* TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía
Registro Civil
Cedula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Adulto sin Identificación
Registro Civil
Pasaporte
Menor sin Identificación
23. *DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________
24. *TIPO DE ARMA
Arma de Fuego
Arma Blanca
Arma de fuego /blanca
Arma Contundente

3. Estrangulación / asfixia
explosivos
Otra Arma
en estudio
25. CONTEXTO EN QUE OCURREN LOS HECHOS:
Desconocidos o por establecer
Violencia Intrafamiliar
conflicto Armado
Delincuencia Organizada
seguridad (por las autoridades)
Violencia Interpersonales (riñas)
Enfrentamientos con organismos de
Delincuencia Común
Terrorismo
Muerte por Hurto
Otro tipo de Violencia (ejemplo bala perdida)
26. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o
el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015
DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHAS DE TERRORISMO
CÓDIGO: DLSP 080 -
VERSIÓN: 01
FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: __________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: __________________________________________________________

4. 3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):___________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO:
___________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA:
___________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO:
___________________________
8. *AREA DEL HECHO:
Zona urbana
Zona rural
9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa
Cárcel
Espacio público o vía pública
lugar de trabajo
finca o campo
otro lugar
carretera
bares o similares
trocha
Rio o mar
vehículo
Sin dato
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente
Mestizo
Indígena
Otro

5. 14. *DESPLAZADO:
Si
sin dato
No
15. *SEXO:
Femenino
Masculino
Sin Definir
16. *EDAD MEDIDA EN:
Años
Meses
Días
No establecida
17. EDAD: _______________________________________________________________________
18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
19. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
20. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
21. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
22. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía
Registro Civil
Cedula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Adulto sin Identificación
Registro Civil
Pasaporte
Menor sin Identificación
23. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
24.* TIPO DE ACCION:
Hostigamiento
piratería Terrestre
artefactos explotados
Ataques de Instalaciones
Policiales
25. AUTOR DEL HECHO:
Bandas Criminales
Delincuencia Común
Guerrilla
otros

6. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el
vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
26. *ESTADO FINAL DE LA VÍCTIMA:
Vivo
Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015
DIRECCION LOCAL DE SALUD -FICHA DE NOTIFICACION DE POLVORA
CÓDIGO: DLSP 080 -
VERSIÓN: 01
FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: __________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: __________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: ___________________________________________________________
4. *HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):__________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO:
___________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA:
___________________________________

7. 7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO:
___________________________
8.* ZONA:
Zona urbana
Zona rural
9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa
espacio público o vía pública
cárcel
lugar de trabajo
finca o campo
otro lugar
carretera
bares o similares
Trocha
vehículo
Rio o mar
sin dato
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente
Mestizo
Indígena
Otro
14. *DESPLAZADO:
Si
sin dato
No
15. *SEXO:
Femenino
Masculino
Sin Definir
16.* EDAD MEDIDA EN:
Años
Meses
Días
No establecida
17. EDAD: _______________________________________________________________________

8. 18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
19. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
20. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
21. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
22. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía
Registro Civil
Cedula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Adulto sin Identificación
Registro Civil
Pasaporte
Menor sin Identificación
23. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
24.3 *TIPO DE LESIÓN:
Auditiva
Laceración (penetración de cuerpo extraño)
amputación
Quemadura
Ocular
25. SI EL TIPO DE LESIÓN ES QUEMADURA INDIQUE EL GRADO DE LA QUEMADURA:
1
2
3
26. SI EL TIPO DE LESIÓN ES LACERACIÓN INDIQUE EL SITIO DEL CUERPO:
Cabeza
Cara
Miembro Superior
Miembro Inferior
Tronco
27. Si el Tipo de Lesión es AMPUTACIÓN indique el SITIO DEL CUERPO
Cabeza
Cara
Miembro Superior
Miembro Inferior
Tronco
28. *CONTEXTO EN QUE OCURRE EL HECHO:
Producción
Transporte
Espectáculos
Almacenamiento
Manipulación
Otros

9. 29.
EN
EL
MOMENTO
DEL
ACCIDENTE
SE
ENCONTRABA
BAJO
SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
Si
No
30. *ESTADO FINAL DE LA VICTIMA:
Vivo
Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015
DIRECCION LOCAL DE SALUD
- FICHA DE NOTIFICACION DE VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR
CÓDIGO: DLSP 080 -
VERSIÓN: 01
FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: _________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: _________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):__________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: __________________________________
6.
LUGAR
DE
OCURRENCIA
DE
LOS
HECHOS
__________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO:
__________________________
-
VEREDA:

10. 8. *ANTECEDENTES - HAN OCURRIDO ANTES HECHOS SIMILARES:
Si
No
9. *ANTECEDENTES - INTERVINO LA AUTORIDAD COMPETENTE:
Si
No
10. *CLASE DE MALTRATO
Maltrato Físico
Maltrato Psicológico
Abandono de un Menor
Negligencia
Maltrato Psicológico y físico
Abuso Sexual
Inasistencia Alimentaria
11. * AREA DEL HECHO:
Zona urbana
Zona rural
12. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
13. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
14.* TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía
Registro Civil
Cedula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Adulto sin Identificación
Registro Civil
Pasaporte
Menor sin Identificación
15. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________
16. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente
Mestizo
17. *DESPLAZADO:
Si
sin dato
No
Indígena
Otro

11. 18. *EDAD MEDIDA EN:
Años
Meses
Días
No establecida
19.* EDAD: _____________________________________________________________________________
20. *SEXO:
Femenino
Masculino
Sin Definir
21. *AGRESOR:
Padre
Madre
Abuelo
Hermano
Tío
Padrastro
Madrastra
Otro
(Diligencie en cuadro de observación cual)
22. *EL AGRESOR ESTABA BAJO EFECTOS DEL ALCOHOL:
Si
No
20. *EL AGRESOR ESTABA BAJO EFECTOS DE ESTUPEFACIENTES:
Si
No
23. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS.
(Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la
víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________

12. 24. OBSERVACION (ingrese aquí - Otro tipo de agresor, o alguna otra información importante que
no se registre en otro campo):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015
DIRECCION LOCAL DE SALUD
- FICHA DE NOTIFICACION DE SUICIDIO-
TENTATIVA DE SUICIDIO
CÓDIGO: DLSP 080 -
VERSIÓN: 01
FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: _________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: _________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):___________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO:
___________________________________
6.
LUGAR
DE
OCURRENCIA
DE
LOS
HECHOS
___________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO:
___________________________
8. *AREA DEL HECHO:
Zona urbana
Zona rural
9.*CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
-
VEREDA:

13. Casa
Espacio público o vía pública
Cárcel
lugar de trabajo
finca o campo
otro lugar
carretera
bares o similares
trocha
vehículo
Rio o mar
Sin dato
No se Sabe
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente
Mestizo
Indígena
Otro
14. *DESPLAZADO:
Si
sin dato
No
15. *EDAD MEDIDA EN:
Años
Meses
Días
No establecida
16. EDAD: ________________________________________________________________________
17. SEXO:
Femenino
Masculino
Sin Definir
18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
19. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
20. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________

14. 21. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
22. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía
Registro Civil
Cedula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Adulto sin Identificación
Registro Civil
Pasaporte
Menor sin Identificación
23. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
24. *MECANISMO DE MUERTE:
Arma de Fuego
Medios
En estudio
Ahorcamiento
Intoxicación
Lanzamiento al Vacio
Corte
Sin Dato
25. * EVENTOS RELACIONADOS CON EL HECHO:
Duelo Reciente (muerte de algún Familiar, amigo o allegado de la Victima)
Conflicto con la Pareja (Conflicto con la Pareja Sentimental o rompimiento del Vínculo)
Crisis Económica (pérdida o falta de Empleo, deuda o falta de Recursos)
Problemas Escolares (Perdida del Año Escolar, Expulsión del Colegio)
Conflictos con la Familia
Otro Tipo de Eventos (Perdida de un Familiar o Amigo, Depresión)
Sin Dato
26. * INTENTOS PREVIOS DE SUICIDIO:
Si
Sin dato
No
27. * ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL:
Si
Sin dato
No
28. LA VÍCTIMA ESTABA BAJO EFECTOS DE ALCOHOL:
Si
No
No sabe
Otros

15. 29. LA VÍCTIMA ESTABA BAJO EFECTOS DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS:
Si
No
No se sabe
NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el
vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________
30. * ESTADO FINAL DE LA VICTIMA:
Vivo
Muerto

16. “Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015
DIRECCION LOCAL DE SALUD
- FICHA DE NOTIFICACION DE LESIONES POR
ACCIDENTE DE TRANSITO
CÓDIGO: DLSP 080 -
VERSIÓN: 01
FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: ________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: ________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM): _________________________________________________
5. LUGAR
DE
OCURRENCIA
DE
LOS
HECHOS
-
BARRIO:
DE
LOS
HECHOS
-
VEREDA:
__________________________________
6. LUGAR
DE
OCURRENCIA
_________________________________
7. LUGAR
DE
OCURRENCIA
DE
LOS
__________________________
8. *TIPO DE VIA EN LA QUE OCURREN LOS HECHOS:
HECHOS
-
CORREGIMIENTO:

17. Vía Nacional
Vía Municipal
Vía Departamental
9. *CLASE DE LUGAR DE LOS HECHOS:
Colisión con Objeto Móvil
Peatón Atropellado
Colisión con Objeto Fijo
Ciclista Atropellado
Colisión con Animales
Volcamiento
Otra Clase de Accidente
Caída de Ocupante
Sin Dato
Accidente Náutico
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente
Mestizo
Indígena
Otro
14. *DESPLAZADO:
Si
sin dato
No
15. *EDAD MEDIDA EN:
Años
Meses
Días
No establecida
16. *EDAD: _______________________________________________________________________
17. *SEXO:
Femenino
Masculino
Sin Definir
17. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________

18. 18. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
19. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
20. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
21. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía
Registro Civil
Cedula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Registro Civil
Adulto sin Identificación
Pasaporte
Menor sin Identificación
22. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
23. * CARACTERISTICAS DE LA VICTIMA:
Conductor de Vehículo
Peatón
ciclista
Pasajero de Vehículo
Otro
sin dato
Conductor de Moto
Pasajero de Moto
Pasajero Externo
24. * MEDIDAS DE PROTECCION:
Ninguna
Cinturón de seguridad
Casco protector moto
Casco protector ciclista
Sin dato
No aplica
Otro
25. * TIPO DE VEHICULO DE LA VICTIMA:
Vehículo
Motocicleta
Bicicleta
Sin Dato
Vehículo articulado
Autónomo (Peatón)
Microbús/Campero
Otro
Animales
Lancha/Otro
26. * TIPO DE VEHICULO CONTRAPARTE 1:
Vehículo
Motocicleta
Bicicleta
Sin Dato
Vehículo articulado
Autónomo (Peatón)
Microbús/Campero
Otro
Animales
Lancha/Otro
Sin Contraparte

19. 27. TIPO DE VEHICULO CONTRAPARTE 2:
Vehículo
Motocicleta
Bicicleta
Sin Dato
Vehículo articulado
Autónomo (Peatón)
Microbús/Campero
Otro
Animales
Lancha/Otro
Sin Contraparte 2
28. TIPO DE VEHÍCULO CONTRAPARTE 3:
Vehículo
Motocicleta
Bicicleta
Sin Dato
Vehículo articulado
Autónomo (Peatón)
Microbús/Campero
Otro
Animales
Lancha/Otro
Sin Contraparte
29. * TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO DE LA VICTIMA:
Particular
Publico Oficial
Otro
No Aplica
Escolar
Sin Dato
30. * TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO CONTRAPARTE 1:
Particular
Publico Oficial
Otro
No Aplica
Escolar
Sin Dato
31. TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO CONTRAPARTE 2:
Particular
Publico Oficial
Otro
No Aplica
Escolar
Sin Dato
32. TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO CONTRAPARTE 3:
Particular
Publico Oficial
Otro
No Aplica
Escolar
Sin Dato
33. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o
el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

20. ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______
34. * NIVEL DE ALCOHOL DE LA VICTIMA (mgr) - Si no tiene el dato, poner SIN DATO O
PENDIENTE:______________________________________________________________________
35. * NIVEL DE ALCOHOL DEL CULPABLE (mgr) - Si no tiene el dato, poner SIN DATO O
PENDIENTE: ______________________________________________________________________
36. * ESTADO FINAL DE LA VICTIMA:
Vivo
Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015
DIRECCION LOCAL DE SALUD - DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIO
CÓDIGO: DLSP 080 -
VERSIÓN: 01
FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO: ___________________________________________________________________
2. CÓDIGO: _____________________________________________________________________
3. *FECHA DE LOS HECHOS: _______________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM): _________________________________________________

21. 5. LUGAR
DE
OCURRENCIA
DE
LOS
HECHOS
-
BARRIO:
DE
LOS
HECHOS
-
VEREDA:
__________________________________
6. LUGAR
DE
OCURRENCIA
_________________________________
7. LUGAR
DE
OCURRENCIA
DE
LOS
HECHOS
-
CORREGIMIENTO:
__________________________
8. *ZONA:
Zona Urbana
Zona Rural
9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa
Espacio público o vía pública
Cárcel
lugar de trabajo
finca o campo
otro lugar
carretera
bares o similares
trocha
vehículo
Rio o mar
Sin dato
No se Sabe
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA: ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. * SEXO:
Femenino
Masculino
Sin Definir
14. * EDAD MEDIDA EN::
Años
Meses
Días
No establecida

22. 15. *EDAD: ______________________________________________________________________
16. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
17. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: ____________________________________________________
18. RESIDENCIA - BARRIO: _________________________________________________________
19. RESIDENCIA - VEREDA: _________________________________________________________
20. RESIDENCIA - CORREGIMIENTO: _________________________________________________
21. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía
Registro Civil
Cedula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Registro Civil
Adulto sin Identificación
Pasaporte
Menor sin Identificación
22. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________
23. * TIPO DE DELITO:
Amenazas individuales y colectivas
Ataques a bienes Protegidos
Desplazamiento
forzado
Ataques a Bienes Civiles
Uso de Minas Antipersonales
Reclutamientos ilícitos
24. * AUTOR DEL HECHO:
Bandas criminales
Delincuencia común
Guerrilla Otros
(diga en observación cual)
25. MUNICIPIO RECEPTOR - Diligenciar cuando TIPO DE DELITO es Desplazamiento Forzado:
26. MUNICIPIO EXPULSOR - Diligenciar cuando TIPO DE DELITO es Desplazamiento Forzado:
________________________________________________________________________________

23. 27. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (anotar si es día especial en el municipio, el sector o
el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________
28. ESTADO FINAL DE LA VÍCTIMA:
Vivo
Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015
DIRECCION LOCAL DE SALUD - MUERTES NO INTENCIONALES
CÓDIGO: DLSP 080 -
VERSIÓN: 01
FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO: ___________________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: ________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM): _________________________________________________
5. LUGAR
DE
OCURRENCIA
__________________________________
DE
LOS
HECHOS
-
BARRIO:

24. 6. LUGAR
DE
OCURRENCIA
DE
LOS
HECHOS
-
VEREDA:
_________________________________
7. LUGAR
DE
OCURRENCIA
DE
LOS
HECHOS
-
CORREGIMIENTO:
__________________________
8. * AREA DEL HECHO:
Zona Urbana
Zona Rural
9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa
Espacio público o vía pública
Cárcel
lugar de trabajo
finca o campo
otro lugar
carretera
bares o similares
trocha
vehículo
Rio o mar
Sin dato
No se Sabe
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA: _______________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. * GRUPO ETNICO:
Afro descendiente
Mestizo
Indígena
14. * DESPLAZADO:
Si
sin dato
No
15. *SEXO:
Femenino
Masculino
Sin Definir
Otro

25. 16. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
17. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
18. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
19. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
20. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía
Registro Civil
Cedula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Adulto sin Identificación
Registro Civil
Pasaporte
Menor sin Identificación
22. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
23. * MECANISMO DE MUERTE:
Caídas desde Altura
Aspiración
Asfixia
Quemaduras
Aplastamiento
Arma de Fuego
Sumersión
Minas quiebrapatas
Electrocución
Intoxicación
Desastres Naturales
Bronco
En estudio
Otros Medios
24. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o
el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
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26. ________________________________________________________________________________________
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“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015
DIRECCION LOCAL DE SALUD - SECUESTRO Y EXTORCION
CÓDIGO: DLSP 080 -
VERSIÓN: 01
FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO: __________________________________________________________________
2. CÓDIGO: _____________________________________________________________________
3. FECHA DE LOS HECHOS: ________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM): _________________________________________________
5. LUGAR
DE
OCURRENCIA
DE
LOS
HECHOS
-
BARRIO:
DE
LOS
HECHOS
-
VEREDA:
__________________________________
6. LUGAR
DE
OCURRENCIA
_________________________________
7. LUGAR
DE
OCURRENCIA
_________________________
DE
LOS
HECHOS
-
CORREGIMIENTO:

27. 8. * ÁREA DEL HECHO:
Zona Urbana
Zona Rural
9. * CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa
Espacio público o vía pública
Cárcel
lugar de trabajo
finca o campo
otro lugar
carretera
bares o similares
trocha
vehículo
Rio o mar
Sin dato
No se Sabe
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA: ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: _____________________________________________________
13. * GRUPO ETNICO:
Afro descendiente
Mestizo
Indígena
Otro
14. * DESPLAZADO:
Si
sin dato
No
15. * SEXO:
Femenino
Masculino
Sin Definir
16. * EDAD MEDIDA EN:
Años
Meses
Días
No establecida
17. EDAD: _______________________________________________________________________

28. 18. OCUPACIÓN: _________________________________________________________________
19. MUNICIPIO RESIDENCIA: _______________________________________________________
20. RESIDENCIA - BARRIO: _________________________________________________________
21. RESIDENCIA - VEREDA: _________________________________________________________
22. RESIDENCIA - CORREGIMIENTO: _________________________________________________
23. * TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía
Registro Civil
Cedula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Adulto sin Identificación
Registro Civil
Pasaporte
Menor sin Identificación
24. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________
25. TIPO DE DELITO:
Extorción
Secuestro Extorsivo
Secuestro Simple
26. AUTOR DEL HECHO:
Bandas criminales
Delincuencia común
Guerrilla
Otros (diga en observación cual)
27. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o
el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
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29. ________________________________________________________________________________________
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28. * ESTADO FINAL DE LA VÍCTIMA:
Vivo
Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”